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Prise en charge dun patient coronarien A partir dun cas.

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1 Prise en charge dun patient coronarien A partir dun cas

2 Présentation du cas Monsieur L. 66 ans, 78 kg, 1,66 m Classification de Mallampati : 1 Prothèse dentaire en haut Facteurs de risque : Ancien fumeur 1 paquet par jour, durant 36 ans Arrêt du tabac en 1997 Sédentarité Antécédents familiaux

3 Antécédents chirurgicaux Appendicectomie en 1978, sous AG Pontage fémoro-poplité droit en 1997 Angioplastie avec pose de stent en 2009

4 Traitement actuel Tahor (atorvastatine) : 20 mg/ j Sélectol (celiprolol) : 200 mg/j Aspégic (acétylsalicylate) : 100 mg/j Corvasal® (molsidomine) : 2 mg X 3 /j Suite…..

5 Traitement actuel Tahor Hypocholestérolémiant Traitement de fond à poursuivre (effet rebond en cas darrêt) Sélectol Bêta bloquant Traitement à poursuivre Aspégic Antiagrégant plaquettaire Traitement pouvant être maintenu Corvasal® Dérivé nitré Traitement à poursuivre

6 Motif de la prise en charge Néphrectomie gauche, sous Anesthésie Générale, en position latérale avec billot, dune durée prévisible dune heure, le 25 mai 2010

7 A partir de lanalyse du dossier, déterminer les examens complémentaires à rechercher Examen(s) biologique(s) Examen(s) radiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) bactériologique(s) Autre(s) examen(s) Suite….

8 Examens biologiques du 21 mai 2010 NFS, hémostase et ionogramme sanguin Hémoglobinémie:11,2 g/dL Taux dHématocrite:33% Numération plaquettaire:137000/mm 3 TCA:32 / 34 TP:92% Créatinémie:108 µmol/L Taux durée:7,5 mmol/L

9 Examens biologiques (suite) Groupe Rhésus (2 déterminations) RAI (< à 21 jours, avec accord de lEFS)

10 Examen radiologique Radiographie thoracique Identifier une éventuelle dysmorphie cardiaque Évaluer lexistence déventuelles séquelles de son tabagisme passé

11 Examen(s) cardiologique(s) ECG de référence préopératoire Pour permettre didentifier déventuels troubles préexistants (anomalies séquellaires conformes au terrain du patient) Pour diagnostiquer déventuelles modifications postopératoires

12 Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) complémentaires sur avis du médecin cardiologue de référence : Rechercher le compte rendu du cardiologue avec les éventuels résultats des examens complémentaires

13 Examen(s) cardiologique(s) Échographie transthoracique Évaluer la cinétique myocardique Évaluer le la Fraction déjection ventriculaire gauche Apprécier le niveau de précharge (volume télé diastolique ), le niveau de post charge du VG (volume télé systolique) et la fraction de raccourcissement

14 Examen bactériologique ECBU Pour rechercher un foyer infectieux pré existant : Par rapport au terrain : non spécifique Par rapport à la chirurgie : Contre indication relative en cas dECBU positif

15 Identifier les éléments du monitorage nécessaires à la prise en charge péri anesthésique de ce patient Électrocardioscope Mesure de pression(s) Mesure de la SpO 2 Analyseur de gaz et halogéné Monitorage de la curarisation Monitorage de la température Monitorage de lhypnose Monitorage de la diurèse Monitorage du taux dhémoglobine Suite….

16 Électrocardioscope Trois brins5 Brins

17 Électrocardioscope Matériel standard avec un fouet à 3 brins Oui, mais comment choisir la position des électrodes ? Suite……..

