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Les TOC = Troubles Obsessionnels Compulsifs (3 et 4 avril 2008)

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1 Les TOC = Troubles Obsessionnels Compulsifs (3 et 4 avril 2008)
MODULE OPTIONNEL Les TOC = Troubles Obsessionnels Compulsifs (3 et 4 avril 2008) Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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CAMBRE Aurélie BARTHOMEUF Maxime LEGARGASSON Emilie WANECQ Stéphanie SAUVAGE Maxime SEKULIC Ludivine GOCHON Sarah Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Sommaire INTRODUCTION LES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS Historique Définitions Epidémiologie Origine des TOC Clinique Diagnostics Evolution II) VIVRE AVEC LES TOC La personne atteinte de TOC - enfants - adultes 2. L’impact sur l’entourage 3. Le handicap lié au TOC 4. Témoignages III) LA PRISE EN CHARGE Les différentes structures La prise en charge infirmière Les traitements La prise en charge financière CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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INTRODUCTION Dans le cadre de notre module optionnel, nous avons choisi de travailler sur cet exposé dans le but de faire découvrir une pathologie méconnue et pourtant très médiatisée: les TOC. Ces troubles obsessionnels compulsifs étant généralement mal définis, tant au sein de la population que dans les professions soignantes. MOTIVATIONS: Au cours de nos stages, nous avons eu l’occasion de rencontrer des personnes souffrant de TOC, et nous avons constaté que la prise en charge n’était pas toujours évidente. C’est aussi un plaisir et un désir de découvrir et de travailler un thème qui est peu approfondi au cours de notre formation. En tant que futurs professionnels, nous souhaiterions être capable d’exercer au mieux ce type de prise en charge. Nous voulons sensibiliser les futurs professionnels que vous êtes. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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I) LES TOC 1. HISTORIQUE - 1838: ESQUIROL porte une première attention sur la névrose obsessionnelle. - 1866: Jules FALRET isola « l’aliénation partiellement avec crainte des objets extérieurs ». - 1877: WESPHAL parle de névrose de contrainte. : Freud a élaboré une théorie de ce trouble, qu’il qualifiait de névrose obsessionnelle. - Névrose, selon Freud, désigne une maladie de la personnalité à l’origine de laquelle les facteurs compréhensibles prédominants sont psychologiques. - 1980: remplacement du mot névrose par trouble. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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2) Définitions: C’est un trouble anxieux Le TOC comprend 2 notions: l’obsession et la compulsion * OBSESSIONS Ce sont des pensées ou des représentations persistantes ou récurrentes entraînant une angoisse ainsi qu’une souffrance. Différentes obsessions: la saleté, les microbes, la contamination La peur de faire des actes d’impulsions violentes ou agressives Le sentiment de se sentir excessivement responsable de la sécurité d’autrui et /ou la crainte de perdre un être cher. La peur d’oublier L’ordre, le rangement, la symétrie. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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* COMPULSIONS: Ce sont des pensées et/ou des comportements répétitifs en réponse à des obsessions. Le sujet est contraint de le faire « c'est plus fort que lui » Le sujet ne peut s’empêcher d’accomplir cette compulsion sous peine de malaise, d’angoisse ou de crises de colères avec parfois des signes de violences. Les différentes compulsions : *Toilette abusive, lavage ou nettoyage *Vérifications *Calculs mentaux *Formule conjuratoires *Toucher, ranger, aligner -Toutes ces formes de compulsions peuvent prendre des heures et l’entourage est parfois contraint d’y participer Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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3 ) Epidémiologie 2 à 3 % de la population française souffre de TOC( plus d’1 million de personnes) L’âge de début est précoce : Environ 65% débutent