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Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Pathologies maternelles et grossesse Dominique Mahieu-Caputo Maternité A De Crepy Hôpital Bichat, Université Paris.

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1 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Pathologies maternelles et grossesse Dominique Mahieu-Caputo Maternité A De Crepy Hôpital Bichat, Université Paris VII

2 DU -GO pour les médecins généralistes Pathologies maternelles et grossesse Pathologies obstétricales= induites par la grossesse HTA ± pathologie thromboembolique Diabète gestationnel Pathologies préalables à la grossesse ± aggravées par la grossesse ± conséquences sur la grossesse –Fœtus –mère

3 DU -GO pour les médecins généralistes Enjeux du suivi de grossesse Assurer la sécurité des mères et des bébés Réduire la mortalité maternelle –ordre de grandeur 1/ –0,5 à 1% des morts chez les femmes de ans –Hémorragie, HTA, cpl thrombo-emboliques –85% de morts évitables Réduire la mortalité périnatale –ordre de grandeur 1 pour –Prématurité+++, Rciu, Malformations Réduire la morbidité: –Prématurité (50%), induite+++ –Souffrance fœtale Permettre un établissement optimal du lien mère-bébé Mort maternelle/ naissances

4 DU -GO pour les médecins généralistes Suivi de grossesse: Principes et moyens Principes: Identifier des groupes à risque ex: antécédent de prématurité, précarité,… Diagnostiquer des complications avant l'apparition de signes fonctionnels: ex: pré-éclampsie Moyens: Système de prévention fondé sur des examens obligatoires: clinique, biologiques des examens recommandés: écho, biologiques des dépistages facultatifs (glycémie) des mesures sociales après déclaration de la grossesse : –"Carnet de santé" –Congé maternité (6 semaines avant 10 semaines après) –100% après le 6ème mois –Garantie de l'emploi –Allocations 3 temps forts 1ère cs 3ème trim 9ème mois

5 DU -GO pour les médecins généralistes Mortalité maternelle : disparités nationales et internationales Morts / naissances France: 11, 2/ USA: 9/ Asie: 270/ Afrique: 640/ Résultats médiocres de la mortalité maternelle en France et en particulier en Ile de France

6 DU -GO pour les médecins généralistes Causes des Décès maternels en France et évitabilité Expertise ministérielle, 2001 Très évitables > %: Hémorragies Infections Cpl obstétricales Evitables (60-70%): HTA Anesthésie Peu évitables (15-30%) Complic TE Maladies maternelles Inévitables Embolie amniotique

7 DU -GO pour les médecins généralistes Mortalité maternelle par causes obstétricales indirectes 1ère Cause de mortalité maternelle: 19 % morts évitables: % morbimortalité pédiatrique : MFIU-prématurité Pathologies cardiaques : Cardiopathies congénitales Acquises+++(RAA) Pathologies vasculaires: AVC Ruptures vasculaires Pathologies respiratoires Maladies générales: Lupus Drépanocytose Psychiatrie ( 3 suicides) néphropathies CS pré-conceptionnelle ++ Respect des CI de la grossesse Analyse des ATCD Prise en charge multidisciplinaire 50%

8 DU -GO pour les médecins généralistes Mortalité maternelle par Hémorragie 2 ème Cause: 18 % évitables: 80 % Pathologie obstétricale++ Peu de prévention avant lentrée en salle daccouchement

9 DU -GO pour les médecins généralistes Mortalité maternelle par HTA 3 ème Cause: 15 % évitables: 70 % Pathologie essentiellement obstétricale Prévention I et II: Cs préconceptionnelle: prévention récidive, HTA chronique Dépistage en deuxième partie de grossesse +++

10 DU -GO pour les médecins généralistes Mortalité maternelle par complication thrombo-embolique : 4 ème cause = 10,6% évitables: 30-40% Grossesse : RR X 5 Post-partum: RR x 6 (Pavinger, Semin Thromb Haemost, 2003, 29: 633-8) Thromboses: 1/1000 à 1/2000 grossesses 50% asymptomatiques Surtout au 2 ème trimestre Repérage des femmes à risque Diagnostic rapide Prévention chez tte femme enceinte: Marche Hydratation Connaissance des FDR surajoutés