18 3 brins position standard Électrode jaune sur la clavicule/épaule/poignet gauche Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit Électrode verte/noire sur la cheville/hanche gauche ou en position V5 (5 ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Surveillance des troubles du rythme et de la conduction +- détection dune ischémie myocardique (DII)

19 3 brins position CS5 Électrode jaune en position V5 (5 ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Électrode rouge sur la clavicule / épaule droite Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la conduction(DII) détection dune ischémie myocardique (DI)

20 3 brins position CM5 Électrode jaune en position V5 (5 ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Électrode rouge sur le manubrium Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des ondes p, des troubles du rythme et de la conduction et/ou détection dune ischémie myocardique +++ (DI ou DII)

21 3 brins position CC5 Électrode jaune en position V5 (5 ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Électrode rouge en position V5R (5 ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure droite) Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la conduction, +/- détection dune ischémie myocardique (DII)

22 En postopératoire …..Aiie Aiie !! Suite…….

23

24 Électrocardioscope Matériel avec un fouet à 5 brins Oui, mais comment choisir la position des électrodes ?

25 Le 5 brins…. De manière théorique Électrode jaune sur la clavicule /épaule / poignet gauche Électrode verte sur la hanche/cheville gauche Électrode noire sur la hanche / cheville droite Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit Électrode blanche en position V5 (5 ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure) Surveillance des troubles du rythme, de la conduction et/ou détection dune ischémie myocardique. En pratique ???

26 Le 5 brins…. De manière pratique Électrode jaune sur la clavicule gauche Électrode verte sur le scarpa gauche Électrode noire sur le scarpa droit Électrode rouge sur la clavicule droite Électrode blanche sur la pointe sternale Surveillance des troubles du rythme, de la conduction et/ou détection dune ischémie myocardique. Et encore ??

27 Le 5 brins…. De manière pratique Choisir les dérivations DII-V4-V5 Initialiser le point J (raccordement de ST au complexe QRS), si nécessaire Régler la ligne iso électrique Régler les alarmes spécifiques au segment ST Tiens le ST !

28 Le segment ST: pourquoi faire ? Détecter les signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë peropératoire permettant de diagnostiquer des épisodes dischémie lésions: Silencieuses (qui se produisent sous AG) Imprévisibles Et les Alarmes ???

29 Électrocardioscope et alarmes Pour la Fréquence Cardiaque : Adaptées aux valeurs initiales du patient (patient bêtabloqué) > à 45 et < à 75 battements par minute Pour le segment ST : Par rapport aux valeurs initiales du patient Pour un susdécalage 2 mm Pour un sousdécalage 1 mm Suite….

30 Mesure de pression(s) PANI PA invasive PVC Swan Ganz Swan SVO 2 Doppler œsophagien Suite……

31 Mesure de pression(s) PA Non Invasive PAS // Non spécifique PAD // Perfusion coronarienne en diastole PAM // Index de Buffington = PAM/FC doit rester > à 1 avec une FC > à 45 et < à 75 battements par minute Monitorage indiqué pour cette chirurgie de durée moyenne, chez un patient stabilisé Régler les alarmes: 90 mmHg < PAS < PAS de référence PAM > à mmHg PAD > à 50 mmHg

32 Mesure de pression(s) PA Invasive : Non justifiée, car: Durée dintervention courte Montée du billot progressive et limitée, sous contrôle hémodynamique rapproché Risque hémorragique théorique limité (hors contexte carcinologique) Insuffisance coronarienne stabilisée sous traitement Des suites postopératoires non spécifiques (absence de bilan sanguin itératif) Dans le contexte dun patient athéromateux, le test dAllen est incontournable

33 Mesure de pression(s) PVC : Non justifiée, car : Risque dhypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie)

34 Mesure de pression(s) Swan Ganz et Swan SVO 2 : Non justifiée, car : Absence de pathologie cardio-pulmonaire pré- existante Pas de déséquilibre entre apports et besoins en oxygène Pas de problème de chute de débit Pas de perturbation de la vasomotricité Pression de perfusion coronaire = PAD-PAPO

35 Mesure de pression(s) Doppler œsophagien : Non justifié, car : Risque dhypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie)

36 Mesure de la SpO 2 Détecter précocement la survenue dépisode dhypoxémie Intérêt de londe de pléthysmographie ?

37 Utilité de la courbe de pléthysmographie Suite….

38 Analyseur de gaz et halogéné FiO 2 : prévenir la survenue dhypoxie FeO 2 : assurer une pré oxygénation optimale Fi et FeN 2 O : assurer une hématose suffisante Fi et Fe Halogéné : moduler la profondeur de la narcose (limite dalarme haute // risque dhypotension artérielle) Pi et PetCO 2 : non spécifique Suite……