avant l’âge de 25 ans Environ 15% débutent après l’âge des 35 ans Environ 50% débutent avant l’âge de 18 ans Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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4) L’origine des TOC Elle serait multi factorielle : Facteurs génétiques Facteurs neuro chimiques Facteurs neurophysiologiques Facteurs immunitaires Pistes neurobiologiques ; dysfonctionnement au niveau de certains neurotransmetteurs du cerveau notamment la sérotonine. Chez les personnes atteintes de TOC, le passage de l’information dans le cerveau est ralenti : La sérotonine n’est pas produite en quantité suffisante. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont pour effet d’augmenter la concentration en sérotonine, dans la synapse et donc de faciliter le passage de l’influx nerveux. Une origine infectieuse a été isolée chez les enfants : suite à une angine à streptocoque, l’enfant peut développer un TOC qui est rapidement dépister compte tenu du changement de comportement brutal de l’enfant. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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5) Clinique Bien que les premiers symptômes obsessionnels surviennent à un âge précoce, c’est à l’âge adulte jeune que le tableau clinique devient significatif et que le patient vient consulter. Il existe 4 formes cliniques décrites : Les « laveurs » : rituels de lavages avec obsession phobique de contamination et de souillure. Les « vérificateurs » : obsession de doute et d’indécision avec des compulsions de vérifications Les « Obsessions » : obsessions impulsives avec lutte anxieuse compulsive permanente. Le « Syndrome de lenteur primaire » : entraîne une lenteur excessive dans la vie quotidienne. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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* Autres formes: Les « amasseurs » : personnes dans l’incapacité de jeter quelques choses et qui du coup accumulent. Les « TOC ’'ordre » : personnes obsédées par l’ordre, la symétrie et le rangement. Les « compulsions cachées ou cognitives » : consiste à effectuer des listes dans sa tête, de compter ou de répéter sans fin. Les « Ruminateurs » : personnes qui rationalisent et qui posent des questions en permanence, et qui éprouvent sans cesse un sentiment d’insatisfaction. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Les patients sont : Capables de décrire en détail leurs symptômes Capables de critiquer leurs comportements Incapables d’expliquer la raison pour laquelle ils sont contraints de subir leurs pensées obsédantes. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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6) Diagnostic a) Diagnostic différentiel Les pensées répétitives ( troubles des conduites alimentaires ) Les comportements compulsifs ( kleptomanie, trichotillomanie ) Les épisodes dépressifs majeurs ou états anxieux généralisés. L’automutilation, les rongements d’ongles sévères. La préoccupation pour un défaut physique ou imaginaire Les troubles autistiques, la schizophrénie, la démence précoce, les troubles de la personne. Certaines formes de TICS complexes ( ex : syndrome de Gilles de la Tourette ) b) Diagnostic Il existe des indices évocateurs : Crises de colère inexpliquées Changement des habitudes alimentaires ou de sommeil Retard systématique Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Beaucoup de questions Vie au quotidien qui devient une lutte permanente Besoin excessif de réassurance Echec scolaire ou professionnel inexpliqué Anxiété résistant aux anxiolytiques ou sédatifs Lorsque le diagnostic est effectué, il est recommandé : - D’évaluer le temps occupé par les symptômes D’évaluer le degré de gêne ou de handicap dans la vie quotidienne D’évaluer l’intensité des angoisses associées aux obsessions et aux compulsions La sévérité du TOC peut être évalué par le test de Y-BLOCS : Si le score est compris entre 0 et 10 : le sujet n’est pas ou peu gêné par le TOC Si le score est supérieur ou égale à 16/18 : c’est un TOC clinique Si le score est supérieur à 25/28 : c’est un TOC sévère. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

