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Maladies Thyroïdiennes Hortensia Mircescu MD, FRCPC Endocrinologue, Hôtel-Dieu du CHUM Professeur adjoint de clinique, Département de médecine, Université

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Présentation au sujet: "Maladies Thyroïdiennes Hortensia Mircescu MD, FRCPC Endocrinologue, Hôtel-Dieu du CHUM Professeur adjoint de clinique, Département de médecine, Université"— Transcription de la présentation:

1 Maladies Thyroïdiennes Hortensia Mircescu MD, FRCPC Endocrinologue, Hôtel-Dieu du CHUM Professeur adjoint de clinique, Département de médecine, Université de Montréal Membre de léquipe de cancer de la thyroïde du CHUM

2 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions

3 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions

4 Où se trouve la thyroïde?

5 Structures avoisinantes Carotide et jugulaire Parathyroïde

6 6 T4= thyroxine T3= triiodothyronine

7 Hormones thyroïdiennes La glande thyroïde produit en moyenne 100 microgrammes de T4 10 microgrammes de T3 Tous les jours

8 8 Glande thyroïde 5 % de la population a une maladie thyroïdienne Les femmes > hommes Incidence augmente avec lâge pour certaines pathologies

9 Comment est-ce quon établit un diagnostic de pathologie thyroïdienne? Histoire clinique Examen physique Dosages sanguins Tests dimagerie: échographie, scintigraphie (médecine nucléaire), CT-scan du cou Biopsie à laiguille fine (pour les nodules et les cancers)

10 10 Mode de présentation Symptômes: Hyperthyroïdie Symptômes: Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Hypothyroïdie Goitre compression Découverte fortuite

11 Wallace, C. et. al. Ann Intern Med 1996;125: The Pemberton sign

12 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions

13 Prévalence de lhypothyroïdie 0.3-2% de la population selon les études

14 Facteurs de risque de lhypothyroïdie Âge Sexe femmes 10x hommes Anticorps dirigés contre la thyroïde positifs Habiter dans une région avec déficit en iode Histoire familiale positive pour dysfonction thyroïdienne

15 Manifestations de lhypothyroïdie présentation clinique variable Fatigue, léthargie Somnolence Ralentissement psychomoteur Intolérance au froid (frilosité) Voix plus grave ou rauque Prise de poids Constipation Modification des menstruations Douleurs articulaires Engourdissements Crampes musculaires Lenteur des mouvements Lenteur du débit verbal Bradycardie (pouls ralenti) Peau sèche Myxoedeme (oèdeme ne prenant pas le godet) Décontraction lente des réflexes

16 Manifestations cutanées de lhypothyroïdie Peau sèche Cheveux fragiles et raides – « les permanentes ne tiennent pas » Ongles cassants Perte de la queue des sourcils Diminution de la transpiration Coloration orangée: déposition de carotènes à cause de la diminution de leur conversion en vitamine A

17 17

18 Manifestations de lhypothyroïdie- métabolisme métabolisme basal et de la consommation doxygène lappétit et des apports mais le poids à cause de la rétention hydrosodée et de laccumulation de gras métabolisme des protéines (turnover protéique) cholestérol total et du mauvais cholestérol (LDL-cholestérol) anémie

19 Causes dhypothyroïdie

20 Thyroïdite autoimmune chronique ou thyroïdite dHashimoto Forme avec goitre ou atrophique Génétique: HT-1 (chromosome 13q33) HT-2 (chromosome 12q22) 2q33 -Cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4 (CTLA-4) polymorpphism- CT60 polymorphism, PTPN22 (signaling pathway) thyroglobulin Dittmar M et al.. Thyroid 2005 Mar; 15(3) Kavvoura et al JCEM (8) Jacobson et al Thyroid (10)

21 Hashimoto La plupart ont des anticorps positifs Anti-TPO (anti microsomiaux) -- le plus fréquent Anti-Tg Anti-receptor TSH

22 Signification des anti-TPO NHANES III Hollowell er al JCEM Feb 2002 Whickam study Vanderpump et al. Clin Endocrinol NHANES III : États Unis sujets sans évidence de dysfonction thyroïdienne 12% des sujets avaient des taux danticorps détectables Whickam survey study: Angleterre 20 ans de suivi, 2779 sujets des taux danti TPO détectables sont un facteur de risque pour le développement de lhypothyroïdie et précèdent laugmentation du TSH

23 utilité des anticorps anti TPO confirmer létiologie des maladie thyroïdiennes auto-immunes > 95% Hashimoto facteur de risque pour développer une hypothyroïdie lors dun traitement avec certains médicaments interféron-alpha IL2 Lithium Amiodarone dhypothyroïdie associée avec le syndrome de Down (trisomie 21, mongolisme) dysfonction thyroïdienne durant la grossesse et post-accouchement des avortements et des échecs de fertilisation in vitro

