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La Verticalisation: une fin ou un outil ? Groupe Verdy CMN Propara Montpellier, CRF de Kerpape Ploemeur, Institut de myologie Paris, CHU Service MPR Nice,

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1 La Verticalisation: une fin ou un outil ? Groupe Verdy CMN Propara Montpellier, CRF de Kerpape Ploemeur, Institut de myologie Paris, CHU Service MPR Nice, Centre St-Jean de Dieu Paris, CRF Hendaye, CRF Pen Bron La Turballe, CHRU Clocheville Service MPR Tours, CRF Paul Dottin Ramonville St-Agne, Hôpital Pierre Swynghedauw Service MPR Lille C.Fattal (CMN Propara, Montpellier / Association APPROCHE) M. Figere, C. Fermanian (CIT Hôpital Raymond Poincaré, Garches) Ph. Vallee et S. Van Wassenhove (AFM Evry)

2 Une définition appréhendée de manière équivoque Définition physiologique ? Définition fonctionnelle ?

3 La Verticalisation : objet de toutes les surenchères sur le plan physiologique Le Modèle Médullaire Atteinte multisystémique Diversité des profils fonctionnels

4 Plusieurs constats Nombreuses observations cliniques Méthodologie peu scientifique (casuistique non calculée, échantillon trop petit, absence de groupe contrôle, méthodes, résultats Questionnaires / Biais des « gens heureux » /Biais des « gens gentils » Conflit dintérêt possible –études réalisée par les concepteurs-

5 2 réalités potentiellement liées à la verticalisation Dangerosité de lHypoTA Orthostatique Augmentation significative du nombre de Fractures induites par un traumatisme mineur voire absent

6 Os et Fractures

7 Les fractures secondaires chez le blessé médullaire Taux de survenue : 31 à 33% des hommes (recul de 21 ans) Vestergaard et al. Spinal Cord 1998 / F risbie et al Très nette prévalence chez le paraplégique Martinez et al. Injury, Int. J. Care Injured 2002 Le risque de fractures est accru chez les paraplégiques vs tétraplégiques Vestergaard et al. Spinal Cord 1998 /Ragnarsson et al. Arch Phys Med Rehabil 1981/ Jackson et al. Arch Phys Med Rehabil 1999/Krause et al. Spinal cord 2000 Le risque de fractures augmente avec lancienneté de la paraplégie 14% à 5 ans / 28% à 10 ans, 39% à 15 ans… Krause et al.. Spinal cord 2000 / Lazo et al. Spinal Cord 2001 Le risque de fractures augmente de manière régulière dans les 3 à 5 premières années (2%/an) puis reste élevé mais stable Vestergaard et al. Spinal Cord 1998

8 Localisation prévalente aux MI: Fractures fémur (surtout supracondyliennes)/Fractures du tibia

9 Mécanismes de survenue : Souvent insignifiants Vestergaard et al. Spinal Cord 1998 Ingram et al. Paraplegia 1989 / Martinez et al. Injury, Int. J. Care Injured 2002 Keating et al. Disabil Rehabil 1992 / Nottage et al. Clin Orthop 1981 Energie traumatique Blessés médullairesValides Faible (trauma mineur ou absent) 24 (19%) 4 (1.4%) Moyenne (chute sur un même niveau ou réception dun objet de poids moyen) 86 (68. 3%) 145 (52%) Elevée (chute dun niveau à un niveau inf. ou accident de route) 16 (12.7%)130 (46.6%)

10 Retard diagnostique dune fracture Ingram et al. Paraplegia 1989 Délai du diagnostic de 1 à 4 semaines pour 36% des 25 patients les circonstances ou l absence de circonstances la baisse ou labsence dalarme douloureuse la symptomatologie dappel trompeuse la difficulté du diagnostic radiologique

