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Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004.

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1 Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004

2 Quels intérêts à la réalisation dEFR en pré-opératoire ? L. TUAL Réanimation polyvalente Service du Pr Gilles DHONNEUR DAR CHU Jean Verdier 12/2004

3 Objectifs : Savoir quand et quoi demander. Savoir conclure.

4 Des explorations plus ou moins fonctionnelles: La mesure des gaz du sang. Les mesures des volumes. Les mesures des débits. La mesure de la capacité de transfert du CO. Le test de provocation bronchique. Les tests deffort. Les EFR

5 La mesure des gaz du sang: Évaluer le risque périopératoire et objectif postopératoire de rétablir létat de base. PaO 2, PaCO 2 et pH. Les EFR

6 Linterprétation: PaO 2 normale 80 mmHg. PaCO 2 normale entre 38 et 42 mmHg. pH normal entre 7,38 et 7,42. Les gaz du sang

7 Le risque périopératoire est accru si: PaO 2 < 60 mmHg. PaCO 2 > 45 mmHg. HTAP doit être recherchée si hypoxémie chronique. Les gaz du sang

8 Attention aux hypoxémies nocturnes: Peuvent ne sexprimer que la nuit Oxymétrie nocturne. Compliquent les SAS. Un SAS, une HTAP augmentent le risque périopératoire! Les gaz du sang

9 En pratique: Évaluer le risque périopératoire. Faire rechercher une HTAP. Décider du trajet hospitalier. Les gaz du sang

10 Les mesures des volumes: plusieurs techniques, surtout plusieurs volumes. Les volumes mobilisables (spirométrie lente). Le volume non mobilisable. Les EFR

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12 Les volumes Restriction : CPT < 80 % de la valeur théorique. Distension : CPT > 120 % de la valeur théorique. Le rapport VR/CPT : augmenté dans les syndromes obstructifs, > à 50% le risque périopératoire augmente dont lhyperinflation.

13 Les volumes Un tableau fréquent: VR, CV et CPT > 120 % de leurs valeurs théoriques = grands volumes homogènes non pathogènes.

14 Les volumes En pratique: Évaluer le risque périopératoire.

15 Les mesures des débits. Débits expiratoires proximaux. Débits expiratoires distaux. Débits inspiratoires. Les EFR

16 Les mesures des débits. Débits expiratoires proximaux. Les EFR

17 Les mesures des débits. A létat basal. Après ladministration dun bronchodilatateur : 2 agoniste le plus fréquemment (10), 2 agoniste + anticholinergique (20) chez les patients BPCO post- tabagique. Spirométrie forcée

18 Contre-indications. Relatives: Pneumothorax, infection aiguë (virale < 2-3 semaines), prise dun bronchodilatateur le jour de lexamen, consommation de cigarette dans lheure qui précède, asthme très instable. Absolues: IDM, EP/phlébite récents. Spirométrie

19 Tracé débit-volume Les volumes sont « forcés » Débits expi- ou inspiratoires. Débit (l/s) Volume (l) DEFmax ou DEP DEF 25% DEF 50% DEF 75% DIF 25% DIFmax ou DIP

20 Débits expiratoires proximaux. Témoins de latteinte des gros troncs bronchiques (résistances centrales). Lobstruction bronchique sexprime à lexpiration. DEP, VEMS et le rapport VEMS/CVF (fraction de la CVF expirée en 1 seconde et exprimée en %). CVF < CVL. Les EFR

21 Tracé débit-volume Courbe demphysémateux, TVO prédominant en distal. Débit (l/s) Volume (l)

22 Degrés dobstruction: 70% VEMS < 80% = discret. 60% VEMS < 70% = modéré. 50% VEMS < 60% = moyen ou important. 34% VEMS < 50% = sévère. VEMS < 34% = majeur. Débits expiratoires

23 La réversibilité dun trouble ventilatoire obstructif central est affirmée sur laugmentation du VEMS ( à 12 %) et au moins 200 ml, jamais sur le rapport VEMS/CVF. Débits expiratoires

24 Réversibilité dun TVO = bronchospasme à létat basal, accessible à un traitement. Le doublement de la conductance spécifique des voies aériennes est un argument de réversibilité. Débits expiratoires