24 NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B.and Carole A. Spencer Ph.D., F.A.C.B. Thyroid Jan 2003

25 Hypothyroïdie - causes médicamenteuses Lithium, aminoglutethimide ( sécrétion) Iode, agents de contraste, amiodarone, dronedarone Ethionamide (antibiotique pour la tuberculose) Interferon-alpha Interleukin-2 Perchlorate-rarement utilisé en clinique, pas disponible au Canada Surdosage dantithyroïdiens de synthèse

26 Autres causes dhypothyroïdie Post chirurgie, radiothérapie externe incluant le cou Post traitement iode-131 Déficit iode: biosynthèse hormonale Excès diode- effet Wolff-Chaikoff Agénésie ou dysgénésie thyroïdienne (absence ou formation incomplète de la thyroïde) Maladies infiltratives: sarcoidose, hémochromatose, amyloïdose, thyroïdite de Riedel, cystinose (dépôt des cristaux de cystine), sclérodermie Infection: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii Lymphome Produits chimiques et industriels – phénol, etc.

27 Causes plus rares dhypothyroidie Hypothyroïdie centrale – atteinte de lhypophyse Tumeur hypophysaire, métastase, hémorragie, nécrose, anévrysme Chirurgie ou trauma Maladie infiltrative: sarcoidose, tuberculose Maladie infectieuse Hypophysite lymphocytaire chronique Déficit congénital: récepteur TRH muté, déficit TRH, TSH, mutation Pit-1 (prolactin, GH, TSH)

28 Dyshormonogénèse – problème avec la de production des hormones Héréditaires La plupart identifiés avec le dépistage néonatal. Transmission autosomale récessive en général – 2 parents porteurs ou malades Défaut synthèse TSH Diminution de la réponse au TSH Déficit en protéine G (autosomal dominant) Défaut transport diode, son organification Défaut dans la synthèse de thyroglobuline ou son iodination Défaut des déiodinases

29 Diagnostic paraclinique de lhypothyroïdie

30 30 Évaluation paraclinique TSH T3 libre T4 libre Anti TPONég. ou pos. Cholestérol CK ParamètresHypo

31 Traitement Remplacement de lhormone manquante L-thyroxine ou T4 libre Synthroid®--Abbott 25, 50,75,88,100,112,125,137,150,175, 200,300 microgrammes Eltroxin®-Glaxo-Smith-Kline 50,100,150,200 et 300 microgrammes Thyroid®-ERFA Canada extrait thyroïdien lyophylisé 30 mg, 60 mg, 125 mg

32 traitement T4 ou Lévothyroxine seule - la grande majorité Association T4 et T3 à début daction rapide (Cytomel®) Méta-analyse de 11 études 1216 patients Pas de bénéfice dépression, anxiété, fatigue, qualité de vie, poids, cholestérol total, TG, LDL, HDL

33 Relation TSH –T4 un petit changement de T4 a un gros impact sur la TSH NACNACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B.and Carole A. Spencer Ph.D., F.A.C.B. B: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease

34 Interférence avec les besoins en T4 besoins patients âgés, femmes recevant de la testostérone besoins Grossesse, malabsorption Interférence avec labsorption Fer, calcium, sucralfate, hydroxyde aluminium, cholestyramine, soya Augmentation de la clairance Rifampin, carbamazepine, phénytoine Diminution de la conversion en T3 Amiodarone, déficit en sélenium glucocorticoïdes

35 Surveillance du traitement Hypothyroïdie primaire– TSH Attendre 5-6 semaines après chaque changement de thyroxine pour atteindre léquilibre Hypothyroïdie centrale: TSH peu utile T4 : 1/3 supérieur de la normale Prélèvement avant de prendre le Synthroid car le T4 peut être de 13% les premières 9h après la prise de la pilule NACB

36 DÉPISTAGE

37 Consensus dexperts Pas de dépistage de masse Cibler des populations à risque élevé

38 Récommendations de dépistage TSH American College of Physicians Femmes de plus de 50 ans Patients traités – lithium, interféron, amiodarone Radiation de la zone cervicale Autres maladies auto-immunes Hypercholestérolemie Apnée sommeil Dépression Démence

39 Recommandations ATA- American Thyroid Association Mesurer la TSH tous les 5 ans à partir de 35 ans Tester plus souvent si symptômes évocateurs ou facteurs de risque Dysthyroïdie dans le passé Goitre Chirurgie ou radiothérapie cervicale Diabète, vitiligo, anémie pernicieuse Leukotrichia– cheveux gris prématurement Rx: lithium, amiodarone Histoire familiale Ladenson et al. Arch Int Med 2000;160:

