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PRINTEMPS 2012.

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1 PRINTEMPS 2012

2 Partenaires Cette activité est rendue possible grâce à une contribution inconditionnelle à visée éducative des partenaires suivants : Or : Ensemble, vers un monde meilleur * *Une promesse pour la vie plusquedesmedicaments.ca Argent :

3 Déclaration des conflits d’intérêts
Les auteurs, les réviseurs et les formateurs déclarent que (qu’) : leur travail ne génère aucun conflit d’intérêts; ils ont reçu des honoraires pour leur contribution à l’élaboration et à la prestation de ce programme et d’autres programmes commandités par l’un ou l’autre des partenaires.

4 Objectifs d’apprentissage
Général Réviser les notions entourant l’utilisation des analyses de laboratoire pour surveiller la thérapie médicamenteuse.

5 Objectifs d’apprentissage
Spécifiques Identifier les analyses de laboratoire appropriées pour assurer la surveillance de la thérapie médicamenteuse d’un patient. Interpréter le résultat des analyses de laboratoire dans un contexte de surveillance de la thérapie médicamenteuse. Intervenir de façon appropriée en fonction du résultat des analyses obtenu. Appliquer une démarche d’intervention efficace et systématique pour surveiller et optimiser la thérapie d’un patient. Intégrer les lignes directrices de la surveillance de la thérapie médicamenteuse par la résolution de problèmes pharmacothérapeutiques.

6 Module 1 LES NOTIONS DE BASE 6

7 Utilisation générale des analyses
Information Traitement Pronostic Dépistage

8 Utilisation générale des analyses
Détermination de la posologie Efficacité Toxicité Évaluer l’adhésion au traitement Rétroaction au patient et à l’équipe

9 Sensibilité : la plus faible valeur détectable d’une analyse
Définitions utiles Sensibilité : la plus faible valeur détectable d’une analyse Spécificité : la capacité de discerner la substance d’intérêt en présence d’autres substances qui interfèrent Précision : la capacité d’une analyse à donner une valeur reproductible lors de l’exécution de plusieurs analyses Exactitude : concordance entre la valeur obtenue et la valeur d’une analyse de référence SVP ajouter la définition de précision ou enlever 9

10 Habituellement définie comme la médiane 95% de la population en santé
Valeur de référence Habituellement définie comme la médiane 95% de la population en santé Possible d’obtenir une valeur normale au-delà de l’écart : Être en dehors de l’écart ne signifie pas nécessairement l’absence ou la présence d’une maladie. Comparer avec les résultats antérieurs. Prudence lors de l’interprétation des valeurs

11 D’autres renseignements nécessaires pour l’interprétation :
Valeur de référence D’autres renseignements nécessaires pour l’interprétation : sexe (homme – femme) âge (enfant – adulte) intervalle considéré normal pour le laboratoire effectuant l’analyse (toujours plus significatif) ne pas oublier que l’analyse est considérée normale pour 95% d’une population en santé (5% des patients sont en dehors de cet intervalle)

12 Interprétation du résultat
Contexte nécessaire Histoire Résultat des analyses Examen physique Résultat doit être compatible avec la clinique Traiter le patient et non le résultat

13 Échantillons utilisés
Sang veineux, sérum ou plasma Sang artériel Sang capillaire Urine Fèces Liquide céphalorachidien Crachat et salive Tissu et cellules Liquide d’aspiration (pleural, ascite, etc.)

14 Types de variation des analyses
Variation physiologique Variation biologique Variation analytique (pré et post analyse) Variation liée au laboratoire effectuant l’analyse

15 Exemples correspondants
Variation biologique Facteurs de variation Exemples correspondants Âge Sexe Grossesse Position Exercice Stress Statut nutritionnel Heure de prélèvement Phosphatase alcaline Stéroïdes sexuels et créatinine Thyroxine (totale) Protéines Créatinine kinase Prolactine Glucose Cortisol

16 Interprétation du résultat
Comprendre la signification des chiffres = importance cruciale Trois questions à se poser Est-il normal ? Est-il significativement différent des résultats antérieurs? Évaluer la tendance. Est-il compatible avec les données cliniques? Est-il normal? Un résultat individuel doit être validé en le comparant avec la valeur attendue chez des individus homologues et en bonne santé. Est-il significativement différent des résultats antérieurs? La comparaison d’un résultat avec les valeurs obtenues antérieurement (si disponibles) est souvent plus fiable que la comparaison avec l’intervalle de référence Est-il compatible avec les données cliniques? Difficile d’interpréter les résultats obtenus sans les renseignements cliniques Important de connaître le contexte clinique dans lequel une analyse est demandée : permet d’identifier les facteurs influençant les résultats (ex. :  des globules blancs chez les patients recevant des corticostéroïdes)

17 Interprétation du résultat
Aspects importants à savoir : Valeurs normales Moment approprié pour faire le test Variables pouvant affecter le test et le résultat Ex : médicaments, aliments Contexte clinique Ex. : interprétation des valeurs du bilan lipidique

18 EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES
FICHE 1 : QUIZ EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 18

19 L’ANALYSE DE LA FONCTION RÉNALE
Module 2 L’ANALYSE DE LA FONCTION RÉNALE 19

20 Utilisation clinique Évaluer la fonction rénale.
Détecter précocement la maladie rénale chronique. Ajuster la dose d’un médicament selon la fonction résiduelle du rein. Monitorer l’impact d’un traitement sur la fonction rénale. Monitorer les effets indésirables rénaux des médicaments néphrotoxiques. Principales analyses : Créatinine Clairance de la créatinine Urée Rapport urée – créatinine

21 Fonction rénale L’atteinte rénale implique la diminution du nombre de néphrons fonctionnels. La filtration glomérulaire est l’étape initiale du bon fonctionnement du néphron : intérêt d’en mesurer l’intégrité notamment pour l’élimination des médicaments.

22 Notions de physiologie
Pour une personne sans problème rénal : Flot sanguin rénal estimé à 1,2L/min ( 20% du débit cardiaque) 10% est filtré par le glomérule ( à 100 – 120 ml/min/1,73 m²) Intervalle de référence : ♀ : 53 à 97 µmol/L ♂ : 80 à 115 µmol/L

23 Fonction rénale

24 Créatinine Issue de la dégradation des muscles Proportionnelle à la masse musculaire totale Mesure la filtration glomérulaire Nécessite la perte d’au moins 50% de la fonction du rein avant d’observer une élévation de la créatinine sérique (Crs) Attention chez la personne âgée et grabataire

25 Créatinine Influencée par : Augmentation Diminution
Consommation de viande Âge Homme Femme Insuffisance rénale Perte musculaire Cétoacidose diabétique Insuffisance hépatique Médicament néphrotoxique Grossesse Amputation Traduction exacte de muscle wasting? Atrophie musculaire?? 25

26 Influencée par plusieurs médicaments, dont :
Créatinine Influencée par plusieurs médicaments, dont : Augmentation Acétazolamide Furosémide AINS Hydrochlorothiazide Aminosides Lithium Amphothéricine B Mannitol Céphalosporines Quinine Cisplatine Rifampicine Cotrimoxazole Tétracycline Cyclophosphamide Vancomycine Érythromycine 26