39 Monitorage de la curarisation Procurer les meilleures conditions dexposition pour une intubation trachéale dans les meilleurs délais Curarisation non systématique pour le peropératoire selon labord chirurgical Garantir les meilleures conditions de récupération de la ventilation initiale Suite……

40 Monitorage de la température Prévenir lhypothermie post-opératoire Assurer une température centrale supérieure à 36,5°C pour limiter le risque de frissons (hausse de la consommation en oxygène induite par lactivité thermorégulatrice) Suite……

41 Monitorage de lhypnose Optimiser les posologies utilisées Suite……

42 Monitorage de la diurèse Non indiqué pour cette chirurgie : De courte durée Présentant un risque infectieux majeur en lien avec les voies excrétrices Potentiel au regard du rein unique Non spécifique au terrain : Peu de risque de variations hémodynamiques Suite……

43 Monitorage du taux dhémoglobine Hb de départ : 11,2 g/dL (limite inférieure) Risque hémorragique théorique limité Patient Coronarien : Risque dinadéquation entre apports et besoins en O 2 LHb est le vecteur de lO 2 Surveillance peropératoire par micro méthode Surveillance postopératoire avec une NFS systématique ( à la 6 ème heure) Suite……

44 Médicaments Énumérez les médicaments que vous allez préparer et ceux dont vous allez contrôler la présence. Médicaments danesthésie Médicaments durgence Autre(s)

45 Médicaments danesthésie Le choix du protocole danesthésie repose sur les propriétés pharmacocinétiques pharmacodynamiques des médicaments afin de préserver la fonction cardiovasculaire Suite…

46 Les morphinomimétiques : principes Prévenir toute réaction nociceptive induite par la laryngoscopie Assurer la protection myocardique Éviter tout épisode de tachycardie Anticiper la prise en charge de la douleur (// aux temps opératoires et à la phase de réveil) Suite…

47 Les morphinomimétiques : utilisation Titrer les posologies Attendre leur pic daction (peut être prolongé car patient bêta bloqué) Suite…

48 Les morphinomimétiques : choix Sufentanil : Puissant Cinétique compatible avec la durée de la chirurgie Procure une analgésie résiduelle Rémifentanil : Très puissant Rapidement réversible (// conditions dextubation) Excellente maniabilité (// hémodynamique) Agent de choix pour le mode AIVOC Suite…

49 Un hypnotique : lequel choisir ? Diprivan®, Kétamine®, Nesdonal® ou Etomidate® ??? ?

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51 Diprivan®… NON !...Si bolus! Vasodilatation importante (artérielle + veineuse) Dépression myocardique modérée (< thiopental) Pression artérielle (20-35%) Dose dépendante Vitesse dinjection Morphinique associé FC modérée Débit sanguin coronaire modérée Consommation O 2 myocarde

52 Diprivan®… En mode AIVOC (+/-) Gestion des posologies optimisée par la mise en œuvre dune concentration cible au site effet, associée au monitorage de la profondeur de la narcose par le BIS® Technique danesthésie idéale pour linduction… Mais, difficulté à maintenir une concentration cible en adéquation avec les différentes stimulations nociceptives, sans engendrer de variations hémodynamiques délétères (épisodes hyper ou hypotensifs) Suite….

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54 Kétamine®… NON ! PA, FC, Qc consommation en O 2 du myocarde HTAP Indépendant de la dose Mais pourtant : Action cardio-dépressive directe la plus faible des AAIV Suite….

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56 Nesdonal®… NON ! Veinodilatation séquestration veineuse périphérique Dépression de la contraction myocardique effet direct : proportionnelle à la dose inférieur aux anesthésiques halogénés PA + Qc (10-25%) tachycardie réflexe MVO 2 myocardique Q coronaire si PA Suite….

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58 Etomidate®… OUI ! Stabilité hémodynamique excellente FC PAM Q cardiaque aucune modification Q coronaire MVO 2 cardiaque Suite….

