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SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE Dr k,BENHARRATS medecine interne EHU ORAN 21 octobre 2013.

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1 SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE Dr k,BENHARRATS medecine interne EHU ORAN 21 octobre 2013

2 LES SYMPTÔMES FONCTIONNELS DES MALADIES BRONCHO-PULMONAIRES Parmi les signes fonctionnels qui orientent vers lappareil respiratoire il y a : La dyspnée La toux Lexpectoration Lhémoptysie La douleur Les sifflements Les troubles de la voix

3 I. La dyspnée 1. Définition : cest la difficulté ou gène à respirer : la respiration devient consciente, volontaire, et pénible.

4 2. Analyse sémiologique de la dyspnée La dyspnée doit être analysée par un interrogatoire soigneux comportant : a/ Le mode de début : Dyspnée aigue : à début brutal, la dyspnée est demblée à son maximum Dyspnée chronique : à début progressif

5 b/ Les circonstances dapparition : Dyspnée deffort : dyspnée chronique - provoquée par des efforts courants et, - qui se prolonge après arrêt de leffort et - qui va en augmentant dans le temps pour des efforts de plus en plus restreints.

6 -Il faut faire préciser au malade le type deffort qui la fait apparaître (sévérité de la dyspnée) :+++ nombre détages, nombre de marches, nombre de mètres parcourus… - Cest la première manifestation de linsuffisance ventilatoire.

7 c/ Le mode dévolution : Dyspnée paroxystique : crises de dyspnée - durant de quelques minutes à quelques heures - séparées par des intervalles de respiration normale ; exemple : la crise dasthme. Dyspnée permanente : ou dyspnée de repos, -apparaît au terme dune période plus ou moins longue de dyspnée deffort, -se définit par un essoufflement en décubitus dorsal strict, amélioré par la position assise : cest lorthopnée.

8 d/ Selon la fréquence respiratoire : Polypnée : lorsque la fréquence respiratoire augmente et devient supérieure à 22 mouvements/minute chez ladulte et à 30 mouvements/minute chez lenfant. Bradypnée : lorsque la fréquence respiratoire diminue respectivement au dessous de 14 chez ladulte et 22 chez lenfant.

9 e/ Selon le temps respiratoire : Bradypnée inspiratoire Bradypnée inspiratoire : se voit lorsquil y a un obstacle à la pénétration de lair : obstruction laryngée par une inflammation du larynx (laryngite), par des fausses membranes (diphtérie laryngée ou croup) ou par un corps étranger. La bradypnée inspiratoire qui est une dyspnée aiguë, saccompagne souvent dun tirage (dépression inspiratoire sus-sternale et intercostale).

10 Bradypnée expiratoire Bradypnée expiratoire : se voit lorsquil y a un obstacle à la sortie de lair par atteinte des bronches de tous calibres, ce qui est réalisé dans la crise dasthme. Cette bradypnée expiratoire est une dyspnée paroxystique qui saccompagne de sifflements expiratoires (râles sibilants )

11 3. Les fausses dyspnées : Ce sont des dyspnées sans substratum anatomique, ne saccompagnent pas de gène respiratoire. La respiration de Kusmaul : cest une hyperventilation réalisant une respiration régulière et profonde, égale aux deux temps qui sont séparés par une pause (respiration en créneau). Elle sobserve dans les états dacidose métabolique.

12 La respiration périodique de cheyne- stokes : elle est le témoin dun désordre nerveux central. Cest une irrégularité du rythme respiratoire qui se caractérise par des cycles respiratoires damplitude croissante devenant bruyants, puis damplitude décroissante aboutissant à une pause complète de quelques secondes (apnée).

13 La respiration périodique du syndrome de pickwick : cest également une irrégularité du rythme respiratoire, elle se voit chez certains obèses, elle est alors associée à une somnolence diurne. Cette respiration périodique sobserve la nuit, elle est faite de la succession de cycles caractérisés par une inspiration lente profonde, suivie de mouvement respiratoires courts et rapides et dune apnée expiratoire complète.

14 II. La toux 1.Définition: La toux est une brusque, bruyante et brève expiration à travers la glotte rétrécie. - La toux peut être volontaire, -le plus souvent elle est involontaire. cest un acte réflexe de défense destiné :

15 à empêcher la pénétration de corps étrangers dans les voies respiratoires, à expulser les mucosités qui sy trouvent accumulées (exemple : hypersécrétion bronchique).