27 Facteurs de risque d’IR médicamenteuse
Liés aux patients : Âge Sexe IR chronique Diabète Hypovolémie Néphrosclérose Septicémie Utilisation de plusieurs Rx néphrotoxiques Hypoalbuminémie Liés aux médicaments : Potentiel néphrotoxique Dose Durée de traitement Vitesse d’administration Voie d’administration

28 Mécanismes d’IR médicamenteuse
Vasoconstriction : cyclosporine et tacrolimus Effets glomérulaires : IECA, ARA, AINS Toxicité tubulaire : aminosides, cisplatine, MTX Néphrite interstitielle : antibiotiques Précipitation des cristaux : acyclovir, MTX, sulfas, etc. Microangiopathie thrombotique : mitomycine Néphropathie osmotique : mannitol Rhabdomyolyse : statines Séparer la diapo en deux et ajouter le dessin du rein pour illustrer les mécanismes 28

29 IECA, ARA, diurétiques et AINS
Interfèrent avec des facteurs modulant la filtration glomérulaire (vasodilatation et constriction rénales) Hypovolémie = action des vasoconstricteurs (NE, angiotensine, aldostérone) = maintien de la filtration Effet contrebalancé par prostaglandines Diurétique = hypovolémie IECA et ARA s’opposent à l’angiotensine AINS  la synthèse des prostaglandines IECA et ARA

30 IECA, ARA, diurétiques et AINS
L’élévation de la créatinine, après l’introduction ou l’augmentation d’une dose, est quelquefois signe de l’efficacité du traitement. L’élévation ne doit jamais dépasser 30% pendant les 4 mois précédant un traitement (pour les IECA). Une élévation antérieure n’est pas nécessairement une contre-indication à l’utilisation d’un traitement : utiliser une dose plus faible et titration lente. Déplacée par Nicolas comme commentaire pour diapo IECA, ARA… créatinine : une élévation attendue Quel titre doit-on mettre? 30

31 Interventions du pharmacien
Facteurs de risque et mesures prophylactiques lors de l'administration de substances potentiellement néphrotoxiques Facteur de risque Mesures Dosage élevé mesure du taux sérique médicamenteux Traitement de durée prolongée, application répétée déterminer d'emblée la durée du traitement Insuffisanœ rénale préalable vérifier l'indication. Alternatives? contrôle régulier de la créatinémie Âge avancé recherche d’alternatives Hypovolémie, hypotension hydratation suffisante, contrôle régulier de la tension et de l'orthostase Hypokaliémie, acidose métabolique contrôles électrolytiques réguliers Cirrhose hépatique prêter attention aux déficits volémiques intravasaux, réduire le dosage des diurétiques Traitements combinés avec d'autres médicaments néphrotoxiques vérifier les indications pause des diurétiques et des inhibiteurs ECA, AINS Cette diapo est-elle au bon endroit? Quel titre doit-on mettre? 31

32 Clairance de la créatinine et filtration glomérulaire
Permet d’estimer la filtration glomérulaire et la progression de la maladie rénale Mesure standard de la fonction du rein : une valeur faible ou en baisse est un bon indice de la maladie rénale

33 Formule d’estimation du TFG
Pour les adultes : Cockcroft-Gault constante homme : 1,23 et femme : 1,04 Formule dérivée de l’étude MDRD : eCCr = (140 - âge) x poids (en kg) x constante créatinine sérique (μmol/L) SÉPARER EN 2 DIAPOS CAR FORMULE MDRD INVISIBLE TRADUCTION eDFG = x créatinine sérique-1,154 x âge-0,203 x [1,210 si race noire] x [0,742 si sexe féminin] Il est possible de convertir la créatinine sérique en mg/dL en divisant par 88,4 le résultat en μmol/L. Le nombre ci-dessus correspond à 186 x 88,41,154 Selon les recommandations de la National Kidney Fondation Am J Kidney Dis 2002;39 (2 suppl. 1) : S1–266 33 33

34 Recommandations pour l’utilisation des formules
MDRD Patient diabétique Patient IR avec âge moyen 51 ans Patient d’origine africaine avec IR d’origine hypertensive Patient transplanté rénal Cockcroft-Gault Patient âgé Collecte urinaire 24 h Patiente enceinte Patient avec poids et âge extrêmes Patient malnutris Patient avec maladies musculaires Patient para ou quadriplégique Patient végétarien avec une fonction rénale instable

35 Taux de filtration glomérulaire (TGF)
DFG (mL par minute par 1,73 m2) Estimation du temps écoulé avant la survenue d’une insuffisance rénale Âge (ans) Évolution rapide de la maladie : diminution de 10 mL/min/1,73m2 par année Évolution plus lente de la maladie : diminution de 2 mL/min/1,73m2 par année Estimation de l’évolution de la néphropathie chronique. En dressant la courbe du débit de filtration glomérulaire (DFG) en fonction du temps, on peut prédire le temps écoulé avant la survenue d’une néphropathie terminale. TRADUCTION Am J Kidney Dis 2002;39 (2 suppl 1) : :S1–266 35 35

36 Utilisation du TFG pour l’ajustement de dosage
Utilisation des tables d’ajustement Quelquefois, il existe des choix pour modifier l’intervalle ou la dose. Particularités si dialyse Cette diapo est-elle au bon endroit? 36

37 Insuffisance rénale L’insuffisance rénale est habituellement définie comme une clairance de la créatinine < à 60 ml/min. Un système de classification de la fonction rénale a été développé pour regrouper les maladies rénales sur la base de la filtration glomérulaire.

38 Stades de la maladie rénale basés sur le TFGe
Description TFGe (ml / min) 1 Insuffisance absente Supérieure à 90 2 Insuffisance débutante 60-89 3 Insuffisance modérée 30-59 4 Insuffisance sévère 15-29 5 Insuffisance terminale Moins de 15 ou dialysé In most situations and as long as kidney function is stable, a calculated GFR can replace measurement of a 24-hour urine collection for creatinine clearance. A user-friendly GFR calculator is available online at http ://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_page.cfm. Determination of creatinine clearance using a 24-hour urine collection is still required to assess kidney function in patients with the conditions listed in Table 4.3,12–17 38

39 Maladie rénale : enjeux
Presque toutes les maladies rénales sont progressives, peu importe la vitesse de progression. Ralentir la progression par un traitement néphroprotecteur constitue un enjeu majeur de la pharmacothérapie. Où devrait-on mettre cette diapo? 39

40 Évolution de la maladie rénale
Effet de la protéinurie et du débit de filtration glomérulaire (DFG) sur le risque cardiovasculaire en contexte d’hypertension essentielle JULIAN SEGURA, CARLOS CAMPO et LUIS M. RUILOPE Gravité de l’hypertension Risques cardio-vasculaire et rénal Stades de la néphropathie chronique DFG estimé mL/min/1,73 m2 Microalbuminurie Macroalbuminurie Lien entre la gravité de l’hypertension, les risques cardiovasculaire et rénal, la présence d’une néphropathie chronique et l’excrétion urinaire accrue d’albumine. Stade 1 Hyperfiltration ou DFG préservé Stade 2 Légère ↓ de la fonction rénale Stade 3 ↓modérée de la fonction rénale Stade 4 Grave ↓ de la fonction rénale Stade 5 Néphropathie terminale Stade 2 Légère ↓ de la fonction rénale Stade 3 ↓modérée de la fonction rénale Stade 4 Grave ↓ de la fonction rénale Stade 5 Néphropathie terminale 30/03/2017 40

41 Importance d’évaluer le niveau du TFG
Le niveau de la fonction rénale est un prédicteur important de complications concomitantes comme : l’hypertension; l’anémie; la malnutrition; les problème osseux; la neuropathie; la diminution de qualité de vie.

