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Tribunal des affaires du coeur Dysfonction VG : Faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique : Oui. Nicolas Sadoul, Nancy, France Conflits.

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1 Tribunal des affaires du coeur Dysfonction VG : Faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique : Oui. Nicolas Sadoul, Nancy, France Conflits dintérêts : Consultant Biotronik, Boston, Medtronic, Saint Jude et Sorin Ela

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3 Quelle est la question ? Dysfonction ventriculaire gauche : faut- il implanter un défibrillateur de façon systématique ? Dysfonction ventriculaire gauche : faut- il implanter un défibrillateur de façon systématique ? Quest ce quune dysfonction ventriculaire gauche ? Quest ce quune dysfonction ventriculaire gauche ? Moi, jai mis la barrière à 30% Moi, jai mis la barrière à 30% Mais on peut aussi la mettre à 35% Mais on peut aussi la mettre à 35% Ne parlons nous que de la prévention primaire ? Oui, bien sur car sinon, … Ne parlons nous que de la prévention primaire ? Oui, bien sur car sinon, … La question nest pas « la dysfonction VG est la seule technique qui justifie limplantation dun DAI » La question nest pas « la dysfonction VG est la seule technique qui justifie limplantation dun DAI »

4 Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque Cest totalement faux en 2009 Cest totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. Le DAI est inutile chez les personnes âgées. Cest faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais lattaquer (Lionel Jospin ou Arnaud) pour délit de sale gueule » Cest faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais lattaquer (Lionel Jospin ou Arnaud) pour délit de sale gueule » Le DAI est inutile chez les trop malades Le DAI est inutile chez les trop malades Cest vrai, mais cela fait partie des contre- indications Cest vrai, mais cela fait partie des contre- indications

5 La FEVG, ce nest pas bien. Risk stratification for SCD. Golberger et al. Circulation 2008 LVEF is the most widely used measure for LV systolic function LVEF is the most widely used measure for LV systolic function … LVEF offers several distinct advantages over many other risk stratification measures in terms of accessibility by a large number of patients and the ease of measurement and interpretation by physicians … LVEF offers several distinct advantages over many other risk stratification measures in terms of accessibility by a large number of patients and the ease of measurement and interpretation by physicians Reduced LVEF (dysfonction VG) has been the most consistently reported risk factor of overall mortality and SCD in the heart failure population Reduced LVEF (dysfonction VG) has been the most consistently reported risk factor of overall mortality and SCD in the heart failure population

6 Létat des lieux Toutes les études de prévention primaire dans la cardiopathie ischémique, la cardiopathie dilatée et linsuffisance cardiaque ont été faites avec la FEVG comme critère dinclusion Toutes les études de prévention primaire dans la cardiopathie ischémique, la cardiopathie dilatée et linsuffisance cardiaque ont été faites avec la FEVG comme critère dinclusion Tantôt unique (Madit 2) Tantôt unique (Madit 2) Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT, Amiovirt…) Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT, Amiovirt…) Toutes les études de prévention primaire dans la CRT ont été faites avec comme critères dinclusion la largeur des QRS et la FEVG Toutes les études de prévention primaire dans la CRT ont été faites avec comme critères dinclusion la largeur des QRS et la FEVG Résultat : Dans la CI et la CMD, toute la stratification du DAI repose sur la FEVG Résultat : Dans la CI et la CMD, toute la stratification du DAI repose sur la FEVG

7 Les indications du DAI Études de prévention primaire Études de prévention primaire Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT CHF + QRS larges : Companion et al. CHF + QRS larges : Companion et al. Etudes de prévention secondaire Etudes de prévention secondaire Cardiopathies ischémiques+++ Cardiopathies ischémiques+++

8 CAD (MI 1 month), LVEF 0.3 R* ICD (742) Conventional (490) + EEP Follow-up (mean : around 2 years) β-, ACE inhibitors, no AA MADIT II trial (NEJM 2002;346:873-83) patients : 3 :2 ratio

9 Kaplan Meier estimates of the probability of survival P<0.007

10 Hazard ratios and 95% CI for death from any cause Plus la FE est basse, plus le malade meurt

11 Les indications du DAI Études de prévention primaire Études de prévention primaire Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … Cardiopathies ischémiques : MADIT, MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit … CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD HeFT CHF + QRS larges : Companion et al. CHF + QRS larges : Companion et al. Etudes de prévention secondaire Etudes de prévention secondaire Cardiopathies ischémiques+++ Cardiopathies ischémiques+++

12 SCD-HeFT enrollment scheme DCM ± CAD and CHF EF 35% NYHA Class II or III 6 minutes walk, Holter R Placebo ICD Amiodarone (n = 845) (n = 829) (n = 847)