16 2. Les différents types de toux : a / selon le degré de sécheresse ou dhumidité : La toux sèche La toux humide ou grasse

17 La toux sèche : bruit sonore plus ou moins éclatant : elle est soit brève, soit quinteuse (plusieurs secousses de toux), elle nest pas suivie dexpectoration. La toux humide ou grasse : cest une toux dite productive, elle peut être accompagnée dune expectoration. Cette toux doit être respectée contrairement à la toux sèche.

18 b / Selon le timbre de la toux : La toux bitonale : présente un double timbre aigu et grave lié à la paralysie dune corde vocale par compression dun nerf récurrent. La toux rauque : à tonalité étouffée en cas dinflammation du larynx.

19 c / Selon le rythme de la toux : La toux moniliforme : 1 à 2 secousses de toux irrégulièrement espacés de temps à autre. La toux quinteuse ou spasmodique : survient par accès ou quintes constituées par une série de secousses expiratoires entrecoupées dune inspiration profonde. d / La toux émétisante : est une toux responsable de vomissement.

20 III. LEXPECTORATION 1. Définition : Lexpectoration est composée de : mucus bronchique, déchets alvéolaires, protéines (exsudation capillaire) déléments cellulaires. Elle peut être mélangée à des sécrétions bucco-pharyngées.

21 Cest le satellite de la toux sauf chez les femmes et les enfants au dessous de 12 ans qui toussent sans cracher. Lexpectoration pathologique est la conséquence : soit de laugmentation dune des composantes normales ex : expectoration muqueuse de la crise dasthme ou : expectoration séreuse au cours de lœdème aigu du poumon, soit dune suppuration bronchique ou pulmonaire.

22 2. La valeur sémiologique de lexpectoration est fondamentale doù limportance de la recueillir dans un verre gradué. On notera : labondance, la couleur, lodeur, la transparence, la consistance, laération lhoraire.

23 3. Les différents types dexpectorations Lexpectoration muqueuse : est formée de mucus. Les crachats sont : - transparents, - visqueux, - aérés. Cette expectoration traduit lhypersécrétion de mucus bronchique non accompagnée dinfection. (fin de la crise dasthme).

24 Lexpectoration purulente : faite de pus franc qui provient dun foyer de suppuration pulmonaire (abcès du poumon), elle est inodore ou putride (abcès à anaérobies).

25 Lexpectoration mucopurulente: fréquente cest une expectoration muqueuse mêlée dîlots de pus jaune verdâtre. suivant son abondance on distingue : lexpectoration mucopurulente de petite abondance, lexpectoration mucopurulente de grande abondance : 150 à 200 cm³ par 24/h; cest la bronchorrhée. Elle est caractéristique de la dilatation des bronches et de la bronchite chronique.

26 Lexpectoration séreuse : cest une expectoration liquide, très fluide, homogène (OAP). Lexpectoration hémoptoïque : cest une hémoptysie de petite abondance.

27 IV. LA VOMIQUE 1.Définition Cest le rejet par la bouche dune collection purulente ayant pénétré par effraction dans les voies respiratoires. La vomique est dinstallation brutale ce qui la distingue de lexpectoration qui apparaît progressivement.

28 a/ Suivant la qualité du liquide rejeté La vomique purulente : cest le rejet de pus. La vomique eau de roche : cest le rejet dun liquide clair, eau de roche, se voit lors de rupture dun kyste hydatique interparenchymateux dans les bronches

29 b/ Suivant la quantité de liquide rejeté La vomique massive La vomique fractionnée : cest le rejet de liquide le plus souvent de pus par petites quantités mais de manière répétée. La vomique nummulaire ou masquée : elle est réduite à de simple crachats purulents répétés et rapprochés.

30 V. LHEMOPTYSIE 1.Définition Cest le rejet par la bouche, dans un effort de toux de sang provenant des voies aériennes sous glottiques.

31 2. Les différents types dhémoptysie. Suivant labondance on distingue : a / Lhémoptysie de grande abondance (plus de 300cc) : elle est rare. Elle survient brutalement sans avertissement, une brusque quinte de toux est suivie du rejet dune grande quantité de sang qui coule à flots.

32 b / Lhémoptysie de moyenne abondance cest la plus fréquente. Elle est précédée de signes annonciateurs ou prodromes (sensation de chaleur rétrosternale, saveur métallique dans la bouche, angoisse), puis lhémoptysie survient accompagnée de dyspnée.

33 c / Lhémoptysie de petite abondance : elle peut revêtir plusieurs aspects : Crachats sanglants, isolés, expectorés en petit nombre entre expectorations mucopurulentes. Parfois un seul crachat homogène, rouge entièrement teinté de sang. a la même valeur sémiologique que les hémoptysies de grande abondance.