42 Objectifs de la prise en charge de l’IR
Éviter ou retarder la dialyse en ralentissant l’évolution de la maladie rénale. Préserver un bon état général (surtout si greffe considérée). Prévenir les complications de l’IR, dont la morbidité et mortalité cardiovasculaires.

43 IR et suivi 3 interventions peuvent retarder la progression des maladies rénales : le contrôle de la tension artérielle; le contrôle glycémique chez les diabétiques; la réduction de la protéinurie avec un IECA ou un ARA. Autres interventions pouvant être efficaces : l’amélioration du bilan lipidique; la réduction de la consommation de protéines; la correction de l’anémie. Développer 2-3 diapos sur la protéinurie 43

44 80-85% des patients IRC sont hypertendus.
IR et contrôle de la TA 80-85% des patients IRC sont hypertendus. Le traitement de l’hypertension diminue la protéinurie et les complications cardiovasculaires. IECA et ARA privilégiés Cible tensionnelle : ≤ 130/80 mmHg 44

45 IR et contrôle glycémique
Un contrôle glycémique intensif  le risque de développer : une microalbuminurie; une macroalbuminurie; une insuffisance rénale. Maintenir l’HbA1c < à 7% et les glycémies entre 4,4 et 6,7 mmol/L.

46 Synonyme : BUN, azotémie Produit de dégradation des protéines :
Urée Synonyme : BUN, azotémie Produit de dégradation des protéines : le plus abondant dans le corps humain; excrété par le rein. Directement reliée à la capacité métabolique du foie Indicateur de la fonction excrétrice du rein et du statut liquidien Valeur normale : 2,5 à 8,2 mmol/L (7-20 mg/dL)

47 Urée  suggère une IR Filtrée mais réabsorbée et excrétée dans l’urine La réabsorption dans le sang augmente avec la déplétion volémique (ou  du volume circulant). Utilisée historiquement comme un marqueur du taux de filtration glomérulaire La forme extrême d’azotémie correspond à une valeur d’urée très élevée (BUN> à 36 mmol/L) Toute  de la fonction rénale cause habituellement une élévation du BUN.

48 Urée : utilisation de l’analyse
Soupçon de néphropathie Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale chronique Dialyse (évaluation de l’état urémique et de la qualité de la dialyse) Évaluation de la volémie Hémorragie digestive État hyperosmolaire

49 Rapport Urée/Créatinine
Permet de déterminer le type d’azotémie. Lors d’hypoperfusion rénale (par hypovolémie ou insuffisance cardiaque) : le débit urinaire ; le temps de contact de l’urine avec le tubule est prolongé; la réabsorption de l’urée  ; la créatinine n’est pas réabsorbée. Le ratio normal est de 49 à 81 moles d’urée/mole de créatinine. blood Urea Nitrogen BUN :Creatinine >20 suggests dehydration BUN :Creatinine >30 suggests GI bleed

50 Rapport Urée/Créatinine
BUN/créatinine Urée/créatinine Signification Mécanisme > 20:1 > 100:1 État de déshydratation (insuffisance pré rénale) La réabsortion d’urée est élevée de façon disproportionnée 10-20:1 100-40:1 Normale ou insuffisance post rénale Valeur normale Ou Présence de maladie post rénale ex: obstruction rénale (calcul, HBP) < 1:1 < 40:1 Intra rénal Des dommages aux reins empêchent la réabsorbtion de l’urée

51 EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES
FICHE 2 : MADAME SAVOIE FICHE 3 : MONSIEUR FORTIN FICHE 4 : MADAME VANIER EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 51

52 Module 3 LES ÉLECTROLYTES 52

53 Électrolytes 53

54 Sodium Ion le plus abondant dans le liquide extracellulaire
Rôle central : maintien / distribution de l’eau et de la pression osmotique dans le liquide extracellulaire Valeur de référence : 135 – 145 mmol/L Prélèvement : non influencé par nourriture ou moment de la journée Apport alimentaire maximal recommandé chez l’adulte : mg/jour

55 L’homéostase du Na+ dépend principalement de deux facteurs :
Sodium L’homéostase du Na+ dépend principalement de deux facteurs : l’hormone antidiurétique; la soif! Osmolarité : Nombre de particules (ions, molécules, etc.) en solution par unité de poids Valeurs normales mOsmol/kg H2O

56 Sodium En réponse à une osmolarité augmentée ou à la suite d’une baisse du volume circulant (ex : saignement important) :  sécrétion ADH qui stimule la soif pour  le volume circulant et la réabsorption d’eau au niveau rénal Si osmolarité :  inhibition de la sécretion d’ADH pour faire uriner

57 Sodium Utilité clinique :
Variations de la natrémie représentatives de la balance liquidienne Sert à diagnostiquer deux problèmes majeurs : l’hyponatrémie l’hypernatrémie

58 Définition : Na+  135 mmol/L Deux mécanismes impliqués :
Hyponatrémie Définition : Na+  135 mmol/L Deux mécanismes impliqués :  quantité de Na+ secondaire à la baisse de l’apport ou à l’augmentation des pertes digestives rétention hydrique Trois outils peuvent guider l’évaluation de l’hyponatrémie : calcul de l’osmolarité plasmatique concentration urinaire de Na+ calcul de l’état volémique

59 Hyponatrémie Résultat de natrémie (mmol/L) Symptômes > 120
Pas de symptôme si  lente Faiblesse marquée Nausées Confusion Paralysie oculaire (surtout si  110) 90-105 Paralysie bulbaire Lésions parfois irréversibles Convulsions… décès 59

60 Désordres avec un niveau d’ADH élevé
Baisse du volume circulant efficace Syndrome de sécrétion inappropriée Changements hormonaux Hyponatrémie avec valeur osmolaire plasmatique normale ou augmentée Certaines formes d’IR Baisse du volume circulant efficace : Réelle perte du volume circulant Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique Syndrome de sécrétion inappropriée Changements hormonaux : Insuffisance surrénalienne Grossesse Hypothyroïdie Désordre avec niveau d’ADH diminué : Insuffisance rénale avancée Polydypsie primaire (incluant médicamenteuse) Buveurs de bière en quantité importante Hyponatrémie avec valeur osmolaire plasmatique normale ou augmentée : Osmolarité plasmatique augmentée : Diabète Mannitol Osmolarité plasmatique normale : Pseudohyponatrémie Hyperlipidémie Hyperprotéinémie Certaines formes d’insuffisance rénale 60

61 Syndrome inapproprié de sécrétion d’ADH (SIADH)
L’élimination de l’eau libre est déficitaire (max : 1L d’urine/jour dans les cas sévères). L’accumulation d’eau à l’intérieur du corps finit par créer une hyponatrémie par dilution.