40 Recommandations AACE Population âgée, surtout les femmes

41 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions

42 42 Manifestations de lhyperthyroïdie Palpitations Anxiété Irritabilité Difficultés de concentration Perte de poids malgré appétit conservé ou même augmenté Faiblesse Tremblements Transpiration plus importante Intolérance à la chaleur Troubles menstruels Peau chaude et moite Cheveux fins et friables Réflexes ostéo-tendineux vifs Hypertension systolique (le chiffre le plus élevé de la tension artérielle)

43 Complications plus sérieuses Arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire) Arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire) Tempête thyroïdienne Tempête thyroïdienne Orbitopathie- associée à la maladie de Orbitopathie- associée à la maladie de Graves-Basedow seulement

44

45 45 Causes dhyperthyroïdie Graves-Basedow = 90% Goitre multinodulaire toxique Nodule unique toxique Thyroïdite silencieuse Thyroïdite subaiguë Factice - prise dhormones Thyroïdiennes Cancer folliculaire –rare Adénome hypophysaire à TSH- rare

46 46 Bilan paraclinique TSH diminué associé avec T4 libre et T3 libre augmentées Captation thyroïdienne (à la scintigrahie) augmentée ou diminuée selon la cause de lhyperthyroïdie Anémie Augmentation légère des enzymes hépatiques

47 47 Traitement Complications ou effets secondaires du traitement -bloqueur (pour les symptômes) -bloqueur (pour les symptômes) Antithyroïdien de synthèse (ATS) Allergie cutanée (20%) Propylthiouracil (PTU) Hépatite (rare)Propylthiouracil (PTU) Hépatite (rare) Tapazole Baisse des globules blancs (<1%)Tapazole Baisse des globules blancs (<1%) Douleurs articulaires Douleurs articulaires Vasculite (PTU) Vasculite (PTU) Hypothyroïdie – si surtraitement Hypothyroïdie – si surtraitement I 131 Hypothyroïdie Chirurgie Hypocalcémie, paralysie des cordes vocales <5% Chirurgie Hypocalcémie, paralysie des cordes vocales <5% Lugol (iode non radioactif)- cortisone - lithium

48 Transantral orbital decompression for congestive ophthalmopathy. The medial and part of the inferior walls of the orbit are removed via the maxillary and ethmoidal sinuses, allowing the contents of the orbit to prolapse. Other approaches, including three- and four- wall decompressions, are used in some centers.

49 Lorsque la pathologie thyroïdienne est stabilisée des procédures chirurgicales (chirurgie des paupières) peuvent être envisagées

50 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions

51

52 Facteurs de risque pour les thyroïdites Accouchement Infection virale Chez les patients avec anticorps anti- thyroïdiens Certains médicaments tel que lamiodarone et linterféron

53 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions

54 Grossesse 2% des femmes enceintes sont hypothyroïdiennes GUIDELINES: Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum. JCEM Aug 2007; 92(8) supplement

55 Ajustement de doses de LT4 85% des femmes ont eu besoin dune augmentation Augmentation de 30% lorsque grossesse confirmée. Par la suite, ajustement selon TSH. Cette augmentation est en relation avec augmentation de loestrogène. Si grossesse induite, besoin de plus se Synthroid car loestrogène augmente plus. Augmentation des besoins aussi à cause de lactivité de la deiodinase III placentaire (enzymes qui désactivent la T4) Alexander et al. NEJM 2004;351:241-9

56 Raffin-Sanson ML. EMC-Endocrinologie 2005; 2: % à 10 semaines 147% à 16 sem

57 Conséquences de lhypothyroïdie en grossesse Maternelles augmentation incidence hypertension pré-éclampsie avortements prématurés, fausses couches anémie aémorragie post-partum placenta abruptio Fœtales Thyroïde débute vers 12e sem Bébé sécrète T e semaine neurogénèse, migration neuronale synaptogénèse, myélinisation. formation des axones, régulation de la neurotransmission

58 Consensus dexperts: grossesse Traiter les femmes chez lesquelles on trouve une TSH (même légère) à cause des effets négatifs sur le fœtus Pas de dépistage de masse Obtenir TSH chez celles avec histoire personnelle ou familiale de problème thyroïdiens ou des maladies auto- immunes AACE, ATA, ES Gharib et al 2005

