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Évaluation de létat Microcirculatoire en Traumatologie de Montagne MAHIOU Philippe - ANMSM / SAMU 38 SAVARY Dominique – SAMU 74StO2.

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1 Évaluation de létat Microcirculatoire en Traumatologie de Montagne MAHIOU Philippe - ANMSM / SAMU 38 SAVARY Dominique – SAMU 74StO2

2 PRINCIPES DE LA METHODE Définition de la StO 2 Procédé de mesure (N.I.R.S) Exemple de MICROCIRCULATION Choc traumatique hémorragique LA StO 2 EN PRATIQUE

3 PRINCIPES DE LA METHODE

4 La StO 2 reflète le degré de saturation en Oxygène de lHémoglobine microvasculaire dans un territoire donné

5 PROCÉDÉ DE MESURE N.I.R.S. (Near Infra Red Spectroscopy)

6 15 mm LOCALISATION de la sonde = Éminence Thénar DISTANCE points Émission et Réception de la lumière proche I.R correspond à la profondeur musculo-cutanée de léminence thénar ALGORITHME INFORMATIQUE complexe et adapté = Valeur StO2

7 Moniteur démission Photons dans une lumière proche IR ( 4 longueurs dondes sur la bande 680 à 800 nm. ) puis analyse absorption *Rapport entre Hb oxygénée/déoxygénée (calcul à partir de la lumière non absorbée) *Loi de Beer-Lambert : Signal NIRS limité aux Vx faible diamètre <1mm (= artérioles, capillaires et veinules) = Oxygénation µcirculatoire *Algorithme intégré déduit la saturation en oxygène au niveau du territoire microvasculaire concerné = Évaluation degrè oxygénation tissulaire StO 2 Il atténue aussi les biais de la méthode induits par les propriétés de diffusion de la lumière (peau, tissus adipeux, myoglobine, carboxyHb, metHb…)

8 PRINCIPES DE LA METHODE Définition de la StO 2 Procédé de mesure (N.I.R.S) LA MICROCIRCULATION Choc traumatique hémorragique

9 LA MICROCIRCULATION Système fonctionnel dont le but est de délivrer de façon adéquate lO 2 aux tissus périphériques

10 Le Choc Traumatique Hémorragique Choc Hémorragique Réponse neuro- humorale Sympathique Induit une vasoconstriction qui touche les circulations: -musculo-cutanée -splanchnique -rénale Pr J. DURANTEAU

11 Le Choc Traumatique Hémorragique Choc Hémorragique Lésion traumatique Réponse neuro-humorale sympathique Redistribution macrovasculaire Ischémie-Reperfusion => Production Médiateurs Toxiques = ERO Lendothélium = interface entre les tissus et le sang = 1 ère cible Phénomènes Ischémie/Reperfusion. ALTERATION DES CELLULES ENDOTHELIALES ALTERATION MICROCIRCULATION = StO2 Lendothélium = interface entre les tissus et le sang = 1 ère cible Phénomènes Ischémie/Reperfusion. ALTERATION DES CELLULES ENDOTHELIALES ALTERATION MICROCIRCULATION = StO2 Pr J. DURANTEAU

12 Le Choc Traumatique Hémorragique Pr J. DURANTEAU Choc Hémorragique Redistribution macrovasculaire Lésion traumatique Réponse neuro-humorale sympathique Augmentation de la perméabilité microvasculaire Œdème tissulaire Dysfonction endothéliale Vasodilatation Pooling Veineux Hypotension Dysoxie tissulaire Maldistribution macrovasculaire Défaillance Multi Viscérale Réponse anti- inflammatoire Altération de la réponse immunitaire Facteur tissulaire Agrégation plaquettaire Thromboses microcirculatoires CIVD Activation leucocytaire Ischémie/Reperfusion ERO Hyporéactivité vasculaire Médiateurs de linflammation (TNF α, IL-1β, IFN- ) Causes multifactorielles de lischémie tissulaire

13 PRINCIPES DE LA METHODE Définition de la StO 2 Procédé de mesure (N.I.R.S) LA MICROCIRCULATION Choc traumatique hémorragique LA StO 2 EN PRATIQUE

14 valeur diagnostique La StO 2 comme valeur diagnostique StO2 (%) moyenne chez des volontaires sains Crookes et al. Can Near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients? J Trauma, (4):