62 Syndrome inapproprié de sécrétion d’ADH (SIADH)
Causes les plus fréquentes : Atteintes au système nerveux central Tumeurs ou cancers Médicamenteuses : Diurétiques thiazidiques ISRS Carbamazépine Antipsychotiques (ex. halopéridol) Certains antinéoplasiques Bromocriptine Atteintes au système nerveux central AVC Hémorrhagies cérébrales encephalite Tumeurs ou cancer certaines tumeurs digestives ou neo pulmonaire à petites cellules

63 Définition : Na+ > à 145 mmol/L
Hypernatrémie Définition : Na+ > à 145 mmol/L Souvent secondaire à la perte d’eau libre Toujours secondaire à un état hyperosmolaire Déshydratation Hyperaldostéronisme Maladie de Cushing Grossesse Grand brûlé [Na+]plasmatique > 145 mmol/L = deshydratation intracellulaire Hypernatrémie = hyperosmolalité plasmatique excés de sel : rare déperdition d’eau /solutés : excrétion d’eau élevée défaut d’apport hydrique 63

64 Hypernatrémie Résultant d’un déficit en eau libre
Absence du mécanisme de soif ou pas d’accès à une source d’eau potable Pertes secondaires à la transpiration Pertes gastro-intestinales Diabète insipide Diurèse osmotique Lésions hypothalamiques affectant le réflexe de la soif Déficit en eau intracellulaire Exercice physique intense ou crise d’épilepsie généralisée Surcharge sodique Administration de solution hypertonique ou absorption orale importante de Na+ 64

65 Potassium Ion le plus important dans le liquide intracellulaire
Ion essentiel au fonctionnement des cellules contractiles et nerveuses Besoins alimentaires quotidiens  Meq Valeur de référence : 3,5- 5 Meq/L Déficit en K+ associé avec : Faiblesse musculaire Irritabilité Arythmies Paralysie 98% du K+ est présent dans le liquide intracellulaire 65

66 Potassium

67 Quantité totale de K+  3 000 à 4 000 mEq (50 à 55 mEq/Kg) :
Potassium Quantité totale de K+  à mEq (50 à 55 mEq/Kg) : Principalement dans le liquide intracellulaire  140 mEq/L intracellulaire 3,5-5 mEq/L extracellulaire Test sanguin = K+ dans liquide extracellulaire Passage du K+ du compartiment intracellulaire vers extracellulaire Si K+ mesuré est bas : réserve en potassium très diminuée Quel est le mot français pour translocation? Passage du compartiment intra vers extracellulaire? 67

68  K+ de 1 mEq/L peut signifier un déficit réel de 160 à 200 mEq de K+
Potassium  K+ de 1 mEq/L peut signifier un déficit réel de 160 à 200 mEq de K+ Vérifier si spécimen hémolysé (peut donner une fausse élévation du K+) Mesure du K+ sert à évaluer deux problèmes : Hypokaliémie Hyperkaliémie

69 Hypokaliémie K+  3,5 mmol/L
Principalement due à la redistribution du K+ dans liquide intracellulaire plutôt qu’une perte franche Majorée par l’alcalose et l’insuline qui font entrer le K+ dans la cellule Causes : Pertes digestives Pertes rénales Médicamenteuses : diurétiques, corticoïdes, -agonistes

70 diminution des réflexes musculosquelettiques dilatation gastrique
Hypokaliémie Signes cliniques : asthénie crampes diminution des réflexes musculosquelettiques dilatation gastrique diminution du transit Symptômes non spécifiques Paralysie des muscles lisses : Iléus Dilatation gastrique Rétention de l’urine Atteinte des muscles squelettiques : Rhabdomyolyse Faiblesse musculaire avec paralysies périphériques : prédominance aux racines, abolition des réflexes ostéotendineux, abolition de la réponse idiomusculaire (très caractéristique : contraction musculaire déclenchée pas la percussion du muscle lui-même), récupération sans séquelle Signes cardiovasculaires : Élargissement de la pression pulsée Hypotension orthostatique Alcalose métabolique souvent associée Signes à l’électrocardiogramme : hypokaliémie altère la repolarisation cardiaque en modifiant le potentiel de la membrane 70

71 Si asymptomatique : suppléments oraux
Hypokaliémie Traitement : Si asymptomatique : suppléments oraux Déficit de 1 mEq/L de K+ = besoin +++ Ex. : KCl 40 mEq PO TID - QID

72 Hyperkaliémie K+  5 mmol/L Risque de troubles du rythme cardiaque +++
défaut d’élimination : insuffisance rénale insuffisance surrénale abus de diurétiques épargnant le potassium excès d’apport : exogène endogène (lyse cellulaire massive) transfert cellulaire (acidose) hémolyse si ponction difficile, prolongée => recontrôler Faire sous la forme d’un tableau des causes et des conséquences

73 Hyperkaliémie Signes cliniques : paresthésies
abolition du réflexe ostéo-tendineux

74 Hyperkaliémie Traitement :
Résine échangeuse d’ions (KayexalateMD) PO ou IR Seul traitement qui élimine K+ de l’organisme 1 g de KayexalateMD fixe environ 1 mEq de K+ (15-60 g) : important d’administrer avec laxatif pour éliminer la résine, sinon relarguage de K+ possible après quelques heures; apporte une charge sodique non négligeable. Gluconate de calcium Bicarbonate de sodium (8,4 % => 1 mmol/ml) Glucose + insuline Épuration extra-rénale Diapo résumé sur hypo et hyperkaliémie Ensuite une ou deux diapos pour les autres électrolytes importants Calcium albumine liens à faire donc les notions principales

75 EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES
FICHE 5 : MADAME LACOMBE FICHE 6 : MADAME TASSÉ FICHE 7 : MONSIEUR DEMERS FICHE 8 : MONSIEUR CORMIER EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 75

76 LA SURVEILLANCE DU DIABÈTE
Module 4 LA SURVEILLANCE DU DIABÈTE 76

77 Glycémie à jeun et AC : 4 - 7 mmol/L
Cibles glycémiques A1C :  7% Si possible :  6 % Glycémie à jeun et AC : mmol/L Si possible : mmol/L Glycémie 2 heures PC : mmol/L Si possible : mmol/L

78 Morbidité associée au diabète
Rétinopathie diabétique Cause principale de cécité chez les adultes en âge de travailler1 Néphropathie diabétique Cause principale d’insuffisance rénale terminale2 Maladie cardiovasculaire Accident vasculaire cérébral Augmentation de 2 à 4 fois des décès cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux3 Neuropathie diabétique Cause principale d’amputations des membres inférieurs non traumatiques5 8/10 des patients diabétiques décèdent d’accidents cardiovasculaires4 À utiliser dans le cas diabète donc déterminer où on place cette diapo Illustrations : ©2007 GCT II Solutions and Enterprises Ltd. O/A Headcan for unlimited reproduction rights in slide kits. 1 Fong DS, et al. Diabetes Care. 2003; 26 [Suppl. 1] :S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care. 2003; 26 [Suppl.1] :S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990; 120 :672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care. 2003;26 [Suppl. 1] :S78–S79.

