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La crise financière: efficience en santé Comment évaluer la performance financière des hôpitaux AFMC Durbuy 2009 M. Pirson P. Leclercq.

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1 La crise financière: efficience en santé Comment évaluer la performance financière des hôpitaux AFMC Durbuy 2009 M. Pirson P. Leclercq

2 La Crise financière,aura-t-elle des répercutions sur les hôpitaux et sur les soins de santé? Question n°1

3 Comparaisons 3 ème T 2008 / 3 ème T 2007 et 1 er T 2009 / 1 er T 2008 admissionsDiminution des admissions dans 55% des hôpitaux interventions programméesRéduction des interventions programmées dans 59% des hôpitaux urgencesLa proportion des patients non assurés se présentant aux urgences a augmenté de 58% patients incapables de payerLe nombre de patients incapables de payer pour les soins reçus a augmenté de 70% allongement des délais de paiement36% des hôpitaux enregistrent un allongement des délais de paiement par les assureurs et par les patients obtenir du crédit80% des hôpitaux ont plus de difficultés pour obtenir du crédit crédit bancaire est plus cher25% des hôpitaux constatent que le crédit bancaire est plus cher résultat opérationnel résultat de l'exercice57% des hôpitaux constatent que leur résultat opérationnel diminue (le résultat de l'exercice diminue pour 65% des hôpitaux)

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7 En octobre 2008, le Comité de l'assurance de l'INAMI a adopté le budget des soins de santé pour 2009 : 23,84 milliards d'euros. Un budget qui suit la norme de croissance prévue de 4,5 %, Déjà certains syndicats de médecins et les hôpitaux ont jugé ces augmentations insuffisantes. Elles ne couvriront pas l'évolution de l'index, disent les premiers, et ne combleront pas le déficit des hôpitaux, disent les seconds. Le gouvernement, dans son budget global en cours d'élaboration, cherche encore à faire beaucoup d'économies, y compris dans le secteur de la sécurité sociale. Info RTBF :32

8 Objectif budgétaire Norme 4,5% Sous-total Inflation 2,6% Sous-total Différences algébriques Objectif budgétaire Tout se passe comme si les PIB et les coûts des SS continuaient à progresser au même rythme

9 Automne 2008: croissance activité économique estimée à +1,2% Site web du premier ministre – 20 février 2009 impact de l'aggravation de la position de départ de l'année dernière. L'année 2008 s'est en effet clôturée par un déficit de 1,1% au lieu de 0,3% du PIB. ajustement aux nouvelles perspectives économiques (l'impact de la dégradation de la conjoncture est estimé à 1,5 % du PIB pour 2009). le coût du plan de relance, intégrant celui de l'autorité fédérale et des Régions, a été pris en considération. Tous ces facteurs résultent en un déficit budgétaire pour les autorités dans leur ensemble de 3,4 % du PIB au lieu de l'équilibre prévu. Mi - mars 2009: Bureau fédéral du plan annonce une prévision de réduction activité économique en 2009 de -1,9% Oui mais…

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11 Arbitrage entre compartiments des dépenses SS ? La crise financière aura des répercutions sur la politique de santé et les hôpitaux

12 La Crise financière modifiera-t-elle les pratiques en matière d'évaluation de la performance hospitalière? 1. L'évaluation de la performance hospitalière - Dans quels buts: patients aider les patients à sélectionner les services médicaux payeurs éclairer les payeurs sur l'efficience et la qualité des hôpitaux directeurs médicaux et les gestionnaires éclairer les directeurs médicaux et les gestionnaires sur l'efficacité, l'efficience et la pertinence de leur management - Par quelles méthodes: objectifs qualité économiquesvolontairement la plus appréciée: indicateurs objectifs incluant des critères de qualité des soins et des critères économiques fournis volontairement par les institutions évaluées (dépenses opérationnelles ajustées par le case mix, profitabilité ajustée par le case mix, productivité) (voir Méthodes d'évaluation de la performance hospitalière par F. Roger France dans Revue Hospitals.be, 2001,2,245) Question n°2

13 La Crise financière modifiera-t-elle les pratiques en matière d'évaluation de la performance hospitalière? 2. Logique économique et évaluation de la performance (voir Introduction aux évaluations économiques en matière de soins de santé par X. Kurz, K. Torfs, J. Brussels, L. Annemans, Astra 2000) L'évaluation économique est justifiée, en toutes circonstances, par la rareté des ressources disponibles pour satisfaire les besoins Les évaluations de performance ne sont que des instruments - permettant de prendre conscience de tendances économiques - destinés à aider les décideurs confrontés à un cadre budgétaire - Une crise économique accentue la rareté des ressources mais ne change pas la nature des processus d'évaluation de leur utilisation.

14 traditionnelles 1. Les évaluations traditionnelles (chiffres d'affaires, rentabilité et solvabilité ainsi que les indicateurs qui y sont associés) constitueront toujours les sources fondamentales de l'information pour les décideurs. case mix rentabilité 2. Mais les pondérations par les case mix ne devront plus être négligées. Elles devront concerner la rentabilité de l'activité et plus seulement les chiffres d'affaires ( dépenses opérationnelles ajustées par le case mix, profitabilité ajustée par le case mix) performance des services 3. L'évaluation de la performance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne ( productivité) L'évaluation de la performance financière des hôpitaux en temps normal ou en période de crise économique.

15 1. Les évaluations traditionnelles

16 16 ETUDE SECTORIELLE HOPITAUX GENERAUX Evolution résultat en % de CA Priv é HG Global Compte de résultats Résultat % HP W 93 HG (17 HP W) / moyenne agrég.