11 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo HTA et grossesse

12 DU -GO pour les médecins généralistes HYPERTENSION ARTERIELLE AU COURS DE LA GROSSESSE plusieurs tableaux cliniques de gravité variable 5-10 % des grossesses 1ère cause de morbidité et mortalité materno-fœtales

13 DU -GO pour les médecins généralistes HTA et grossesse HTA essentielle: TA> 140/90 dès le début de la grossesse Evolution: Stabilisation Amélioration Aggravation: cplx HTA,prééclampsie HTA gravidique: TA > 140/90 diagnostic > 20SA Evolution: prééclampsie Toxémie gravidique= prééclampsie HTAG + Albuminurie>300mg/24h

14 DU -GO pour les médecins généralistes PHYSIOPATHOLOGIE de la PREECLAMPSIE augm des résistances artérielles placentaires HYPOXIE placentaire compression mécanique (jumeaux) lésions vasculaires préexistantes (DB, obésité, HTAc…) phénomènes immunologiques défaut d'invasion des artères spiralées par le trophoblaste ANOMALIE D IMPLANTATION DU PLACENTA Production de radicaux libres, VEGF, …. diminution du rapport Prostacycline/Thromboxane (PGI2/TXA2) au niveau de lendothélium vasculaire Augm de la Perm capillaire, Activation de la coag, libération de vasoconstricteurs, dim de la production de vasodilatateurs Cerveau Eclampsie CV HTA Rein (Glom) Protéinurie/IR Foie HELLP Poumon OAP COAG CIVD Cerveau Eclampsie

15 DU -GO pour les médecins généralistes EPIDEMIOLOGIE de la prééclampsie 10 à 15 % des nullipares 3 à 5 % des multipares Facteurs favorisants: 'Génétiques ( X 3 à 5) 'Immunologiques ( parité, IAD….) 'Physiologiques ( age maternel … ) 'Patho maternelle ( ATCD Dysgravidie,Obésité, Diabète, HTA,) 'Grossesse particulière ( Multiple, Anasarque fœtal …)

16 DU -GO pour les médecins généralistes Evolutions et complications des différents tableaux – HTA chronique : amélioration, stabilisation, aggravation – HTA gravidique : aggravation vers la toxémie – Toxémie : Complications fœtales : RCIU MFIU HRP Prématurité induite Séquelles néonatales Complications maternelles : éclampsie troubles visuels Hellp sd HRP CIVD Plus rarement : OAP, I. Rénale, Complications hépatiques (Stéatose aigue, hématome sous capsulaire), AVC

17 DU -GO pour les médecins généralistes Signes de gravité dune toxémie Clinique ATCD de formes graves : HRP, Eclampsie, ….et terme de laccident (précoce= sévère) Age gestationnel Signes Cliniques: – Pas 160 ou Pad110 – Signes fonctionnels : phosphènes, accouphène, barre épigastrique – ROTS vifs+++ – Oligurie < 20 ml/h – Protéinurie massive – Œdème du visage et des mains – + RCIU, souffrance fœtale Biologies : – Protéinurie> 1g/l, >3,5g/l – (Hyperuricémie > 360) – Thrombopénie < – Créat augm (>100) – CIVD – ASAT ALAT x3 – + signes de hellp (hemolysis, elevated liver enzymes, Low platelets) = anémie, Cytolyse hépatique, Thrombopénie

18 DU -GO pour les médecins généralistes PRISE EN CHARGE dune toxémie toxémie modérée débutante < 36-37SA traitement = accouchement gagner du temps *surveillance *± tt hypotenseur Suivi à domicile >36- 37SA Accouchement dès que possible *Surveillance *± déclenchement Prééclampsie sévère Hospitalisation Évaluation clinique et biologique Mise en route du traitement < 32-34SA gagner du temps *surveillance *tt hypotenseur *± corticoides de maturation >36- 37SA Accouchement immédiat *Déclenchement *± césarienne