79 Valeur de référence :  7%
Hémoglobine glyquée HbA1c Hb contenue dans les globules rouges capte le glucose tout au long de sa durée de vie ( 120 jours) Test le plus utilisé pour évaluer la maîtrise de la glycémie des 8-12 dernières semaines Valeur de référence :  7% 1 cas à développer – Cibles glycémiques 1 tableau avec impact des médicaments sur l’hémoglobine glyquée

80 Morbidité associée au diabète
Chaque réduction de 1 % du taux d’HbA1c Réduction du risque p < 0,0001. * 1 % Décès liés au diabète Infarctus du myocarde Complications micro- vasculaires Troubles vasculaires périphériques -21 % -14 % -37 % -43 % Stratton, I.M. et coll., UKPDS 35, BMJ, 321, 2000, p.  Voir nicolas Cette diapositive tirée de l’étude UKPDS montre que plus la glycémie est adéquatement maîtrisée, moins le risque de connaître des complications est élevé. L’analyse épidémiologique de l’étude a révélé que chaque réduction de 1 % du taux d’HbA1c était associée à une baisse de 21 % des décès associés au diabète, à une chute de 14 % du taux d’infarctus du myocarde, à une diminution de 37 % du taux de complications microvasculaires et à un taux 43 % moins élevé de maladie vasculaire périphérique. Référence Stratton, M.I., Adler, A.I., Neil, A.W. et coll., « Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study », BMJ, 321, 2000, p.  1 Fong DS, et al. Diabetes Care. 2003; 26 [Suppl. 1] :S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care. 2003; 26 [Suppl.1] :S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990; 120 :672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care. 2003;26 [Suppl. 1] :S78–S79. 80

81 Hémoglobine glyquée Un mauvais contrôle de l’HbA1C entraîne une augmentation des complications vasculaires. Lien entre la rétinopathie diabétique et l’équilibre de la glycémie Un équilibre strict de la glycémie prévient la microalbuminurie en présence d’un diabète de type 1 Classique de la rétinopathie, par 100 années-patients Taux de progression Intensive Pourcentage de patients Hémoglobine glyquée, % Risque de progression soutenue de la rétinopathie en présence d’un diabète de type 1, en fonction des valeurs moyennes de l’hémoglobine glyquée à intervalles de six mois (courbe verte). Un meilleur équilibre de la glycémie a été associé à une progression moindre de la rétinopathie. Les courbes rouges délimitent l’intervalle de confiance à 95 %. Données tirées de The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977. Années Incidence cumulative de microalbuminurie chez des patients atteints d’un diabète de type 1 sous insulinothérapie classique ou intensive depuis au plus 9 ans. Les effets bénéfiques du traitement intensif augmentaient au fil du temps (p < 0,04). Données tirées de The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.

82 Algorithme thérapeutique (Lignes directrices 2008)
Metformine = premier choix thérapeutique Autres agents peuvent tous être ajoutés selon les pours et les contres Association 2 agents vs insuline première intention si HbA1c > 9% Insuline demeure un bon choix qui devrait apparaître plus tôt

83 Stratégies à préconiser dans le traitement du diabète
Viser une HbA1c ≤ 7% sans provoquer d’hypoglycémie Traiter agressivement les facteurs de risque reliés au diabète Hypertension Hypercholestérolémie Agrégation plaquettaire Prévention néphropathie

84 Médicaments affectant la glycémie
Agent ↓ A1C (%) Avantages Inconvénients Metformine 0,8 – 2,0 Peu dispendieux, légère perte de poids Effets indésirables GI Sulfonylurées 0,9 – 2,5 Peu dispendieux Gain poids possible, hypoglycémie Méglitinides 0,6 – 1,9 Courte durée d’action TZDs 1,1 – 1,6 Amélioration du profil lipidique Rétention liquidienne, problèmes cardiaques Inhibiteurs α-glucosidase 0,4 – 1,3 Pas d’hypoglycémie Effets indésirables GI +++, plusieurs prises par jour Inhibiteurs DPP-4 0,6 – 1,0 Peu d’impact sur le poids, risque très faible d’hypoglycémie Prix Analogue GLP-1 0,5 – 1,0 Perte de poids Effets indésirables GI, injection, prix Tableau sur Rx affectant la glycémie à insérer ici 84

85 EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES
FICHE 9 : MONSIEUR SIROIS EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES

86 LA FONCTION THYROÏDIENNE
Module 5 LA FONCTION THYROÏDIENNE 86

87 Hypothyroïdie de l’adulte
Une des affections thyroïdiennes les plus communes: 0,4 – 2 % de la population Surtout les femmes : 4 ♀ / 1 ♂ Incidence  avec l’âge TSH > à la normale chez 12% des ♀ de plus de 60 ans Souvent caractère familial Incidence augmente avec les années 4 à 8 % de la population générale 9 à 16 % des personnes de plus de 60 ans. 87

88 Thyroïdie : Physiologie

89 Causes d’hypothyroïdie
Primaire : 95% des cas Destruction de la glande thyroïde processus de vieillissement avec sclérose tissulaire processus auto-immun avec thyroïdite après thyroïdectomie médicaments (amiodarone, lithium, interféron, calcium) iode radioactif irradiation externe Lors de l'utilisation d'anti-thyroïdiens de synthèse

90 Causes d’hypothyroïdie
Secondaire : 5% des cas Atteinte hypothalamique tumeurs sarcoïdose histiocytose Hypopituitarisme tumeurs hypophysaires nécrose pituitaire (syndrome de Sheehan)  auto-immun 90

91 Hypothyroïdie : manifestations cliniques
Variables d’un patient à l’autre Progressives et insidieuses Fréquence des formes latentes, des formes pauci symptomatiques Tableau du myxœdème typique = rare 91

92 Hypothyroïdie : manifestations cliniques
Infiltration cutanée et sous-cutanée Ralentissement global Infiltration des muqueuses 92 92

93 Diagnostic de l’hypothyroïdie primaire
Dosage de la TSH examen de première intention pour le diagnostic d’une hypothyroïdie nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie 93

94 Diagnostic de l’hypothyroïdie primaire
Examens de seconde intention T4 libre (hypothyroïdie franche vs légère ) Autres examens : inutiles T3 libre Autres dosages immunologiques TSH et T4 libre : normales biologiques TSH : 0,3 - 5 mUI/L T4 libre : 7,5 - 19,4 ng/L 94

95 Diagnostic de l’hypothyroïdie primaire
Hypothyroïdie sub-clinique TSH élevée (en général :  10) T4 libre normale Symptomatologie modeste Hypothyroïdie franche TSH élevée (en général : > 10) T4 libre basse Symptômes compatibles 95

96 Traitement de l’hypothyroïdie
Indication Hypothyroïdie franche Hypothyroïdie sub-clinique en cas de : Grossesse Infertilité Dyslipidémie 96

97 Traitement de l’hypothyroïdie
Traitement simple, efficace et maniable Lévothyroxine 1 prise quotidienne le matin à jeun 97

98 Traitement de l’hypothyroïdie
Modalités et objectifs thérapeutiques Normaliser la TSH (0,3-5 mUi/L) Dose de 1,7 µg/Kg/j chez adulte en bonne santé Augmentation par paliers de 12,5 à 25 µg Attendre au moins 1 mois avant de doser la TSH Posologie d’entretien : 100 à 150 µg/j Vérifier annuellement une fois la cible atteinte 98

99 Traitement de l’hypothyroïdie
Sujet âgé et/ou atteint d'insuffisance coronaire Posologie initiale faible : 12,5 µg  lente de la posologie, par paliers de 12,5 ou 25 µg/mois Association éventuelle à des ß-bloquants et surveillance ECG Quelle est la démarche à suivre pour ajouter un BB : à inclure seulement dans le commentaire pour les présentateurs. Quelle est l’alternative au BB si intolérance? 99