11 Ostéoporose : réalités anatomo-cliniques Perte osseuse dans le territoire sous-lésionnel Biering-S Ø rensen et al. Paraplegia 1988 / Garland et al. J. Orthop Res 1992 / Maïmoun et al. Spinal Cord 2005 Ostéoporose : réalités biochimiques Relation Perte Osseuse / Métabolisme phospho-calcique Augmentation importante de la calciurie 2 à 4 X le taux de personnes non BM alitées précoce dès le 10ème j en moy (taux max. entre le 1er et le 2ème mois) 1er indicateur du déséquilibre ostéoformation/ ostéorésorption Minaire et al. Calcif Tissue Int 1974/ Stewart et al. N Engl J Med 1982 Roberts et al. J Clin Endocrinol Metab 1998

12 Augmentation de la résorption ostéoclastique / Modification de la composition biochimique de los. Pic à 10 sem. env., 10x limite sup. Maïmoun L et al. Metabolism 2002 (pmol.l -1 ) CTx p (µg.mmol -1 Cr) CTx u OC PAO (pg.ml -1 ) * ** *** p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001

13 = p<0,05 vs 16 semaines = p<0,01 vs 16 semaines = p<0,001 vs 16 semaines * = p<0,05 vs contrôles Valeurs contrôles Valeurs contrôles Valeurs contrôles 15,7% 15,2% 4,3% 22,5% Valeurs contrôles Maïmoun et al., 2002, DMO Membres Inf. DMO Bassin DMO ESFPDMO Corps entier

14 Maïmoun et al., 2002, DMO L2-L4 DMO Radius DMO Membres Supérieurs DMO crâne

15 Densité minérale osseuse de 25% fémur distal / de 50% tibia proximal (zones riches en os trabéculaire) Biering-S Ø rensen et al. Paraplegia 1988 Epargne du rachis Biering-S Ø rensen et al. Paraplegia 1988 Maïmoun et al. Calci Tissue Int 2005 Relation avec le niveau lésionnel=0 Demirel et al. Spinal Cord 1998 / Tsuzuku et al. Spinal Cord 1999 Biering-S Ø rensen et al. Paraplegia 1988 /Dauty et al. Bone 2000 Ostéoporose : réalités ostéodensitométriques

16 *** Marqueurs du remodelage osseux * * Valeurs contrôles = p<0,05 vs 16 semaines = p<0,01 vs 16 semaines *= p<0,05 vs contrôles **=p<0,01 vs contrôles ***=p<0,001 vs contrôles Formation Résorption Valeurs contrôles *** *** Ostéocalcine Phosphatases Alcalines Osseuses CTX urinaire CTX sanguin Maïmoun et al Valeurs contrôles *** ** Valeurs contrôles CTX sériques Rééquilibrage autour du 17ème mois Lactivité de formation nest pas modifiée.

17 Homéostasie Calcique Valeurs contrôles *** ** *** ** *** ** *** ** * = p<0,05 vs 16 semaines = p<0,01 vs 16 semaines *= p<0,05 vs contrôles **=p<0,01 vs contrôles ***=p<0,001 vs contrôles Calcium sérique Calcium urinaire Parathormone Vitamine D

18 Système OPG/RANKL *** ** * * ** Valeurs contrôles OsteoprotégérineRANKL

19 Fixation du RANKL sur RANK des Pré-ostéoclastes o une activation des précurseurs ostéoclastiques o une différenciation ostéoclastique o la survie des ostéoclastes. Couple OSTEOPROTÉGÉRINE (OPG) /RANKL

20 Cinétique de la perte osseuse (1) Processus de perte osseuse non linéaire Phase précoce et aiguë: dès les 1ers jours Phase maximale: 3ème au 6ème mois Phase chronique : 50% du capital osseux est perdu (avec un recul de 10 ans) Kiratli BJ et al. Arch Phys Med Rehabil 1988 / Wilmet et al. Paraplegia 1995/ Roberts et al. J Clin Endocrinol Metab 1998/ Maïmoun L et al. Metabolism 2002 Dissociation de la perte osseuse en fonction de la composition du tissu osseux: Sites osseux riches en os trabéculaire: BMC 4% / mois Sites osseux riches en os cortical : BMC 2% / mois