19 DU -GO pour les médecins généralistes Prise en charge dans la période du post-partum anapath placenta bilan vasculorénal et mesure de la Ta à distance (6 semaines) bilan étiologique : autoimmunité, thrombophilies contraception par pg seuls ou stérilet (CI aux OP) Prévention de la récidive à la prochaine grossesse: Risque =15%, + si accident grave et précoce ASPIRINE si : ATCD PE Sévère ou RCIU vasculaire 100 à 150 mg / j Précoce 8 à 10 sa et jusquau 8ème mois Arrêt du tabac le cas échéant AT précoce Surveillance renforcée, dopplers à 20SA

20 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Pathologies maternelles et grossesse

21 DU -GO pour les médecins généralistes Pathologies cardiaques et grossesse: valvulopathies Fréquent: 0,5-4% des grossesses Essentiellement valvulopathies acquises: RAA Plus fréquente: RM Complications potentielles: Maternelles –Dégradation clinique et hemodynamique –Complications thromboemboliques –Déterioration dune valve prothétique –Mort maternelle Fœtales liée à la cardiopathie (hypoxie, bas débits) et/ou aux médicaments (dont A Coagulants) –Pertes fœtales –Prématurité (20% des RM) –Retard de croissance (25% des RM) –Transmission dune cardiopathie génétique

22 DU -GO pour les médecins généralistes Pathologies cardiaques et grossesse: valvulopathies Evaluation initiale+++= spécialiste Type de cardiopathie, symptomatologie clinique, Fonction cardiaque, Traitements, Echo-Doppler FDR: Arythmie Insuf Cardiaque: NYHA > II ou cyanose Obstruction du cœur G ATCD dévènements cardiaques (Circulation, 96) CI à la grossesse: IVG sévère valvulopathies symptomatiques (class III and IV) HTAP sévère fixée Ajustement du traitement Risque maternel: thromboembolique, décompensation Risque fœtal: malformation (anti-coagulants) Evaluation régulière bidisciplinaire jusquà la fin de la grossesse Cardio: Décompensation? Obst: - Risques fœtaux - Modalités daccouchement: lieu, moment, voie,…

23 DU -GO pour les médecins généralistes Sd de Marfan Risques maternels++++ Aggravation anatomique Dissection dune aorte dilatée 36 Marfan enceintes: 4 dissections/2 chir post partum (Lipscomb Br J Obstet Gynaecol 1997) Risque fœtaux= transmission Diagnostic prénatal -> Si aorte dilatée: pas de grossesse/chirurgie préalable? -> Surveillance du diamètre Ao pendant la grossesse -> Naissance « anticipée », car dissection brutale possible

24 DU -GO pour les médecins généralistes Néphropathie chronique connue: risques Risque maternel: progression ->IRC rejet ± Pré-Ecl. Risque périnatal: Retard de croissance Mort fœtale Facteurs de gravité Dialyse: CI à la grossesse Greffe de rein: oui, si b on état général à 2 ans; Créat < 135 mcg; pas de rejet protéinurie minime; écho normale; PA facilement contrôlée; traitement médical à doses dentretien (prednisone, azathioprine, cyclosporine Créatinine > : CI HTA / Glomérulopathie Lupus / Diabète Causes génétiques Risque médicamenteux Jungers et Chauveau 1997 Immunosuppression Cellcept Tacrolimus Cyclosporine Azathioprine Prednisone Anti HTA Inhibiteurs du SRA Diurétiques Inhibiteurs calciques Alpha méthyldopa Bêta bloquants

25 DU -GO pour les médecins généralistes Néphropathie par reflux: Issue de grossesse et fonction rénale SCr : Créatinine sérique (mcg/l) Jungers et al 1996

26 DU -GO pour les médecins généralistes Néphropathie et grossesse: orientation Néphrologie: reprise du contact, check-list (médicaments, étiologie, fonction rénale) Maternité: binôme avec néphrologue Pédiatrie: type II généralement suffisant, mais transfert secondaire possible

27 DU -GO pour les médecins généralistes Lupus Risque maternel: fonction de l activité de la maladie Aggravation Défaillance multiviscérale Décès Risque fœtal: APL: pathologie « vasculaire-placentaire »: toxémie/RCIU Anti Ro: troubles de la conduction