59 Et concernant lHypnovel® ?

60 Hypnovel® : oui ?... Mais NON ! Oui : pour ses propriétés anxiolytiques et son respect de lautorégulation coronarienne… Mais NON !!! Dépression respiratoire centrale Apnée possible PA modérée secondaire à la veinodilatation majorée si hypovolémie FC modérée Demi vie délimination longue (2 à 3 h) Suite…

61 Les curares : principes Prudence avec leffet vagolytique des curares stéroïdes (tachycardie et hypertension artérielle) Éviter lantagonisation // aux effets muscariniques indésirables de la Prostigmine® (bradycardie) et aux effets parasympatholytiques de lAtropine® (tachycardie)

62 Les curares : utilisation Lors de linduction pour optimiser les conditions dintubation trachéale Lors de labord chirurgical pour la mise en place de lécarteur Monitorage de la curarisation incontournable Préférer une décurarisation spontanée en poursuivant la narcose, si nécessaire

63 Curares : choix Curares benzylquinoléïnes de durée daction intermédiaire en lien avec la durée de la chirurgie : Tracrium® (30 à 45 min) Mivacron® (15 à 20 min) Suite…

64 Les agents anesthésiques volatils Protoxyde dazote (N 2 O) Halogénés :?? Isoflurane Desflurane Sévoflurane

65 Protoxyde dazote ? Effet inotrope négatif Vasoconstricteur sur les artères épicardiques Éviter son utilisation !!! Suite….

66 Les halogénés ? Peu dinfluence sur la FC Baisse de la PA de façon dose dépendante par vasodilatation Très faible dépression myocardique (sauf pour… lIsoflurane) Diminution de lactivité sympathique (sauf pour… le Desflurane) Effets protecteurs myocardiques par diminution des séquelles de lischémie myocardique : surtout pour… le Sévoflurane +++ pour résumer …

67 Quel halogéné ? < Suite ….

68 Médicaments durgence

69 Médicaments durgence : Lesquels ? Pourquoi ? Éphédrine (?) Sympathomimétique daction indirecte, pour le traitement dépisode dhypotension artérielle… Mais, tachycardie simultanée !

70 Médicaments durgence : Lesquels ? Pourquoi ? Phényléphrine (?) Sympathomimétique daction indirecte, effet alpha 1 pour le traitement dépisode dhypotension artérielle… Mais sans tachycardie !

71 Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ? Bêtabloquant de délai et de durée daction courts (Esmolol, Aténolol), pour prévenir et/ou contrôler un épisode de tachycardie Antihypertenseur adrénolytique à action périphérique // alphabloquant (urapidil ou Eupressyl®) Antihypertenseur inhibiteur calcique à effet vasodilatateur puissant (+ coronaire + cérébral) (Nicardipine ou Loxen®)

72 Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ? Clonidine (300 µg) : alpha 2 agoniste procure un effet protecteur myocardique, en diminuant la PA et la FC et les résistances vasculaires coronaires Elle inhibe les tremblements par un effet central ( 100 µg) Trinitrine (< à 1µg/kg/min, après remplissage vasculaire) : dérivé nitré procure une vasodilatation coronaire et un effet antispastique

73 Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ? Adrénaline : sympathomimétique (alpha 1 et 2, et bêta 1et 2), pour une éventuelle situation durgence (vérification à titre systématique) Suite….

74 Médicaments à vérifier : Autre(s) Lesquels ? Pourquoi ? Antibioprophylaxie en fonction du protocole Mais encore ????

75 Sans oublier, LE FONDAMENTAL !!! LINCONTOURNABLE !!!...

76 Synthèse des objectifs thérapeutiques Maintenir la PAM > à mmHg Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg Maintenir lindex de Buffington (PAM/FC) > à 1 Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute Maintenir le taux dhémoglobine > à 10 g/dL et le taux dhématocrite > à 30% Maintenir la SpO 2 > à 95% Maintenir la SvO 2 > à 65% Maintenir une normocapnie Assurer une analgésie périopératoire efficace Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C)


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