34 Deux aspects particuliers peuvent être rencontrés : le crachat hémoptoïque de Laennec : expectoration faite de crachats muco sanglants, noirâtres, sobserve 24 à 36 h après une embolie pulmonaire, lorsquil y a constitution dun infarctus pulmonaire. le crachat rouillé : expectoration faite de crachat visqueux de couleur orangée apparaissant au troisième jour de la pneumonie franche lobaire aigue.

35 3. Le diagnostic différentiel Il repose sur un interrogatoire minutieux qui permettra déliminer ce qui nest pas une hémoptysie : Hémorragie dorigine buccale ou pharyngée sévacue par simple expulsion sans quil y ait toux. Lépistaxis postérieure : où le sang coulant sur le larynx peut provoquer un réflexe de toux, il existe en général une épistaxis antérieure associée.

36 Lhématémèse : est précédée de troubles digestifs et nausées et saccompagne deffort de vomissements, le sang rejeté contient des débris alimentaires. 4.Les étiologies de lhémoptysie : o- Tuberculose pulmonaire (la plus fréquente) o- Rétrécissement mitral o- Cancer bronchique o- Dilatation des bronches

37 VI. LES DOULEURS THORACIQUES Elles sobservent au cours des affections : de la plèvre pariétale, du parenchyme pulmonaire juxta-corticale de la paroi thoracique et du du médiastin

38 1. Analyse sémiologique de la douleur Elle repose sur linterrogatoire qui précisera : La topographie de la douleur, Le siège superficiel ou profond et les irradiations, Le mode de début brutal ou progressif, Les signes accompagnateurs en particulier la dyspnée.

39 A / Les douleurs thoraciques ayant pour origine lappareil respiratoire : ce sont des douleurs profondes qui ont en commun 2 caractéres : Elles sont aggravées par linspiration profonde, la toux et les changements de position Elles réalisent une douleur unilatérale à type « de point de côté »

40 Douleur dorigine pleurale : siége à la base du thorax ( pneumothorax): Épanchement pleural aérien ( pneumothorax): irruption brutale de lair dans lespace pleural après rupture de la plèvre viscérale avec collapsus pulmonaire. Accident aigue entraînant une douleur déchirante avec angoisse, dyspnée et parfois perte de connaissance.

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42 (pleurésie) Épanchement pleural liquidien (pleurésie) Liquide inflammatoire ou exsudat pleurésie séro-fibrineuse; PSF (pleurésie séro-fibrineuse; PSF): douleur modérée à début progressif + fébricule pleurésie purulente Liquide purulent (pleurésie purulente): douleur variable + fièvre élevée et AEG hémothorax Épanchement sanglant (hémothorax): début brutal souvent post- traumatique

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44 Douleur dorigine parenchymateuse : essentiellement dans la pneumonie franche lobaire aigue (PFLA) douleur vive, brutale de siége sous- mamelonnaire et qui saccompagne de fièvre élevée, toux, expectoration (crachats rouillés). Douleur de lembolie pulmonaire: migration dun caillot dans une artère pulmonaire qui peut être suivie - inconstamment- dun infarctus pulmonaire. La douleur est vive brutale basithoracique, ou parasternale avec irradiation en demi- ceinture.

45 B/ Les douleurs thoraciques dorigine pariétale: Ce sont des douleurs superficielles Douleur thoracique post-traumatique Névralgie intercostale Névralgie phrénique: douleur thoracique basse, irradiant le long du bord externe du sternum vers lépaule. Zona : maladie virale qui se manifeste par une éruption érythémato-vésiculeuse de trajet radiculaire. La douleur est à type de cuisson. Syndrome de Tietze: douleur localisée au niveau dune articulation chondro-sternale ou chondro- costale

46 VII. LES SIFFLEMENTS Les sibilants: son aigu, ils sont plus perceptibles en expiration. Ils impliquent un rétrécissement des voies aériennes (asthme et bronchopathie chronique obstructive) Le stridor: bruit rude inspiratoire, conséquence dun obstacle sur les voies aériennes hautes

47 LEXAMEN CLINIQUE DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE

48 Techniques dExamen Démarche générale 1. Le sujet doit être dévêtu jusquà la ceinture et examiné avec un bon éclairage.