100 Traitement de l’hypothyroïdie
Au cours de la grossesse Les besoins en lévothyroxine augmentent au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hypothyroïdie primaire. Adapter précocement l'hormonothérapie thyroïdienne dès le premier trimestre (+30% à 40% de la dose). Contrôler la TSH dès le diagnostic de grossesse et surveiller la TSH aux 2 mois pendant la grossesse. Quelle est la démarche à suivre pour ajouter un BB : à inclure seulement dans le commentaire pour les présentateurs. Quelle est l’alternative au BB si intolérance? 100

101 Traitement de l’hypothyroïdie
En post-partum Traitement de l’adulte jeune Allaitement non contre-indiqué Traitement sera définitif si l’hypothyroïdie persiste après une tentative d’arrêt ou de réduction 101

102 Traitement de l’hypothyroïdie
Dans tous les cas Vérifier la disparition des signes d’hypométabolisme dont : frilosité, crampes, constipation. Vérifier l’absence de signes thyrotoxiques dont : palpitations, hypersudation, tachycardie, nervosité. Vérifier la normalisation du bilan lipidique si hypercholestérolémie. 102

103 Surveillance du traitement
Clinique au début : Poids Asthénie Tolérance coronarienne (ECG systématique avant chaque augmentation des doses chez les sujets fragiles) Dosages de TSH et de T4 libre aux 4 à 6 semaines tant que la posologie définitive n’est pas établie Une fois le traitement d’entretien établi : dosage annuel de TSH (ou de T4 libre s’il a été décidé de ne pas normaliser la TSH)  Des dosages plus fréquents sont inutiles, une hormonémie stable n’étant pas obtenue avant 1 mois. 103 103

104 Médicaments agissant sur la thyroïde
Médicaments à l’origine d’une hypothyroïdie A. Inhibition de la synthèse et/ou de la libération d’hormones thyroïdiennes 1. Lithium (agit comme l’iode) 2. Amiodarone 3. Iode (expectorants, solutions saturées d’iodure de potassium, agents de contraste, préparations vaginales Betadine, antiseptiques topiques) 4. Aminoglutéthimide 5. Interféron-α 6. Interleukine-2 7. Thioamides 8. Perchlorate B. Diminution de l’absorption de la T4 par fixation dans l’intestin 1. Cholestyramine 2. Colestipol 3. Hydroxyde d’aluminium 4. Carbonate de calcium 5. Sucralfate 6. Sulfate de fer Médicaments à l’origine d’une hyperthyroïdie 1. Amiodarone (en raison de sa teneur en iode) 2. Iode ingéré 3. Agents de contraste 4. Interféron-α 104

105 Hyperthyroïdie : symptômes
Nervosité, irritabilité Sudation abondante Tachycardie Tremblement Insomnie Amincissement de la peau et des cheveux Faiblesse musculaire (bras et hanche) Perte de poids Allongement du cycle menstruel et diminution de la menstruation

106 Hyperthyroïdie : diagnostic
T4 : niveau élevé TSH : niveau abaissé N.B. : des niveaux faibles de TSH peuvent être expliqués par des médicaments : Octréotide Glucocorticoïde Dopamine

107 Traitement de l’hyperthyroïdie
Une attention rapide doit être donnée à cette condition (potentiellement mortelle). 3 stratégies de traitement : Tx anti-thyroïdien (propylthiouracil, tapazole) Tx symptomatique (ex : -bloquants) Chirurgie Iode radioactif (souvent préférée pour personne âgée) Note au conférencier : PTU premier choix en grossesse, surtout premier trimestre Dose initiale de mg tid Tapazole compatible avec allaitement Dose initiale de tapazole très variable : de 5 à 60 mg par jour en prise fractionnée

108 Suivi de l’hyperthyroïdie
Les médicaments (propylthiouracil et méthimazole) présentent plusieurs effets indésirables. Certains préoccupant : Agranulocytose (< 0,5%) Suivi : leucocytes Symptômes : mal de gorge, fièvre, signes d’infection Hépatite (0,1 – 1,2%) Suivi : ALT, LDH, bilirubine Symptômes : urine foncée, fatigue, douleur abdominale, cornée colorée jaune Si fibrillation auriculaire : peut nécessiter anticoagulation (attention : dose de warfarine requise faible)

109 Conclusion Les hypothyroïdies sont souvent reconnues tardivement bien que leur diagnostic biologique soit simple. Les hyperthyroïdies peuvent représenter des urgences médicales où le pharmacien doit référer rapidement le patient (ex : arythmies, angine). Plusieurs produits naturels peuvent débalancer la fonction thyroïdienne. 109

110 FICHE 10 : MADAME BERTHIAUME FICHE 11 : MONSIEUR NORMAND
EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 110

111 Module 6 LA FORMULE SANGUINE 111

112 Formule sanguine complète
112

113 Différents types cellulaires
Globules rouges ou hématies (lignée érythroblastique) Plaquettes (lignée mégacaryocytaire) Leucocytes : Polynucléaires Neutrophiles Éosinophiles Basophiles Monocytes Lymphocytes

114 Moelle osseuse : cellule souche hématopoïétique
Origine Moelle osseuse : cellule souche hématopoïétique Processus de production (multiplication – différenciation) = hématopoïèse Érythropoïèse (globules rouges) Mégacaryocytopoïèse (plaquettes) Granulopoïèse (polynucléaires) Lymphopoïèse (lymphocytes) Notion de renouvellement, de durée de vie limitée des cellules sanguines, de sénescence et de mort cellulaire Sénescence : processus physiologique du vieillissement 114

115 Sert à transporter l’oxygène dans la circulation sanguine
Hémoglobine Sert à transporter l’oxygène dans la circulation sanguine Garçons et filles : valeurs similaires ad 11 ans Atteinte des valeurs adultes : 15 ans chez ♀ 18 ans chez ♂ Valeurs de référence H : Hb > 130 et hématocrite > 39% F : Hb > 120 et hématocrite > 37% 115

116 Joueurs importants associés
Globules rouges Joueurs importants associés Fer Élément clé dans la production de l’Hb Faible absorption Transferrine Transporteur des molécules de fer Ferritine Agent liant le fer Mesure les réserves de fer

117 Globules rouges Paramètres Définitions Caractéristiques
Hémoglobine (Hb) Constituant majeur des GR; sert au transport O2 ♂ g/L ♀ g/L Hématocrite (Hc) Fraction du volume du sang total occupé par GR ♂ ,39-0,49 ♀ ,33-0,43 Volume globulaire moyen (VGM) Taille des GR (N= normal) 80-100 < 80 = microcytaire > 100 = macrocytaire Concentration globulaire moyenne en Hb (CGMH) Concentration d’HB dans l’ensemble des GR par litre de sang. N = normochrome = normochrome < 320 = hypochrome Indice de distribution des GR (DVE) Mesure de dispersion des VGM (hétérogénicité volume) 11,5-16,5%

118 Formule sanguine complète
118

119 Définie par une  d’une ou plusieurs mesures des globules rouges (GR)
Anémie Définie par une  d’une ou plusieurs mesures des globules rouges (GR) Trois mécanismes physiologiques peuvent causer l’anémie : Défaut prolifératif de la moelle osseuse Ex. : déficit en fer ou en EPO Production de GR immatures Certains types de cancers  de la durée de survie des GR Saignements ou hémolyse 0,8-1% des GR détruits a chaque jour 119