21 Cinétique de la perte osseuse(2) Etat déquilibre (formation/résorption) à partir du 16 ème mois DMO 30 à 50% de la DMO initiale suivant les sites Biering-S Ø rensen et al. Paraplegia 1988/ Garland et al. J Orthop Res 1992 Dauty et al. Bone 2000 Du 16 au 24 ème mois stabilisation du processus de déminéralisation

22 VERTICALISATION ET METABOLISME OSSEUX Durée de lalitement initial +++ Densité minérale osseuse fémur Verticalisation précoce ? Dauty et al. Bone 2000 Durée dalitement

23 Effets dune verticalisation précoce ? 13/19 patients intégrés dans un programme précoce de verticalisation dans les 25 premières semaines 1h/j, 5j/sem. Contribution positive suggérée De Bruin et al. Arch Phys Med Rehabi patients intégrés dans un programme de verticalisation dans les 4 premières semaines Contribution non significative Frey-Rindova. Spinal Cord 2000

24 DMO + élevée chez les para verticalisés (pas de différence entre les 2 groupes verticalisés 1h/j vs 3x/sem). Par contre, les modes de verticalisation ont été comparés : La DMO est significativement + élevée pour les patients assurant une marche appareillée. Goemaere et al. Osteoporos Int Blessés médullaires > 1 an de laccident + 1 groupe contrôle apparié en âge et sexe Effets dune verticalisation ?

25 Pas deffet significatif sur la déminéralisation osseuse dans le temps. 6 para. Verticalisation passive à raison de 45/j pdt 6 mois Pas de groupe contrôle Petit échantillon Ancienneté de la para importante > 24 mois Kunkel et al. Arch Phys Med Rehab 1993 Needham-Shropshire et al. Arch Phys Med Rehab para. Marche Parastep pdt 90 à 120/session, 1 fois/j pdt 3 à 5j sur 32 à 40 sem. Pas de groupe contrôle Ancienneté de la para importante de 3.8 ans en moyenne

26 Le débat nest pas clos Verticalisation vs Non Verticalisation Verticalisation passive vs Verticalisation active Responsabilité de linsuffisance de mise en contrainte Marqueurs biochimiques du remodelage osseux Indicateurs du seuil fracturaire Verticalisation active: modes? vibratoire, pédalage, marche appareillée, marche électrostimulé modalités ? durée/session, nombre de session/j Si la verticalisation ne suffit pas à elle même Biphosphonates ? Inhibiteurs de lactivité ostéoclastique lors de la phase précoce

27 Le modèle médullaire est-il transposable au TCE grave? A ce jour, la réalité de lostéoporose chez le TCE demeure corrélée uniquement à Une étiologie médicamenteuse (médicaments anti-épileptiques clairance Vit D) Un dysfonctionnement endocrinien par lésion de la tige pituitaire Indépendamment de ces 2 facteurs, quelle est la réalité de lostéoporose chez le TCE?

28 Travaux expérimentaux chez lanimal Etude contrôlée, randomisée chez le rat cérébrolésé vs gpe contrôle Diminution significative de la DMO dès la 1ère semaine post-cérébrolésion dans les vertèbres lombaires dès la 3ème semaine post-cérébrolésion dans les condyles fémoraux Lee JI et al. Changes in bone metabolism in a rat model of traumatic brain injury. Brain Inj. 2005;19(14):

29 Bone Loss, Fractures, and Management of Bone Health in People With Stroke in Managed Rehabilitation Settings Thomas J Schnitzer, Richard Harvey Rehabilitation Institute of Chicago / Northwestern University Etude descriptive, observationnelle, prospective Début: Fin 2008 Cohorte de 225 patients TCE / AVC / Anoxie (après séjour en service MPR spécialisé) Etude clinique (atcd fractures, corrélation statut fonctionnel et/ou clinique-perte osseuse) Etude DEXA du statut osseux (degré, étendue et localisation de la perte osseuse) Etude Biochimique des marqueurs

30 Le modèle médullaire est-il transposable à dautres pathologies neurologiques ? Dystrophies musculaires ? Infirmité motrice cérébrale ?