17 17 ETUDE SECTORIELLE HOPITAUX GENERAUX Compte de résultats Détail charges par m 2 Echantillon HG Position Charges dentretien par m 2 54,1 Hôpital X

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19 Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels ( dépenses opérationnelles ajustées par le case mix) pondérations par les case mix 2. Les pondérations par les case mix ne devront plus concerner uniquement les chiffres d'affaires. Elles devront également concerner la rentabilité de l'activité.

20 Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels Adaptation aux données de léchantillon PACHA 2006 (H2)

21 La comparaison des performances financières entre hôpitaux sans pondération par l'activité peut induire de mauvaises conclusions CA et CT

22 sans pondération par l'activité Comparaison des performances financières entre hôpitaux sans pondération par l'activité ROS Return On Sales

23 1. Compte de résultats 2. Case-mix différents avec pondération par l'activité ( Comparaison des performances financières entre hôpitaux avec pondération par l'activité (profitabilité ajustée par le case mix)

24 3. ECW H1: points H2: points

25 4. profitabilité ajustée par le case mix) avec pondération par l'activité Comparaison des performances financières entre hôpitaux avec pondération par l'activité

26 Le préalable: 1.Construction d'une base "régionale" des coûts (BRC) 2.Conversion en une échelle "régionale" des points relatifs (ECW) 3.Utilisation de l' ECW pour construire des tableaux d'analyses des coûts

27 Méthodologie de construction d'une Echelle de Cost Weight Echantillon dhôpitaux: –5 hôpitaux généraux: Taille de léchantillon : – séjours dhospitalisation classique Constitution dune ECW: –Il existe différentes méthodologies –Type de données –APR-DRGs inclus –Technique de sélection des outliers

28 ECWFinancement Gestion interne Sélection de léchelle Echelle dont le financement se rapprochera le plus des coûts réels

29 Sur base des coûts (CT) DRG de plus de 25 patients Sans outliers de CT ( patients): échelle 1 Sans outliers de DS ( patients): échelle 2 Sans outliers de CT et DS ( patients): échelle 3 Tous les DRGs Sans outliers de CT ( patients): échelle 4 Sans outliers de DS ( patients): échelle 5 Sans outliers de CT et DS ( patients): échelle 6 Sur base du chiffre daffaires (CA) DRG de plus de 25 patients Sans outliers de CA (12à 515 patients): échelle 7 Sans outliers de DS (DS) ( patients): échelle 8 Sans outliers de CA et DS ( patients): échelle 9 Tous les DRGs Sans outliers de CA ( patients): échelle 10 Sans outliers de DS (DS) ( patients): échelle 11 Sans outliers de CA et DS ( patients): échelle 12

30 Coût moyen par APR-DRG

31 Echelle de CW par APR-DRG ECW = coût moyen (ou le chiffre daffaires moyen selon léchelle) des inliers par APR-DRG (+SOI)/ coût moyen (ou le chiffre daffaires moyen selon léchelle) de lensemble des patients inliers.

32 Simulation de chiffre daffaires : CA inliers actuel réparti sur séjours au prorata du nombre de points Meilleure échelle: erreur quadratique moyenne la plus petite par rapport aux coûts réels

33 Résultats Tableau 1 : Erreur quadratique moyenne engendrée pour les 12 simulations de répartition de chiffre daffaires actuel sur une base forfaitaire Echelle N°6: coûts par séjour tous les DRGs exclusion outliers de durée de séjour et de coût patients groupes dAPR-DRGs (et SOI)

34 Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels 2. Les pondérations par les case mix ne devront plus concerner uniquement les chiffres d'affaires. Elles devront également concerner la rentabilité de l'activité.

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36 4. Compte de résultats standardisé

37 Comparaisons interhospitalières par pathologie

38 Analyser et expliquer les écarts par DRG

39 3. L'évaluation de la performance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne ( productivité)

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43 Calcul du prix de revient d'un acte médical (exemple: imagerie médicale)

44 Coût de revient d'actes d'imagerie similaires dans deux hôpitaux différents

45 Pour une gestion globale de l'hôpital

46 Pour une gestion globale d'un service d'imagerie

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48 Comparer la rentabilité par acte introduit un biais important puisqu'on ne prend pas en compte la différence de complexité des actes pratiqués Cette différence de complexité explique une partie de la différence de rentabilité

49 Comparer la rentabilité par acte introduit un biais important puisqu'on ne prend pas en compte la différence de complexité des actes pratiqués H X H Y

50 L'utilisation de points permet une comparaison plus objective de la performance globale des deux services et permet de mieux cerner les origines des différences constatées

51 Il serait d'ailleurs plus correct de comparer les performances en prenant en compte les prestations comparables

52 On peut ensuite analyser le coût du point par type de ressources mise en œuvre (médecins, techniciens, équipements…)

53 Une observation: les cotations des médecins des deux hôpitaux sont très cohérentes: elles ne bouleversent pas la répartition des charges médicales entre sous spécialités de l'imagerie

54 Approfondissement de l'analyse comparée HY HX

55 HY

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57 traditionnelles seront toujours 1.Les évaluations traditionnelles seront toujours les sources fondamentales de l'information pour les décideurs. case mix 2.+ pondération par les case mix pour prendre en compte l'activité. rentabilité 3.+ remplacer la culture du chiffre d'affaires par celle de la rentabilité (CA – CT ajustés par le case mix). jusqu'au DRG 4.+ analyse détaillée de la rentabilité jusqu'au DRG performance des services 5.+ évaluation de la performance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne ( productivité) L'évaluation de la performance financière des hôpitaux (en temps normal ou en période de crise économique)


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