120  apport d’oxygène aux tissus
Anémie Signes et symptômes  apport d’oxygène aux tissus Dyspnée d’effort Dyspnée au repos Fatigue État hyperdynamique : tachycardie, palpitations Danger : IC, angine, IM Hypovolémie Fatigabilité, étourdissements posturaux, léthargie, hypotension, choc et décès

121 Diagnostic différentiel de l’anémie
Classification selon la physiopathologie Perte sanguine Production diminuée Augmentation de la destruction cellulaire Classification selon la morphologie Normocytaire Microcytaire Macrocytaire

122 Changement des indices avec les maladies
Condition clinique VGM CGMH TGMH Anémie ferriprive Maladie inflammatoire ±N Déficience B12/Ac. Folique N ou N haut Normal haut Anémie Hémolytique Anémie par hémorragie aiguë

123 60 - 70 % des leucocytes circulant 3 à 6 X 103/ml de sang T ½ vie :
Neutrophiles % des leucocytes circulant 3 à 6 X 103/ml de sang T ½ vie : 6-7 h dans le sang 1-2 jours dans les organes et tissus Principale défense contre les infections bactériennes

124 Neutrophiles Neutropénie Neutrophilie Réaction leucémique
Décompte absolu neutrophiles < 1 500 (souvent < chez afro-américains) Neutrophilie Décompte absolu neutrophiles > 8 000 Réaction leucémique Élevation des neutrophiles importante dans le décompte leucocytaire >

125 Neutrophiles Neutropénie Aussi appelée agranulocytose
Peut mettre la vie du patient en danger Définie par des neutrophiles < 500 mm3 Origine médicamenteuse dans 70 à 97% des cas 125

126 Neutropénie médicamenteuse
Neutrophiles Neutropénie médicamenteuse Présentation initiale : souvent infectieuse Fièvre isolée (41% des cas) Septicémie et choc septique (34%) Pneumonie (10%) Infection cutanée (4%) Autres infections (4%) Présentation plus grave chez les personnes âgées de 65 ans et plus 126

127 Neutropénie médicamenteuse
Neutrophiles Neutropénie médicamenteuse Principaux responsables Anti-thyroïdiens Antibiotique (sulfa et bétalactamines) Clozapine (1%) Ticlodipine Sulfasalazine 25% des cas 127

128 Neutropénie médicamenteuse
Neutrophiles Neutropénie médicamenteuse Critères diagnostiques Relation temporelle Réexposition positive Exclusion des causes alternatives (neutropénie congénitale, maladies infectieuses, chimio, radiothérapie, immunothérapie, etc.) 128

129 Effets des stéroïdes Augmentation absolue du décompte des neutrophiles Effet se produit en 4 à 6 h Leucocytes se normalisent en 24 h après l’arrêt des stéroïdes Habituellement associé à une baisse concomitante des lymphocytes et des monocytes Attention au patient sous prednisone

130 Fonction: principalement hémostatique
Plaquettes Fonction: principalement hémostatique Valeur normale: 150 – 450 X 109/L (renouvellement: 10-15%/jr) Thrombopénie: < X 109/L (sévère < X 109/L) Thrombocytose: > 450 X 109/L

131 Thrombocytopénie médicamenteuse
Plaquettes Thrombocytopénie médicamenteuse Importance d’identifier rapidement l’agent causal pour éviter les complications de saignement spontané – variant de l’ecchymose, aux pétéchies, aux saignements des muqueuses et aux saignements intracrâniens Diminution en 2 à 10 jours après l’initiation de l’agent causal Ré-augmentation en 9 jours après l’arrêt

132 Thrombocytopénie médicamenteuse
Plaquettes Thrombocytopénie médicamenteuse Plusieurs étiologies (> 100 médicaments impliqués) Possibilité de thrombocytopénie médicamenteuse : Héparine : HIT Quinine : disponible sans prescription Penser aux antiplaquettaires et AINS

133 La FSC en résumé L’anémie peut mener à différentes pathologies (ex : angine) ou être un signe avant coureur pour d’autres problèmes (ex : cancer colo digestif). L’augmentation ou la diminution du décompte en globules blancs peut signer une infection, un effet indésirable médicamenteux ou une condition médicale urgente. La FSC permet également d’évaluer l’efficacité ou l’innocuité d’un traitement. Le pharmacien doit être en mesure d’évaluer sommairement la FSC d’un patient et de référer au besoin au médecin traitant. 133

134 FICHE 12 : MADAME LEBLANC FICHE 13 : MONSIEUR CHAMPAGNE
EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 134

135 LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Module 7 LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE 135

136 L’intérêt pour le pharmacien
Déterminer le risque d’événement cardiovasculaire d’un patient. Évaluer l’évolution du risque d’événement cardiovasculaire. Déterminer l’intervention appropriée pour la pharmacothérapie du patient.

137 Contexte Les maladies cardiovasculaires = la première cause de mortalité au monde Le développement technologique et thérapeutique a permis de diminuer la mortalité cardiovasculaire de moitié depuis les années 80 : 40 à 50% de cette réduction est attribuable à l’intervention pharmacologique. L’un des succès de la prévention cardiovasculaire est l’utilisation des statines. À mettre dans commentaires

138 Statine Traitement de première intention de l’hypercholestérolémie
Effet sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire non contesté À mettre comment

139 Principes généraux d’utilisation des statines
Pour patients traités : 37 événements prévenus pour 5 interruptions de traitement à cause des effets indésirables. Efficacité : la règle des 5 à 7% (doubler la dose)  l’expression des récepteurs-LDL sur les hépatocytes :  la capture dans la circulation sanguine

140 Lipoprotéines Transporte les lipides dans la circulation sanguine Initialement classifiées par densité à la centrifugation Contiennent des protéines spécifiques appellées apolipoprotéines Apo-B maintenant reconnue dans les recommandations

141 États associés à une modification des taux des différentes fractions lipoprotéiniques
Lipoprotéine Augmentation Diminution Cholestérol LDL Cholestérol ingéré Hyperlipoprotéinémie de types I et V Acides gras saturés ingérés Hypobêtalipoprotéinémie Hyperlipoprotéinémie de types II et III Abêtalipoprotéinémie Hypothyroïdie (primaire) Hyperthyroïdie Obstruction biliaire Cirrhose Syndrome néphrotique Cholestérol HDL Alcool ingéré (quantité modérée) Hyperlipoprotéinémie de tout type Hépatite chronique Oestrogènes exogènes Cirrhose biliaire précoce Maladie de Tangier LOUISE: METTRE LE TITRE DU TABLEAU DANS LA SECTION BLEUE EN ENLEVANT TABLEAU 4 SÉPARER EN 2 DIAPOS 141 141

142 C-LDL Paramètre le plus utilisé Doit être mesuré à jeun depuis 10 à 12 heures S’abstenir de consommer de l’alcool depuis 24 à 48 h Utilisé pour le suivi de l’efficacité des statines Nécessite une valeur initiale de C-LDL Contrôle subséquent 8 semaines après l’amorce du traitement ou après un changement de dose Contrôle aux 6 à 12 mois par la suite

143 Facteurs de variation :
Triglycérides Facteurs de variation : non respect de la diète pendant les 2 semaines précédant l’analyse peut mener à un résultat ne correspondant pas à l’état du patient; ingestion d’alcool dans les 24 h précédant l’analyse ( risque d’avoir un résultat inexact); ingestion de nourriture dans les 12 h précédant l’analyse ( risque d’avoir un résultat inexact).