31 HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ADAPTATION CARDIO- VASCULAIRE

32 Verticalisation et fonction cardio-vasculaire Sujet sain: Modifications hémodynamiques dans les 30 premières secondes de la verticalisation volume plasmatique intrathoracique tonus sympathique vasoconstriction artérielle rénale sécrétion de rénine plasmatique sécrétion daldostérone ± Secrétion dADH

33 Mécanismes dadaptation contreversés (facteurs neurologiques, endocrinologiques, rénaux, cardio-vasculaires et hémodynamiques) Inhibition du tonus vagal des catécholamines plasmatiques de la sensibilité vasculaire aux catécholamines Adaptation réflexe des vaisseaux Système rénine-angiotensine et Adaptation de laldostérone et du volume plasmatique Figoni et al. Paraplegia 1984 Lamélioration avec le temps de lhypoTA orthostatique ne sappuie sur aucune explication univoque. Sa relation avec la verticalisation est constatée empiriquement seulement Blessés médullaires: Hypotension orthostatique

34 Figoni et al. Paraplegia 1984 Etude de lhémodynamique centrale et périphérique chez le blessé médullaire Mesure en position dalitement, assise et debout (à 5, 10, 20 et 30) dabord sans SEF puis avec SEF 14 blessés médullaires (7 tétra et 7 para) dont 4 incomplets.

35 Lors dune verticalisation passive augmentation significative du pouls chez les paraplégiques après 30 de verticalisation active ( + SEF) denv. 18% (p=0.15) après 30 de verticalisation passive(- SEF) denv 6% (p=0.041) Figoni et al. Paraplegia 1984 diminution significative de la pression artérielle chez les paraplégiques La pression artérielle systolique (p=0.013) La pression artérielle moyenne (p=0.048) Lors dune verticalisation active Ces différences ne sont pas retrouvées Au cours dune marche appareillée RGO : pouls Thoumie et al. Paraplegia 1995

36 Verticalisation et fonction respiratoire Absence de bénéfices en terme de flux expiratoire (peak flow), de CV et de VEMS Ogilvie et al. Paraplegia 1993 Paraplégiques: effet de la posture sur la CV = 0 Tétraplégiques: effet de la posture sur la CV =significative en position alitée CV=57% Th en position assise et verticale CV=45 et 43% Th Chen et al. Paraplegia 1990 Baydur et al. J Appl Physiol 2001

37 Verticalisation et fonction rénale et urinaire La filtration glomérulaire tétraplégique sujets sains lors de la verticalisation seulement ( en position allongée) Ragnarsson et al. Arch Phys Med Rehab 1981 Comportement Vésico-Sphinctérien 7 paraplégiques inclus dans un programme de marche appareillée Modifications urodynamiques : - changement de régime de pression pour tous les sujets après reprise de la marche Soit acontractilité -> hypercontractilité Soit par augmentation des durées de contraction (p=0.023) Soit par augmentation des amplitudes de contraction (p=0.006) - 2 cas de reflux vésico-urétéral transitoire Pas de relation entre les modifications constatées et le niveau lésionnel. Giannantoni et al. Journal of Urology 2000

38 Risque de lithiase Rein-Vessie La diminution du risque de lithiase est seulement suggéré par leffet de la verticalisation précoce sur lhypercalciurie Vaziri et al, Arch Phys Med Rehabil. 1994

39 Verticalisation et fonction intestinale Accélération significative du transit des marqueurs dans le colon droit après une marche appareillée par RGO 9 para. Thoumie et al. Paraplegia 1995 Aucune étude sur les effets de la simple verticalisation

40 Verticalisation et spasticité Effets positifs 9 paraplégiques spastiques / Verticalisation passive de 30denv 80° sur table inclinée Réduction significative de la spasticité Odeen et al. Scand Journ Rehab Med patient T12 complet. Spasmes sévères en extension des MI pénalisant de nombreuses activités notamment les transferts FR-auto Verticalisation 5 jours non consécutifs sur 2 semaines, sur plan incliné à 80° pendant 30 Réduction significative de la spasticité <24h (Ashworth, Pendulum t …) Bohannon et al. Arch Phys Med Rehab 1993 Casuistique très petite, indicateurs non fonctionnels Les résultats sont ambivalents