59 Lignes directrices récents de lES Si hypothyroïdie pre-grossesse viser TSH <2.5 Augmenter la dose vers 4-6 semaines de grossesse – 30-50% Si hypothyroïdie diagnostiquée durant la grossesse normaliser le plus vite possible à des TSH <2.5 (1 er trimestre), <3 (2 e et 3 e trimestre)

60 TSH selon les trimestres IC 95%Médiane 1er trimestre 0.03 – e trimestre e trimestre

61 Dépistage en grossesse –guidelines ES Histoire dhypo ou hyperthyroïdie ou chirurgie partielle de la thyroïde Histoire familiale Goitre – thyroïde augmentée de volume Anticorps antithyroÏdiens Signes ou symptômes de dysthyroïdie Diabète type 1 Autre maladie auto-immune Infertilité Radiothérapie Fausse couche ou naissance pre-terme

62 Plan de la présentation Généralités sur la thyroïde Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dysfonctions transitoires Thyroïde et grossesse Nodules et cancers Réponses aux questions JAMA 292(21) dec 2004

63 Goitre et nodules Plus fréquents chez les femmes Incidence accrue dans les régions avec déficit en iode: 2-3x Incidence accrue de goitre durant la grossesse dans les zones avec déficit iodé– exacerbation du déficit ? Certaines études suggèrent une prévalence plus basse de goitre chez les gens consommant de lalcool

64 Prévalence dépend de la méthode de dépistage et de la population évaluée Palpation - 4%- 7% Échographie % Autopsies – 50% Évolution naturelle des nodules Plus de 30% des nodules vont grossir si suivis pour 3 ans 89% des nodules vont avoir une augmentation de volume >15% après 5 ans <20% des nodules vont grossir sur une période de 1 an A moins de grossir rapidement ou en présence dautres indices de malignité < 1% vont devenir malins Dean DS, Gharib H. Epidemiology of Thyroid Nodules. Best Practice and Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 22(6): Lieu et al Thyroid 2001; Alexander et al Ann Int Med 2003, Quadbeck et al Exp Clin Endocrinol Diabetes 2002

65 investigation Pour identifier les nodules avec un potentiel malin nécessitant une intervention 5% de tous les nodules vont être des cancers

66 NCIC: Canadian Cancer Statistics,April2002

67 Taux de survie - Clinique Mayo N=1851N=153N=93 Dean et al Cancer control 2000 Cancer différencié de la thyroïde -originant des cellules folliculaires qui produisent les hormones thyroïdiennes 75% des cancers 10% des cancers

68 Évaluation- clinique Histoire en faveur de processus bénin (pas cancer) Histoire familiale dHashimoto ou maladie thyroïdienne auto-immune Histoire familiale de goitre ou nodule thyroïdien bénin Symptômes dhypothyroïdie ou hyperthyroÏdie Douleur ou sensibilité associée avec le nodule Nodule mobile, lisse, mou Goître multinodulaire sans nodule dominant

69 Évaluation- clinique Histoire en faveur de processus malin (cancer) Age 70 ans Sexe hommes 2x plus de risque Dysphagie ou modification de la voix associées Antécédents dirradiation cervicale Nodule irrégulier, ferme, fixé au plan profond Taille plus que 3-4 cm Adénopathies cervicales Antécédents de cancer de la thyroïde Histoire familiale de néoplasie thyroïdienne ou des syndrômes associés avec des cancers de la thyroïde (NEM, syndrome de Gardner, polypose familiale, syndrome de Cowden et syndrome de Gardner)

70 Formes familiales de DTC 3-7% des toutes les tumeurs thyroïdiennes 5% des patients avec cancers papillaires ont un parent de 1er degré avec la même pathologie parenté de premier degré a un risque augmenté RR=8.6 Peut être plus agressif que les cancers non familiaux: plus souvent multifocal plus de rechutes apparaît à un âge plus jeune. Lesueur et al JCEM 1999 Sherman UpToDate verion 10.3

71 Radiation Pour des conditions bénignes tels augmentation de la taille du thymus, acné, amygdales, tinea capitis Chernobyl (1986) et essais nucléaires aux EU Survivants de Hodgkin 2/3 des tumeurs survenant après une exposition à la radiation sont bénins, 1/3 malins (75-80% étant des cancers papillaires) Risque augmente 5-10 ans après lexposition, pic à ans et diminue par la suite Le jeune âge lors de lexposition est un facteur de risque important

72 Évaluation – examen clinique

73 Évaluation- examen clinique

74 Évaluation - laboratoire TSH

75 Si TSH bas (hyperthyroïdie)-- SCINTIGRAPHIE Si nodule fonctionnel --- Risque de malignité minime (1%) Pas dindication de cytoponction (biopsie)– 3-10% de faux positifs pour de latypie cellulaire Si nodule froid--- échographie et cytoponction SI TSH AUGMENTÉ (hypothyroïdie) OU NORMAL Traiter avec lévothyroxine si TSH augmenté Échographie Biopsie à laiguille fine pour examen cytologique