28 DU -GO pour les médecins généralistes Drépanocytose SS: risque maternel et fœtal Risque maternel: Complications aiguës: Poumon, crises vaso-occlusives… Séquelles: Cœur (HTAP+++) / Os / Œil / Vésicule /Rate Risque fœtal Retard de croissance (ischémie placentaire) Mort in utero Risque génétique ! Dépistage des hétérozygotes

29 DU -GO pour les médecins généralistes Drépanocytose homoZ: risque maternel et fœtal % Risque et 95% IC Hospitalisation626.8 ( ) RPDE ( ) Prématurité ( ) RCIU ( ) Pyélonéphrite73.1 ( ) Pré-éclampsie101.9 ( ) Infection PP ( ) MIU 45.7 ( ) Mort périnatale113.0 ( ) Sun et al 2001 (sans transfusion systématique) Conseil génétique Programme transfusionnel Maternité avec masse critique Réanimation maternelle accessible

30 DU -GO pour les médecins généralistes Risque TE et grossesse

31 DU -GO pour les médecins généralistes Thrombophilie Histoire personnelle ou familiale de maladie TE Mise en évidence dun facteur biologique identifié: Constitutionnel –Déficit en AT –Déficit en Prot S –Déficit en Prot C –Facteur V Leyden –Allèle 20210A, Facteur II Acquis: –Syndrome des APL –Hyperhomocystéinémie ET

32 DU -GO pour les médecins généralistes Risques surajoutés de complications TE pendant la Grossesse « Conjoncturels »: Modéré: Voyage prolongé –1% de thromboses cliniques (18-70 ans, voyage > 10h) (Hughes, Lancet 2003, 362: ) –Règles HD –+ Bas de contention (force 2 : 25 mm Hg) –0% si bas de contention vs 10% de Thromboses asymptomatiques pdt longs voyages (> 50ans, voyage> 8h) (Scurr JH,Lancet 2001, 357:1255-9) Elevé: alitement, césarienne, Prééclampsie –RHD + BC + Héparinothérapie Prophylaxie occasionnelle

33 DU -GO pour les médecins généralistes Risques surajoutés de complications TE pendant la Grossesse « Permanents »: FDR anamnéstiques: ATCD personnel ou familial –ATCD à la grossesse précédente: x 3,5 (Pavinger, Semin Thromb Haemost, 2003, 29: 633-8) FDR Cliniques: –Age > 35 ans, multiparité –Obésité –Varices –Maladie thrombogène: Sd néphrotique, HTA MTEV acquises: récidivante sans FDR familial ou biologique Thrombophilies (RR x 2-40) Bilan biologique adapté Avis hématologie, médecine interne Attitude systématique

34 DU -GO pour les médecins généralistes Grossesse et Prévention du risque de Thrombose veineuse Risque majeur MTEV sans facteur déclenchant et tt préalable à la grossesse SAPL : 1 manifestation clinique -TV, TA PFR- et 1 anomalie biologique – ACC, ACL, 2 déterminations. (Br J Rheum, 1987) Déficit en ATIII Risque élevé MTEV sans facteur déclenchant (avec ou sans Facteur de risque biologique) Facteur de risque Biologique: –Déficit en Prot C ou Prot S –Facteur V Leyden Homozygote –Mutation 20210A du facteur II –Anomalies combinées Risque modéré MTEV avec facteur déclenchant, sans Facteur de risque biologique, Biologie asymptomatique: –Facteur V Leyden Hétérozygote –Mutation hétérozygote 20210A du facteur II FDR Cliniques: –Obésité, varices, HTA, Sd néphrotique –Césarienne, prééclampsie, alitement, infection –Age > 35 ans, Multiparité > 4 (+/-) Conférence de consensus « Thrombophilie », 2003 Héparinothérapie curative T1 Préventive T2 Relais AVK, 3 mois PP Héparinothérapie Préventive T3 et PP 6-8 sem Anticipée si FDR surajoutés Héparinothérapie Préventive PP max 6-8 sem