41 Effets nuls 6 paraplégiques complets (SCI et SEP) en FR depuis au – 24 mois (en moy 16.8 ans dutilisation). Verticalisation passive dans un « standing aid », progressive jusquà obtention dun temps de 30 trois fois par jour puis dun 2ème palier de 45 deux fois par jour pendant 6 mois. Aucun effet sur la spasticité Kunkel et al. Arch Phys Med Rehab 1993 Casuistique très petite, indicateurs non fonctionnels 21 para en marche appareillée Aucun effet sur la spasticité Thoumie et al. Paraplegia 1995

42 Le bilan de la contribution physiologique de la verticalisation ?

43 VERTICALISATION ET BENEFICES RESSENTIS

44 Eng et al. Physical Therapy 2001 Use of prolonged standing for individuals with spinal cord injuries Canada, Vancouver

45 Taux de réponse de 27% (126) (463 BM interrogés) Paraplégiques: 59% / Tétraplégiques: 41% Lésion complète: 60% Sur les 126 répondeurs, 30% (38) utilisent un dispositif de verticalisation dans les conditions suivantes Utilisation dun dispositif daide à la verticalisation (cadre de station debout, déambulateur, plan incliné, etc) Verticalisation de plus de 20 par jour La motivation de la verticalisation est liée à un souhait damélioration de la santé

46 1. Coût de laide à la verticalisation (33%) 2. Chronophage (28%) 3. Méconnaissance des bénéfices ( 26% ) 4. Manque dassistance pour une minorité (18%) 5. Absence de motivation ou de courage (10%) 1. Verticalisation active (cadre de marche + orthèses) ( 45%) 2. Verticalisation passive (53%) 3. les 2 modes: 1 patient Lancienneté de la verticalisation est de 55 mois Fréquence et durée des sessions 1±0,5 session/jour 40±29 min/session, pendant 3.8 ± 2.4 j /semaine Non verticalisésVerticalisés

47 Bénéfices ressentis

48 Dunn et al. Assist Technology 1998 Follow-up assessment of standing mobility device users

49 Taux de réponse de 32% (99) (310 BM utilisateurs dun dispositif de verticalisation dynamique) Paraplégiques: 77% / Tétraplégiques: 21% Lésion complète: 51% Indépendance transferts FR-lit: 79% Sur les 99 répondeurs, 84% utilisent un dispositif de verticalisation dynamique Sur les 16% de non utilisateurs: 3% estiment le dispositif comme insuffisant 4% estiment le dispositif peu ergonomique 4% ne lutilisent pas en raison de problèmes médicaux 3% autres raisons 2% pas de réponse à la question

50 Pour les 84% dutilisateurs Fréquence dutilisation 11%: > 2 fois par jour 22% : 1 à 2 fois par jour 41%: 1 à 6 fois par semaine Temps consacré à la verticalisation 38%: entre 15 et 30 min à chaque séance 32%: entre 30 et 60 min à chaque séance 7% : > 2 heures à chaque séance Ancienneté dutilisation 27%: < 1 an 23%: 1 à 2 ans 23%: 3 à 5 ans 11%: 6 à 10 ans 6% : > 10 ans

51 Corrélation entre le niveau lésionnel et la durée de verticalisation à chaque séance = + entre le niveau lésionnel et la fréquence de verticalisation = 0 Corrélation entre le taux dutilisation et lamélioration des fonctions physiologiques Pour les 84% dutilisateurs

52 Bénéfice ressenti Nombre dinfections urinaires Transit intestinal Amélioration de la spasticité Nombre descarres Qualité de vie: améliorée par la verticalisation chez 69% des patients Intérêt dans les AVQ pour 67% des patients Pour les 84% dutilisateurs

53 Etude Verdy sous légide de lAFM IMPACT DE LA VERTICALISATION DYNAMIQUE SUR LES HABITUDES DE VIE DE LA PERSONNE HANDICAPEE

54 Hypothèse de travail Est-ce que la verticalisation dynamique autonome est-elle apte à impacter positivement les habitudes de vie des grands handicapés moteurs ? Enjeu: lengagement financier et technique quinduit la prescription de dispositifs de verticalisation dynamique chez le grand handicapé.