49 2. Procéder méthodiquement aux quatre temps : a. Linspection La palpation La percussion Lauscultation

50 b.Comparer un côté avec lautre. - Les variations individuelles sont grandes et la comparaison dun côté avec lautre permet à chaque sujet dêtre son propre témoin. c. Examiner la partie postérieure du thorax - le sujet doit être assis. - Ses bras doivent être pliés sur sa poitrine, de sorte que ses omoplates dégagent en partie le thorax d. Ensuite on demande au sujet de se coucher, pour examiner la partie antérieure du thorax e. Examiner de haut en bas.

51 3. Pendant lexamen, essayer de se représenter les organes sous-jacents, y compris les lobes pulmonaires.

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57 I.LINSPECTION 1 er temps de lexamen,donne des renseignements sur : 1. Le revêtement cutanée et les parties molles : une cicatrice (thoracotomie, traumatismes) des angiomes stellaires (petites dilatations veineuses) évoquant une cirrhose.

58 Un œdème localisé : - discret, limité aux creux sus-claviculaires - important, intéressant toute la ceinture scapulaire ; cest lœdème dit en pèlerine (syndrome de compression de la veine cave supérieur). Une gynécomastie : (hypertrophie de la glande mammaire chez lhomme)

59 2. La morphologie thoracique

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64 3. Les mouvements respiratoires. On observera : Lampliation thoracique Une dépression anormale des espaces intercostaux pendant linspiration (asthme grave, emphysème, obstruction trachéale ou laryngée). Un bombement anormal des espaces intercostaux pendant lexpiration (asthme, emphysème).

65 Un retard ou une altération localisée des mouvements respiratoires. La fréquence et le rythme respiratoire. Le type respiratoire : - costal (chez lhomme), - abdominal (chez la femme).

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72 4.Les signes anormaux extra thoraciques Ils peuvent être le témoin dune anomalie respiratoire : La cyanose : coloration bleu violacé des téguments et des muqueuses, témoin dune hypoxie capillaire. Lhippocratisme digital : déformation de lextrémité des doigts qui associe, -une hypertrophie de la pulpe des dernières phalanges qui sont élargies en « baguettes de tambour », et -une incurvation unguéale longitudinale et transversale doù laspect des ongles en « verre de montre ». Il est due à lhypoxie chronique.

73 Herpès labial « bouton de fièvre ». Le syndrome de Claude Bernard Horner qui associe: - un rétrécissement de la fente palpébrale par ptose de la paupière supérieure, - une énophtalmie, - un myosis (diminution du diamètre pupillaire) Ce syndrome est en rapport avec une compression du sympathique cervical qui peut être due à une tumeur du sommet du poumon

74 II. LA PALPATION 2 e temps de lexamen clinique, renseigne sur : 1. Les zones douloureuses Il faut palper soigneusement toute zone signalée comme douloureuse par le malade ou présentant des lésions évidentes à linspection. 2. Le revêtement cutané

75 La palpation du thorax permet de: -préciser les caractères dune tuméfaction localisée superficielle, - mettre en évidence un emphysème cutané : présence de fines bulles dair dans le tissu sous cutané qui se manifeste par une sensation de crépitation neigeuse (trauma thoracique, thoracotomie).

76 3. Le rythme respiratoire : Il est apprécie en posant la main à plat sur le sternum du patient, à chaque inspiration la main est soulevée ce qui permet dévaluer la fréquence respiratoire qui est normalement de : 14 à 22 inspirations / min chez ladulte 22 à 30 inspirations / min chez lenfant.

77 4. La transmission des vibrations vocales: Les vibrations vocales produites par le larynx sont transmises à la paroi à travers lappareil broncho-pulmonaire sous forme dun frémissement. Ces frémissements sont perçus par les mains posées à plat sur chaque hémithorax en faisant répéter par le malade à voix haute le chiffre: - 44 (en arabe) ou - 33 (en français).

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82 Les variations pathologiques : Les vibrations vocales peuvent être diminuées ou abolies : dans les syndromes pleuraux liquidiens ou aériens. Les vibrations vocales peuvent être augmentées lors des pneumonies ou linfarctus pulmonaire. La palpation sera complétée par létude des creux sus-claviculaires et axillaires à la recherche dadénopathies.