35 DU -GO pour les médecins généralistes Diagnostic précoce de la maladie TE avérée +++ Thrombose veineuse: Clinique Dopplers Embolie pulmonaire: Signes fonctionnels : – pulmonaires toujours présents –dyspnée constante ( polypnée superficielle ) –douleur thoracique: point de côté basi-thoracique, douleur rétrosternale –toux irritative, –Hémoptysie –Cyanose –extra-pulmonaires : –syncope au lever, choc inaugural –anxiété inexpliquée –fièvre souvent retardée –oedème aigu du poumon –douleur abdominale de l'hypochondre droit –hépatalgies D-Dimères (sens, peu specif) Radiothorax ECG Angiographie Brill-Edwards et coll., N Engl J Med, 2000;343:

36 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Epilepsie et grossesse

37 DU -GO pour les médecins généralistes Epilepsie et grossesse femmes en age de procréer 5000 grossesses/an Importance de la cs préconceptionnelle Risques: Malformatif/ traitements Déséquilibre de lépilepsie: fatigue, stress,biodisponibilité,… Antiépileptiques Le risque augmente avec le nombre et la dose dantiépileptique Risque variable en fonction de la molécule RR= 1 à 2 % pour lacide valproïque (Depakine) 1 % pour la carbamazepine (Tegretol) En pratique, Informer sur le risque malformatif (tube neural, fente labiopalatine, coeur) réduire la dose (= minimale efficace), collaboration/ spécialiste tenter plutôt une monothérapie supplémenter en acide folique avant la conception et jusqu'à la fin du 1er trimestre = Prescrire 1cp de Spéciafoldine® = 5mg/j pdt 3 mois

38 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Précarité et grossesse

39 DU -GO pour les médecins généralistes Grossesse et précarité Les femmes ayant des ressources précaires ont moins de consultations prénatales : 21,5 % vs 7,9% ont moins de 7 consultations durant leur grossesse ont plus de problèmes de santé pendant leur grossesse sont plus souvent hospitalisées : 25.2% vs 17,9% accouchent plus souvent prématurément : 8.5% vs 6.2% ont des enfants de moins de 2500g : 10,8% vs 7,0% denfants ont plus souvent des bébés transférés à la naissance : 10,7% vs 7,2% En miroir, les femmes ayant des difficultés à se faire suivre pour des raisons financières vivent plus souvent seules : 18,9% vs 7,0% sont plus souvent de nationalité étrangère : 27,6% vs 10,7% ont un niveau détude en moyenne moins élevé vivent plus souvent sans ressources dorigine professionnelle : 21% vs 7,5% débutent souvent leur grossesse sans couverture sociale : 9,9% vs 2,5% ont mois de consultations prénatales : 23,7 % vs 8,7% ont moins de 7 consultations durant leur grossesse

40 DU -GO pour les médecins généralistes Grossesse et situation irrégulière (214 vs 170 témoins) plus danomalies de la croissance et/ou de la quantité de liquide (21.5% vs 6.2%, p<0.0001) plus danomalies du RCF (10,7 vs 2,6%, p=0,001) plus dhospitalisations préP (6 j vs 3j) terme de naissance plus bas (39,2 vs 39,7 SA, p= ) davantage daccouchements < 35SA (6 vs 0, p=0,018), 2 accouchements à domicile davantage de césariennes (21% vs 12,4%, p=0,02). davantage de pathologies réanimation néonatale (8,4 vs 3,1%, p=0,003), pathologies néonatales (1,15 vs 0,56/femmes) pathologies maternelles du postP (0,83 vs 0,5/femme, p=0,0002) hospitalisations postP > 5 j (20% vs 10%, p=0,002). Dégradation de la situation sociale des FSI sest aggravée à 3 mois postP augmentation des hébergements en SAMU social (20.5 vs 16%) diminution des ressources du travail ou par aide de lentourage (p<0,001).

41 DU -GO pour les médecins généralistes INFECTIONS URINAIRES au cours de la grossesse Pathologie médicale la plus fréquente en cours de grossesse Fréquemment asymptomatique -> dépistage (BU) Retentissement possible -> traitement

42 DU -GO pour les médecins généralistes Conséquences fœtales Prématurité +++ Risque plus important dans les formes fébriles (20%) justifie le traitement rapide et efficace de toute IU Risque dinfection néonatale (contamination à laccouchement ++, hématogène, transplacentaire) Mort périnatale Hypotrophie (infections chroniques