144 Désordres affectant les triglycérides
Niveau élevé Niveau abaissé Désordre Hyperlipoprotéinémie primaire Acanthose Athérosclérose Cirrhose Hypertension Apport protéique alimentaire déficient Infarctus du myocarde Hyperthyroïdie Diabète Hyperparathyroïdie Jaunisse obstructive Hypothyroïdie primaire Syndrome néphrotique MPOC Syndrome de Down Maladie de Von Gierke Avons-nous un tableau en français? 144

145 Médicaments affectant les triglycérides
Niveau élevé Niveau abaissé Médicament Alcool Clofibrate Cholestyramine Dextrothyroxine Corticostéroïde Héparine Colestipol Sulfonylurées Contraceptifs oraux Noréthindrone Oestrogènes Androgène Furosémide Niacine Stéroïde anabolisant Acide ascorbique Avons-nous un tableau en français? 145

146 Apoprotéine principale des LDL et des VLDL
Apo-B Apoprotéine principale des LDL et des VLDL Marqueur très efficace du risque d’événement cardiovasculaire Mesure directe 1 Apo-B = 1 LDL LDL mesuré indirectement par calcul Permet de mesurer directement le nombre de particules athérogènes Diapo de denis v

147 Apo-B Pour une même quantité de cholestérol-LDL

148 Se lie au S. pneumoniea (polysaccharide C)
hs-CRP Découverte en 1930 Se lie au S. pneumoniea (polysaccharide C) Système de défense non spécifique en présence d’inflammation, particulièrement infection Processus important dans le développement et la progression de l’athérosclérose Habituellement négative ou trace Graphique de denis

149 Indications du dosage de hs-CRP
Le dosage de haute précision de la protéine C réactive (hs-CRP) ne s’applique pas à tous. Candidats : hommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans à risque modéré de MCV (d’après le FRS) et dont le C- LDL est < 3,5 mmol/L, car les études ont montré que de tels patients peuvent bénéficier de la prise d’une statine si le taux de hs-CRP est > 2,0 mg/L (Classe IIA, niveau B). Les sujets ne doivent pas présenter de maladie aiguë; la valeur la plus faible, obtenue après 2 mesures prises à au moins 2 semaines d’intervalle, constitue la valeur de départ. 149

150 Taux cibles A A A A A Niveau de risque Amorcer traitement si :
C-LDL en Principale solution premier de rechange Élevé Envisager un tx chez tous les patients Maladie coronarienne, angiopathie périphérique Athérosclérose La plupart des patients diabétiques Score de risque de Framingham (FRS) ≥ 20 % Score de risque de Reynolds (RRS) ≥ 20 % < 2 mmol/L Ou ↓50 % du C-LDL Apo B < 0,80 Classe I niveau A Classe I niveau A Modéré (Viser ) FRS 10-19 % C-LDL > 3,5 mmol/L CT/C-HDL > 5,0 hsCRP > 2 hommes 50+, femmes 60+ Risque : fonction des antécédents familiaux et du taux de hsCRP < 2 mmol/L Ou ↓50 % du C-LDL Apo B < 0,80 Classe IIA niv. A Classe IIA niv. A Faible FRS < 10 % C-LDL > 5,0mmol/L ↓50 % C-LDL A A A A A

151 EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES
FICHE 14 : MONSIEUR TREMBLAY FICHE 15 : MONSIEUR DUGAS FICHE 16 : MONSIEUR GAGNON EXERCICES D’INTÉGRATION DES APPRENTISSAGES 151

152 CONCLUSION 152

153 Opportunité : suivi médicament chronique
Médicament Épreuve de laboratoire (fréquence) Carbamazépine Hémogramme + form. leucocytaire et num. plaquettaire (annuellement) EFH (annuellement) Taux de carbamazépine (annuellement) Valproate sodique, divalproex sodique EFH (annuellement) acide valproïque Taux d’acide valproïque (annuellement) Hémogramme + form. leucocytaire et num. plaquettaire (annuellement) Lithium Fonction thyroïdienne (annuellement) Créatinine (annuellement) Analyse d’urine (annuellement) Lithium (annuellement) Sodium et potassium (annuellement) Troglitazone, pioglitazone, rosiglitazone EFH (annuellement) Statines EFH (annuellement) Gemfibrozil EFH (annuellement) Inhibiteurs de l’ECA Créatinine (annuellement) Potassium (annuellement) Digoxine Créatinine (annuellement) Digoxine (annuellement) Furosémide/HCTZ, triamtérène/HCTZ Potassium (annuellement) spironolactone, chlorure de potassium Créatinine (annuellement) Metformine Créatinine (annuellement) Hémogramme (annuellement) Warfarine RIN (ou temps de prothrombine) (9 mois par année) EFH = épreuves de la fonction hépatique; RIN = rapport international normalisé Étude évaluant : suivi des tests de laboratoire selon les recommandations pour les traitements chroniques. Sur une période de 3 ans : 44 à 47 % des patients (29 000 à 36 000/année) n’ont pas été suivis selon les recommandations actuelles. J Gen Intern Med 2005; 20:331–333

154 Monitorer les analyses en pratique clinique
Constat : souvent déficient Impact du pharmacien : Amélioration notable Médicaments suivis : Épreuves de laboratoire à l’amorce du traitement Médicament Paramètre de laboratoire Allopurinol Créatinine sérique Amiodarone ALAT/ASAT, TSH Azathioprine ALAT/ASAT, hémogramme Carbamazépine Divalproex sodique Felbamate Réticulocytes, hémogramme, bilirubine, ASAT/ALAT Isotrétinoïne Test de grossesse (femmes), ALAT/ASAT, bilan, lipidique à jeun ou TG Lithium Créatinine sérique, hémogramme, TSH Metformine Méthotrexate Hémogramme, créatinine sérique, ALAT/ASAT Néfazodone Pioglitazone Statine + gemfibrozil ALAT/ASAT (seul. s’ils sont combinés) Ticlopidine ASAT/ALAT, hémogramme Arch Intern Med. 2005;165: 154

155 Intervention : développement de recommandations de suivi
Recommandations développées par une équipe multidisciplinaire Évaluation en pratique clinique Résultats : Conformité variable (50 à 90%) Pire pour les médicaments prescrits moins fréquemment Am J Manag Care. 2010;16(7) :

156 Intervention : développement de recommandations de suivi
Médicament Labo Fréquence Statine AST-ALT Initiation et annuellement Hormones thyroïdiennes TSH Initiation et annuellement Potassium K Initiation et annuellement Metformine Cr Initiation et annuellement Diurétique Cr Initiation et annuellement Triazole AST-ALT Initiation et q 3 mois Gemfibrozil AST-ALT Initiation, 3, 6 mois et annuellement Allopurinol Cr Initiation et annuellement Thiazolidinédiones AST-ALT Initiation, q 2 mois puis annuellement Terbinafine AST-ALT Initiation et annuellement Niacine AST-ALT Initiation et annuellement Am J Manag Care. 2010;16(7) :


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