13 Mortality by intention-to-treat NEJM 2005;352:225-37

14 SCD-HeFT: Sub group analysis Hazard ratios for the comparison of ICD with placebo in various subgroups of interest Plus la FE est basse, plus le malade meurt Donc, plus la FE est basse, plus faut limplanter, CQFD…

15 Recommandations de classe IA en post IDM ICD therapy is indicated in patients with LVEF 35% due to prior myocardial infarction (MI) who are at least 40 days post-MI and are in functional class II or III ICD therapy is indicated in patients with LVEF 35% due to prior myocardial infarction (MI) who are at least 40 days post-MI and are in functional class II or III ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF 30%, and are in NYHA functional class I ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF 30%, and are in NYHA functional class I All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year

16 Classe IIa, niveau de preuve B : CMD avec FE < 30% et NYHA II ou III. Classe IIa, niveau de preuve B : CMD avec FE < 30% et NYHA II ou III. Class I, level of evidence B : ICD therapy is recommended… in patients with non ischemic DCM who have an LVEF 30 to 35% and are in NYHA class II or III Class I, level of evidence B : ICD therapy is recommended… in patients with non ischemic DCM who have an LVEF 30 to 35% and are in NYHA class II or III Indications de classe I et II dans la CMD

17 Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque Cest totalement faux en 2009 Cest totalement faux en 2009

18 Les autres critères. SVP: Valeur prédictive de TV/FV dans Madit 2 Risque de TV ou FV Madit 2 : autant de TV/FV que lEEP soit positive ou non SVP+ TV; SVP- FV Idem dans Madit 1: VPN de lEEP non optimale Daubert, JACC 2006 Buxton NEJM 2000

19 Cantillon JACC 2007 Lalternance de londe T permet didentifier un groupe non menacé de TV/FV chez les patients à dysfonction VG Lalternance de londe T permet didentifier un groupe non menacé de TV/FV chez les patients à dysfonction VG Cependant le taux dévènements dans ce groupe suggère quon nidentifie pas ainsi un groupe à suffisamment bas risque pour éviter le défibrillateur Cependant le taux dévènements dans ce groupe suggère quon nidentifie pas ainsi un groupe à suffisamment bas risque pour éviter le défibrillateur Il en est de même pour les autres marqueurs ECG étudiés Il en est de même pour les autres marqueurs ECG étudiés Lalternance de londe T

20 Camm HRS 2009

21 Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque Cest totalement faux en 2009 Cest totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher !

22 I ary Prevention : cost-concern Camm J et al. Eur Heart J 2007

23 Camm et al. Eur Heart J 2007 I ary Prevention : cost-concern

24 Cost effectiveness $/année de vie sauvée

25 Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque Cest totalement faux en 2009 Cest totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. Le DAI est inutile chez les personnes âgées. Cest faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais lattaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule » Cest faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais lattaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »

26 Groeneveld PW et al. Heart Rhythm 2008 DAI et senior P<0,001 …primary prevention ICDs are beneficial and cost-effective among the elderly… Mean age = 76

27 Maître Lazarus va vous dire La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG, ce nest pas bien : Cest faux La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque La FEVG nest pas un critère suffisant et il faut associer dautres critères de risque Cest totalement faux en 2009 Cest totalement faux en 2009 Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Tout coûte cher en médecine et le DAI est loin dêtre le plus cher ! Le DAI est inutile chez les personnes âgées. Le DAI est inutile chez les personnes âgées. Cest faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais lattaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule » Cest faux, et comme disait Jacques Chirac en 2002, « je pourrais lattaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule » Le DAI est inutile chez les trop malades Le DAI est inutile chez les trop malades Cest vrai, mais cela fait partie des contre- indications Cest vrai, mais cela fait partie des contre- indications

28 Pas les trop malades. MADIT 2 stratification : Clinical variables only LVEF < 30% LVEF < 30% NYHA > II NYHA > II Age > 70 Age > 70 QRS > 120 ms QRS > 120 ms AF AF BUN > 26 mg/dl BUN > 26 mg/dl All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year

29 Au total En 2009, il faut implanter de façon systématique les patients qui ont une dysfonction VG sévère Ce sont des indications de classe IA Et à lheure de lEBM... En respectant bien sur les contre-indications (patients trop malades, trop âgés,...), comme toujours en médecine (simple bon sens !) En se rappelant que ce sont les patients qui ont la dysfonction VG la plus sévère qui profitent le plus du DAI et quaucun autre facteur de risque de mort subite na montré une telle efficacité dans la prédiction de la MSC

30 Car, comme le dit fort justement Maître Lazarus « Il faut faire comprendre au malade que cest l'arythmie qui est dangereuse, pas le défibrillateur » Arnaud Lazarus, JESFC 2009

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32 Merci de votre attention


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