43 DU -GO pour les médecins généralistes Conséquences maternelles Infections basses : Récidive ++ Evolution vers la pyélonéphrite (10%) Pyélonéphrite mal traitée Evolution vers les formes graves : septicémie, abcès rénal, péri-rénal, pyélonéphrite gravido-toxique Récidives de pyélonéphrite Evolution vers la néphrite interstitielle chronique (altération progressive de la fonction rénale)

44 DU -GO pour les médecins généralistes PHYSIOPATHOLOGIE : Facteurs favorisants Facteurs hormonaux - progestérone : hypotonie des voies urinaires et dim du péristaltisme -> stagnation et reflux - œstrogènes ->congestion vésicale, adhérence des germes Facteurs mécaniques - Etirement des uretères -> reflux - Compression urétérale (plus importante à droite du fait de la dextro-rotation) -> stagnation et résidus post- mictionnels. Augmentation de la pullulation microbienne vulvaire (grossesse)

45 DU -GO pour les médecins généralistes Alcalinisation des urines gravidiques Glycosurie physiologique Facteurs prédisposants particuliers: diabète maternel, malformations du tractus urinaire, infections cervico-vaginales, antécédents dinfection urinaire à répétition Même germes quen dehors de la grossesse : E. Coli (75%), autres entérobactéries, Proteus, Streptocoque B

46 DU -GO pour les médecins généralistes DIAGNOSTIC CLINIQUE 3 grands tableaux cliniques Bactériurie asymptomatique Cystite Pyélonéphrite.

47 DU -GO pour les médecins généralistes Bactériurie asymptomatique (fréquente, 5-10%) = Bactériurie > 10 5 germes/ml. En l'absence de facteur de risque : dépistage par bandelettes urinaires en cs (protéines, nitrites, leucocytes) En cas de risque élevé (antécédents dinfection urinaire, diabète, drépanocytose) : auto surveillance des BU, ECBU systématiques Devant une symptomatologie atypique (MAP, symptômes pelviens non spécifiques) indication large d'ECBU

48 DU -GO pour les médecins généralistes Cystite Forme typique de cystite aiguë : Pollakiurie Dysurie brûlures mictionnelles parfois pyurie ou hématurie douleur latéralisée au toucher vaginal (point urétéral). formes pauci-symptomatiques fréquentes : ECBU au moindre doute

49 DU -GO pour les médecins généralistes Pyélonéphrite (1-2% des gr, 2ème moitié de la grossesse ++) Forme typique : début brutal avec fièvre > 38°5, frissons lombalgies intenses descendant le long du trajet urétéral, signes fonctionnels urinaires contractions utérines souvent associées. douleur nette à la palpation de la fosse lombaire ± douleur de la fosse iliaque. Fréquence des formes trompeuses ou atténuées: début progressif, fièvre modérée signes fonctionnels pauvres douleur isolée de la fosse iliaque droite pouvant mimer une appendicite aiguë.

50 DU -GO pour les médecins généralistes NFS, CRP, créat, glycémie++ ECBU ± antibiogramme Technique de prélèvement rigoureuse : urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, deuxième jet, conservation à 4° Bactériurie >10 5 /ml et dune leucocyturie > 10 4 /ml. –Leucocyturie (>10 4 /ml) sans germe: mauvais prélèvement, traitement antibiotique récent, urétrite, cervico-vaginite, lithiase, plus rarement tuberculose –Bactériurie comprise entre 10 4 et 10 5 = contrôle Retentissement fœtal –Echo / Rcf Imagerie des voies urinaires Aucun examen dimagerie nest utile devant une première infection urinaire basse non compliquée EXAMENS COMPLEMENTAIRES

51 DU -GO pour les médecins généralistes Examens nécessaires -à la recherche dune cause urologique (malformation, lithiase) -pour poser lindication dun geste de dérivation (très rare) en cas de doute diagnostique sur une colique néphrétique, en cas de récidive Léchographie rénale ++ (Examen simple, innocuité totale) -dilatation modérée physiologique du haut appareil urinaire -pas de signe depyélonéphrite aiguë non compliquée -micro-abcès dans les formes graves -dilatation anormale en cas dobstacle du haut appareil Lurographie intra-veineuse (UIV) Indications restreintes : -Colique néphrétique fébrile -Rechute rapide de pyélonéphrite sous traitt bien conduit -Tableau septicémique -Malformation connue ou ATCD de chirurgie urologique 3 clichés : à 0 /30 et 60 minutes après linjection. Parfois indiquée au décours, au 3 e mois (disparition de la dilatation physiologique): malformation, reflux VU, lithiase