25 Témoins de lobstruction des petites bronches. La cause la plus fréquente est la bronchiolite tabagique. DEF 25-75% (débit expiratoire forcé moyen) en l/s, obstruction distale si < 80 % de sa valeur théorique. Réversibilité parfois admise quand le gain est 40 %. Débits expiratoires distaux

26 Les mesures des débits. Débits inspiratoires. Les EFR

27 Ils sont le témoin dune obstruction extra-thoracique. Laryngée. Trachéale (Sténose!). Mais aussi supra-laryngée dans le cadre dun SAS par exemple. Pas de test pharmacologique. Débits inspiratoires

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29 Tracé débit-volume Obstruction extra-thoracique variable Débit (l/s) Volume (l) Obstruction extra-thoracique aux deux temps (fixée)

30 En pratique: Pronostic périopératoire et opérabilité. Détecter un bronchospasme à traiter en préopératoire. Détecter une obstruction des voies aériennes hautes: sténose trachéale séquellaire… Débits forcés

31 Des explorations plus ou moins fonctionnelles: Faut il demander une mesure de la capacité de transfert du CO ? Les EFR

32 La capacité de transfert du CO Test fonctionnel, explorant le fonctionnement de la structure alvéolo-capillaire. Dépend du volume alvéolaire déchange, de la qualité de linterstitium, du taux dHb et du taux dHbco.

33 La capacité de transfert du CO En valeur absolue : DLco (capacité de diffusion pulmonaire du CO). DLco corrigée, selon le taux dHb et dHbco. DLco/VA ou KCO: capacité de diffusion du monoxyde de carbone par unité de volume alvéolaire. Dlco/Va corr.

34 La capacité de transfert du CO Dlco abaissée si < 80 % et KCO si < 90 % de leur valeur théorique. Intérêt diagnostique, suivi évolutif, pronostic. Napporte pas déléments utiles à la conduite de lanesthésie.

35 La capacité de transfert du CO En pratique: Intérêt pronostic. Lorsquelle est < 40% de la théorique, augmente le risque dhypoxémie majeure en périopératoire.

36 Des explorations plus ou moins fonctionnelles: Le test de provocation bronchique. Les EFR

37 Affirme lexistence dune hyper-réactivité bronchique donc le risque de bronchospasme. Réduction significative du VEMS, soit une valeur < 80 % après inhalations répétées de métacholine (3200 µg max). Le test de provocation bronchique

38 En pratique: Hyperréactivité bronchique = traitement par 2-agoniste et corticoïde inhalés de longues durées daction, et fait surseoir à une intervention non urgente (15 J). Le test de provocation bronchique

39 Des explorations plus ou moins fonctionnelles: Les tests deffort. Les EFR

40 Ils font la part entre étiologie cardiaque et ou respiratoire. Bilan pré-greffe: pose lindication de la transplantation. Dans la chirurgie de résection pulmonaire, une hypoxémie et/ou hypercapnie deffort sont de mauvais pronostic. Mortalité si VO 2max > 20 ml/kg/min = 0, si < 10 ml/kg/min = 30% à court terme. Tests deffort

41 En pratique: Contre-indique toute autre intervention quune transplantation ou risque majeur. Pronostique pour toute chirurgie mais entre autre résection pulmonaire. Tests deffort

42 Opérabilité ? Objectif: maintenir un VEMS au moins à 33 % de sa valeur théorique. Une laparotomie sus ombilicale abaisse la fonction ventilatoire de manière réversible mais comparable à une pneumonectomie…

43 Opérabilité ? Pneumonectomie droite – 50 %. Pneumonectomie gauche – 45 %. Lobectomie – 25 %. Mais à la phase aiguë, équivalent à pneumonectomie (VA si…).

44 Opérabilité ? Par exemple: *VEMS 45 % théor. *Possibilité – 12 %. *12 de 45 %, soit 27 %. *Lobectomie possible sous couvert dune ventilation post-opératoire prolongée. Un test deffort se justifie dans ce contexte.

45 Conclusions Les débits expiratoires forcés = examen de base mais dautres sont utiles. Les EFR ne doivent pas être prescrits par réflexe mais dans le but dévaluer le risque et dadapter la prise en charge périopératoires du patient.


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