55 Etude de Faisabilité/ 1 avril au 30 avril 2006 Mettre le protocole et le cahier dinstructions à lépreuve des examinateurs et des utilisateurs. 5 établissements LInstitut de Myologie (référent médical : Dr C. Payan) Le Service MPR du CHU de Nice (référent médical : Dr M. Fournier) Le Centre Bouffard-Vercelli Cerbère (référent médical : Dr M. Enjalbert) Le Centre Mutualiste Neurologique Propara (référent médical : Dr C. Fattal) Le Centre de Rééducation Fonctionnelle Pen Bron (référent médical : Dr S. Lavanant)

56 3 versions du questionnaire ont été produites avant de déboucher en décembre 2006 sur le démarrage de létude finale. Abandon de la partie clinique/ Biais de mémoire / Reproductibilité faible Elargissement de la partie démographique et anamnestique Adjonction de lESAT Adaptation de la grille dHabitudes de Vie

57 17 établissements ont été invités à intégrer létude. Seuls 9 établissements ont réellement inclus des patients.

58 CRITERES DINCLUSION Groupe étudié Personnes en fauteuil roulant depuis plus de 6 mois Enfant 7 ans Personne utilisatrice dun dispositif de verticalisation dynamique Groupe contrôle Personnes en fauteuil roulant depuis plus de 6 mois Enfant 7 ans Personnes utilisatrices dun fauteuil roulant manuel ou électrique sans dispositif de verticalisation dans le passé ou dans le présent

59 Résultats préliminaires

60 79 inclusions: 60 H / 19 F Age moyen: 31 ans ±18 [E: 10-67] Blessés médullaires Neuro-musculaires Neuro-dégénératives Cérébro-lésés traumatiques IMC Autre ?

61 Profil fonctionnel MIF moy: 79±24 [E:34-126) Ancienneté dutilisation dun fauteuil roulant TétraplégieParaplégieAutre?

62 La Verticalisation Dynamique FR verticalisateur = FR principal

63 Raison invoquée en cas de non utilisation

64 Type de FR verticalisateur Mixte Intérieur Extérieur Type dusage

65 Type de système de verticalisation « Lift » associé ElectriqueManuel OuiNon Non précisé Positions possibles

66 Initiateurs de la démarche dacquisition Raison principale invoquée pour justifier la prescription Proches MédecinsParamédicaux Utilisateurs AutresNe sait pas Médicale Fonctionnelle Ne sait pas Autre

67 Participation Sécurité Sociale

68 Délai de livraison Ancienneté dutilisation

69 A lheure de lévaluation : 52 utilisateurs persistants ! Fréquence dutilisation de la fonction verticalisation

70 Lieux dutilisation de la verticalisation dynamique

71 Pour quel motif pensez vous utiliser la verticalisation ? Médicaux Non Médicaux

72 Tirez-vous un bénéfice de la verticalisation dynamique? Non Oui

73 Si oui, quel bénéfice? Psychologique Fonctionnel Médical Social Ne sait pas

74 Pour chacune des habitudes de vies suivantes, utilisez-vous la fonction verticalisation de votre fauteuil ? (1)

75 Pour chacune des habitudes de vies suivantes, utilisez-vous la fonction verticalisation de votre fauteuil ? (2)

76 Pour chacune des habitudes de vies suivantes, utilisez-vous la fonction verticalisation de votre fauteuil ? (3)

77 Pour chacune des habitudes de vies suivantes, utilisez-vous la fonction verticalisation de votre fauteuil ? (4)

78 N=51 N=23 ESAT

79 La Verticalisation : un droit et/ou un devoir ?


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