52 DU -GO pour les médecins généralistes TRAITEMENT Conseils hygiéno-diététiques Boissons abondantes; Mictions fréquentes; Toilette vulvaire et périnéale soigneuse Traitement médical Antibiotiques -ßlactamines +++ -Aminosides : risque dototoxicité, utiliser en cas de pyélonéphrite sévère, durée limitée (5 jours) -Tetracyclines : CI (anomalies des bourgeons dentaires et dyschromies) -Sulfamides : potentiellement tératogènes

53 DU -GO pour les médecins généralistes Antibactériens urinaires : Nitroxoline ou Nibiol*, acide nalidixique ou Negram*, acide pipémidique ou Pipram*, nitrofurantoïne ou Furadantine* - utilisables en cas dinfection urinaire basse - CI au 1er trimestre et au 9e mois (risque dHTIC, risque dhémolyse néonatale si déficit en G6PD) Traitements symptomatiques : antipyrétiques, tocolytiques souvent nécessaires Traitement chirurgical (Exceptionnel) indiqué en cas dobstacle net sur le haut appareil urinaire montée dune sonde urétérale (double J) par voie endoscopique, laissée en place jusquau post-partum

54 DU -GO pour les médecins généralistes En pratique: Bactériurie asymptomatique ou cystite ECBU prélevé avant traitement et antibiogramme demandé. Conseils hygiéno-diététiques. Antibactérien ou antibiotique :Clamoxyl* 2g/j pendant 8 j ECBU de contrôle 48 heures après larrêt du traitement. Autosurveillance des BU ou ECBU mensuel jusquà lacct

55 DU -GO pour les médecins généralistes Pyélonéphrite aiguë Hospitalisation indispensable. ECBU et hémocultures prélevés à ladmission. ßlactamines en première intention : (Clamoxyl*, Claforan*) 1 g. x 3/24 h. par voie IV jusquà 48 heures dapyrexie relais per os (15 à 20 jours). Traitement adapté aux résultats de lantibiogramme. Aminosides en cas de nécessité bactériologique ou dans les formes graves. Antipyrétiques. Tocolyse en cas de contractions utérines.

56 DU -GO pour les médecins généralistes Echographie rénale :éliminer un obstacle (après 48h) ECBU à larrêt du traitement puis mensuel jusquà laccouchement et auto surveillance des BU. ± UIV au 3e mois post-partum.

57 DU -GO pour les médecins généralistes Mortalité maternelle par causes obstétricales indirectes 1ère Cause (?): 18,6% évitables: 12 % Pathologies cardiaques: CI à la grossesse++: Insuff cardiaques, HTAP sévère FDR: Arythmies Insuf Cardi (NYHA > II ou cyanose) Obstruction du cœur G ATCD dévènements cardiaques (Circulation, 96) Stratégies danticoagulation continue Discussion de la voie daccouchement et Analgésie Pathologies vasculaires: AVC Ruptures vasculaires Pathologies respiratoires Maladies générales: Lupus Drépanocytose Psychiatrie ( 3 suicides) Analyse des ATCD CS pré-conceptionnelle ++ Respect des CI de la grossesse Prise en charge multidisciplinaire

58 DU -GO pour les médecins généralistes Causes des Décès maternels en France Expertise ministérielle, 2001 Causes principalesNb % des DC % Evitable% inévitables Causes directes obstétricales9778,9%61% 32% Hémorragies3125,2% 87% 10% HTA2016,3%65% 30% Embolies amniotiques1613%-100% M Thrombo-embolique118,9%36% 54% Infections108%80% 0% Causes directes97%78% 0% Causes indirectes2621,1%21% 78%

59 DU -GO pour les médecins généralistes Pathologie maternelle et grossesse: rôle du généraliste Repérer les causes « mortelles » Avec complications pédiatriques Nécessitant une stratégie adaptée: pré conceptionnelle, gravidique réferer


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