76 Échographie Certains nodules dépistés par léchographie ont été manqués à la palpation À faire chez tous les patients avec nodules thyroïdiens (ATA draft– recommendation A) Permet dévaluer non seulement la thyroïde mais également les ganglions du cou

77 QUI DEVRAIT AVOIR UNE ÉCHOGRAPHIE Pas indiqué Dépistage de masse de la population Chez un patient avec faible risque de néoplasie thyroïdienne et examen de la thyroïde normal Indiqué Tous les patients avec des nodules 1 cm Nodule palpable Histoire de radiation au niveau du cou Histoire familiale de cancer papillaire, médullaire -NEM2 Ganglion dans le cou augmenté de volume sans cause évidente

78 CRITÈRES RADIOLOGIQUES SUGGESTIFS DE MALIGNITÉ Sensibilité Spécificité Hypoéchogenicité 26-87% 43-94% Marges irrégulières/ pas de halo 55-77% 83-85% Microcalcifications 26-59%85-95% Vascularité intranodulaire marquée 74% 81% Présence de ganglions suspects de métastases Titton et al AJR 2004 Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment and treatment Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: RAgo et al Best Practive and research Clinical Endocrinology and Metabolism 22, 2008

79 PONCTION PAR PALPATION OU AVEC GUIDAGE ÉCHOGRAPHIQUE? Par palpation Si personnel familier avec la technique Facilement palpables Confirmés par échographie* Localisation en antérieur Solides En absence de biopsie antérieure non diagnostique NCI THYROID FNA STATE OF THE SCIENCE CONFERENCE

80 Circonstances ou la cytoponction par palpation ne devrait pas être utilisée Si le nodule nest pas confirmé par échographie* Si le nodule nest pas palpable Si le nodule est kystique >25% Si cytoponction antérieure non diagnostique Si anatomie du cou modifiée par chirurgie antérieure NCI THYROID FNA STATE OF THE SCIENCE CONFERENCE

81 Biopsie à laiguille fine (FNA) Le test à faire Si bien faite 5% faux négatifs 1% faux positifs Même si faite par des gens expérimentés 10% sont non diagnostiques

82 Algorithme dévaluation cytoponction cytoponction Bénin suivre malin traitement Non dx Refaire cytoponction suspect Suivi versus chirurgie selon facteurs de risque

83 Utilisation de thérapie avec de la thyroxine dans le traitement des nodules bénins Manque des données pour justifier une utilisation non discriminatoire de cette approche Ce type de thérapie à long terme peut avoir des effets délétères au niveau cardiovasculaire et osseux

84 Traitement des cancers thyroïdiens Thyroïdectomie totale à faire par des chirurgiens expérimentés Iode -131 Thérapie suppresive (remplacement supérieur aux besoins usuels) (TSH, T4 libre et T3 libre normales)

85 Suivi des cancers Dosage de thyroglobuline marqueur du cancer différencié de la thyroïde -nous aide à dépister les rechutes de façon précoce substance produite seulement par les cellules thyroïdiennes (normales et cancéreuses) pas besoin de la doser avant la chirurgie la présence danticorps contre la thyroglobuline interfèrent avec linterprétation du résultat préférable de le faire au même laboratoire car les trousses de dosage diffèrent dun milieu à lautre

86 Suivi des cancers Dosage de thyroglobuline Sensibilité augmentée si on dose la thyroglobuline après stimulation avec de la TSH recombinante (Thyrogen®) Thyrogen® - coût $ 2 injections remboursé par plusieurs compagnies dassurance disponibles dans certains hôpitaux évite de cesser le Synthroid

87 Suivi des cancers Échographie pour identifier les récidives cervicales et lapparition des ganglions suspects peut guider des biopsies

88 Suivi des cancers Scintigraphie pancorporelle avec iode-131 Associée en général avec le dosage de thyroglobuline après augmentation de la TSH soit par retrait de thyroxine soit par administration de Thyrogen® Liode 131 est capté par des cellules dorigine thyroïdienne

89 Suivi des cancers Autres tests CT scan cou et du poumon PET scan ou TEP scan utilise du glucose marqué avec un isotope captation dans des lésions avec métabolisme augmenté comme les cellules cancéreuses Disponible dans les centres hospitaliers et des rares cliniques privées de radiologie (coût en privé autour de 2000$)

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91 91 Merci pour votre attention


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