15 valeur diagnostique La StO 2 comme valeur diagnostique CHOC TRAUMATIQUE HEMORRAGIQUE Cohn SM and All : Tissue Oxygen Saturation Predicts the Development of Organ Dysfunction During Traumatic Shock Resuscitation. J Trauma. 2007:62(1): Méthode Méthode: Etude prospective, sur 15 mois, dans 7 « Trauma Centers » N=383 dont 50 patients avec des défaillances multi-viscérales (MODS). Objectifs de létude Objectifs de létude: Déterminer si les mesures StO 2 sont corrélées à: 1) Une Hypoperfusion patients en état de choc 2) Défaillances multi-organes 3) Acidose métabolique comme marqueur de prédiction des défaillances multi-organes et de la mortalité

16 valeur diagnostique La StO 2 comme valeur diagnostique Conclusions Les valeurs de StO 2 inférieures à 75 % peuvent indiquer une hypoperfusion grave chez les patients traumatiques : - 78% des patients atteints de MODS et 91% des patients décédés ont une StO 2 <75% au cours de leur première heure passée aux urgences Une mesure d'InSpectra StO 2 supérieure à 75 % indique une perfusion adequate : - Taux de survie: 88% (pour des patients qui ne développent pas de MODS).

17 valeur diagnostique La StO 2 comme valeur diagnostique

18 Exemple: Hémorragie Persistante 68 % 90 % diagnostique StO 2 basse est un paramètre diagnostique Elle peut traduire: abaissé - Apport systémique en O 2 abaissé Existence de perturbations µcirculatoires - ou Existence de perturbations µcirculatoires malgré un apport systémique en O 2 normal indicateur defficacité du traitement StO 2 comme indicateur defficacité du traitement

19 valeur prédictive Avenir certain +++ La StO 2 comme valeur prédictive Avenir certain +++ Un moyen dévaluer le recrutement microvasculaire en clinique est de réaliser une épreuve dischémie/hyperhémie transitoire (Test docclusion vasculaire) et de suivre la réponse dun indicateur pertinent de la microcirculation = la StO 2

20 Le test docclusion/Reperfusion Brassard à tension brachial gonflé à 200 mmHg = Occlusion vasculaire daval => Chute StO 2 à un minimum Ce stimulus ischémique => hypoxie locale + réaction de vasodilatation + recrutement capillaire (démasquer après avoir relâché locclusion). La StO 2 augmente alors de nouveau dépassant même la valeur initiale traduisant la réaction dhyperhémie.

21 valeur prédictive La StO 2 comme valeur prédictive

22 Quels sont les effets microcirculatoires des traitements habituels ? 1./Remplissage vasculaire ?

23 valeur prédictive La StO 2 comme valeur prédictive Time (sec) StO 2 (%) Pneumatic cuff inflation Cuff deflation Choc et Remplissage Control Mécanisme invoqué : dysfonction microvasculaire altérant le recrutement microcirculatoire maximal physiologique en réponse à un stimulus ischémique

24 valeur prédictive La StO 2 comme valeur prédictive Quels sont les effets microcirculatoires des traitements habituels ? 1./Remplissage vasculaire 2./et/ou Vasopresseurs

25 Time (sec) StO 2 (%) Pneumatic cuff inflation Cuff deflation Choc avec remplissage Choc avec remplissage et NAd Control

26 Conclusions StO 2 Développer lutilisation doutils simples, comme la StO 2, évaluant la microcirculation et sa réponse aux thérapeutiques dans le cadre des traumatisés de Montagne pour prévenir lapparition du choc hypovolémique à lorigine SDMV => Morbidité et Mortalité test docclusion vasculaire Compléter utilement les caractéristiques de la sévérité des malades par rapport aux méthodes classiques, en effectuant la mesure StO2 et si possible le test docclusion vasculaire

27 Conclusions étude faisabilité Mesure StO2 > SpO2 Pas de pbs si Hypothermie Dg Précoce hypovolémie potentielle avant apparition signes cliniques de choc hypovolémique Mise en route Tt précoce et adapté avec comme but diminution mortalité et morbidité Efficacité Tt = Tt adaptée Remplissage seul ou Remplissage et NAd

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