83 III. LA PERCUSSION Il existe 2 techniques de percussion : médiate et immédiate. La percussion permet de recueillir 2 types de sensations : Une sensation tactile : cest une sensation délasticité. Une sensation auditive : cest une sensation de sonorité. Le but de la percussion est de détecter une résonnance ou une matité de lhémithorax

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87 a / A létat normal : la sonorité est normalement variable dun sujet à lautre en fonction de lépaisseur de la paroi thoracique. Il faut comparer la sonorité dun hémithorax par rapport à lautre. Suivant la région du thorax percuté:

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90 La submatité hépatique: face antéro-inférieure de lhémithorax droit du 5 e EICD sur la ligne médio-claviculaire jusquau rebord costal. La matité splénique : face antéro-externe et inférieur de lhémithorax gauche entre la 9 e et la 11 e côte entre la ligne axillaire moyenne et postérieure. La matité cardiaque : 5 e EIC à gauche du sternum sur 2 cm en dedans de la ligne médio- claviculaire. Le tympanisme (poche à air gastrique): partie antéro-inférieure de lhémithorax gauche aux environ de la 6 e côte sur la ligne médio-claviculaire La sonorité thoracique normale : face postérieure des deux hémithorax.

91 b / En pathologie, on distingue : La matité : cest une diminution de la sonorité normale, se voit au cours de lépanchement pleural liquidien. La submatité : cest une diminution moins nette et moins franche de la sonorité que de la matité (syndrome de condensation pulmonaire).

92 Le tympanisme : cest une augmentation de la sonorité du thorax, il traduit un épanchement pleural aérien ou un emphysème pulmonaire sous jacent. Skodisme : bruit sec et vibrant (se recherche au sommet du poumon situé au dessus dun épanchement pleural liquidien).

93 IV. LAUSCULTATION Consiste à écouter les sons produits par un organe et transmis à loreille de lexaminateur à travers la paroi. Se fait à laide dun stéthoscope biauriculaire de manière comparative au niveau des deux hémithorax. Le sujet doit respirer par la bouche un peu plus profondément que la normale.

94 Les zones de projection stéthacoustiques des différents lobes sont : 1. Pour les lobes inférieurs : les zones dorso-basales 2. Pour le lobe moyen : zone sous mamelonnaire 3. Pour les lobes supérieurs : en avant les zones sus et sous claviculaires en arrière la fosse sus épineuse.

95 A / Chez le sujet normal : lauscultation pulmonaire permet dentendre les bruits respiratoires normaux appelés murmure vésiculaire. Le murmure vésiculaire est produit par le mouvement de lair dans larbre respiratoire : trachée, bronches, alvéoles.

96 B / A létat pathologique on peut retrouver : 1.Des modifications du murmure vésiculaire Diminution du murmure vésiculaire se voit dans lemphysème pulmonaire. Une abolition du murmure vésiculaire traduit un épanchement pleural liquidien ou aérien ou une atélectasie (arrêt complet de la ventilation)

97 2. Bruits surajoutés (adventices): on distingue: a / Les souffles : A létat normal le souffle glottique ou laryngo-trachéal produit par le passage de lair dans lorifice glottique est entendu à lauscultation sur la ligne médio sternale. Les souffles représentent la transmission anormale du souffle glottique dans les zones du thorax où il nest habituellement entendu, en raison dune anomalie du poumon ou de la plèvre.

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99 b / Les râles Ce sont des bruits surajoutés, intermittents en rapport avec la mobilisation des sécrétions pathologiques dans les bronches ou dans les conduits broncho alvéolaires. Les râles bronchiques peuvent être des râles ronflants ou sibilants. Les râles parenchymateux sont crépitants ou sous crépitants.

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101 c / Les frottements pleuraux -Ils sont dus au frottement des deux feuillets de la plèvre lorsquils sont enflammés. -Cest un bruit superficiel, entendu aux deux temps de la respiration, non modifié par la toux, disparaissant en apnée. -Ils sont entendus à la phase de début de la pleurésie, ils disparaissent lorsque lépanchement est de moyenne abondance.

102 d / Les autres bruits surajoutés Le wheezing : bruit qui ressemble au sifflement du vent à travers un orifice étroit ; essentiellement inspiratoire, il est perçu en un point fixe du thorax; il traduit lexistence dune sténose trachéale ou dune bronche de gros calibre.

103 3. La résonance vocale Cest léquivalent auscultatoire des vibrations vocales lorsque le sujet prononce le chiffre 33. Sa voix est perçue au travers du stéthoscope comme un bourdonnement lointain.

104 La bronchophonie : cest une augmentation de la résonance vocale mais souvent confuse (elle traduit une condensation pulmonaire). Légophonie : Cest une diminution de la résonance vocale (elle traduit un épanchement pleural liquidien).

105 La pectoriloquie : est la transmission nettement articulée de la voix haute (caverne tuberculeuse). La pectoriloquie aphone : est la transmission nettement articulée de la Voix chuchotée (épanchement pleural liquidien).


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