15 C ) Les comorbidités associées
TIC: c’est un mouvement brusque qui est indépendant de toute pensée Un TOC est rarement isolé : dans 2/3 des cas il existe une autre maladie associée. Chez l’enfant : TICS moteurs, phobies, trouble de l’attention, trouble du développement , trouble du langage… Chez l’adulte : trouble bipolaire Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

16 TOC = GRAVE = MALADIE INVALIDANTE
7 ) Evolution De progression lente et insidieuse ou franche, le pic d’apparition du TOC se situe vers 11/12 ans. L’évolution est sévère si l’on se dit jour après jour : « demain ira mieux qu’aujourd’hui, je vais m’en sortir seul ». Une aggravation est possible si : Le malade lui-même ne reconnaît et ne comprend pas sa pathologie. L’entourage ne reconnaît et ne comprend pas cette pathologie Il n’y a pas eu de traitement adapté Les TOCS peuvent engendrer : - des dépressions graves - un isolement social progressif TOC = GRAVE = MALADIE INVALIDANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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II) Vivre avec le TOC 1) La personne atteint de TOC Chez l’enfant * Généralités: - Obsessions les plus fréquentes: peur de la contamination, peur d’une maladie grave, besoin de symétrie et d’exactitude… - Compulsions les plus fréquentes: lavage et toilette, le toucher, le calcul et la répétition, l’organisation et le rangement,l’accumulation… - Signes révélateurs du TOC: - Le manque de maîtrise de soi - L’intolérance aux frustrations - L’impulsivité - Les réactions agressives - Les crises aigues de colère avec insultes et/ou coups et blessures lorsque les rituels sont perturbés Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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- Il est important de différencier les TOC des rituels non pathologiques inhérents aux modifications provenant du développement de l’enfant. Ces rituels étant brefs, transitoires et délimités dans le temps et qui n’engendrent pas de conséquences scolaires ni de souffrance psychologique. -Les traitements des TOC chez les enfants sont les mêmes que chez les adultes. Toutefois la posologie est à adapter à l’âge et au poids de l’enfant ce qui relève de la surveillance infirmière… - L’environnement familial est le plus important pour le développement de l’enfant. Les enfants atteints de TOC amènent souvent les parents et l’entourage à s’impliquer dans leurs rituels et devenir les témoins de leur souffrance Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne - Organiser des groupes de soutien pour que les malades et leurs proches puissent échanger des informations et s’aider mutuellement. - Informer le public et la profession médicale sur ces troubles invalidants, afinde détecter de façon plus précoce et de favoriser leur compréhension et les adaptation qu’ils nécessitent parfois - Soutenir, promouvoir ou participer à toute action et recherche pouvant attribuer à une meilleure prise en charge.

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* En milieu scolaire Fiche pratique de l’AFTOC: Comment reconnaître un enfant atteint de TOC en milieu scolaire Des cahiers très raturés ou au contraire anormalement propres et soignés(page recommencées sans cesse) des devoirs faits au crayon à papier (pour effacer et recommencer) des alignements sur la table de classe, à la cantine des mains abîmées par des lavages fréquents des fréquents retards en cours une impossibilité a finir les devoirs à temps Extrême lenteur pour lire un livre difficulté pour remplir un questionnaire aller fréquemment aux toilettes ou ne pas y aller du tout un évitement des sports qui obligent à toucher le sol, à transpirer, à nager (peu de microbes) répétition des mêmes questions (pour se rassurer) des crises de colères vives et brutales sans raison apparente des enfants trop sages (ne pas confondre avec comportement autistique ou schizoïde) une chute rapide des résultats scolaires sans raison apparente Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Chez l’adulte Sur le plan professionnel: Parfois altération considérable de la vie professionnelle due aux troubles. Sont souvent constatés: - des retards - Un soucis de rangement - Une hantise de la saleté Des ruminations présentes sans cesse Les « aller-retour » sont également considérés comme un TOC, ils peuvent être handicapants sur le lieu de travail ou le trajet. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

21 2) L’impact du TOC sur la famille
- La famille de la personne souffrant de TOC devient aussi victime du trouble - la présence d’un TOC peut avoir des effets dévastateurs sur la qualité de vie des autres membres - La lourdeur de la charge, amplifiée par la nature chronique du trouble, montre à l’évidence que la famille doit bénéficier d’une attention et d’un soutien important Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

22 3) Les handicaps liés aux TOC
Adaptation sociale = l’enfant obsessionnel souffre modérément de handicap social Troubles du sommeil = insomnie ou hypersomnie. Le sommeil semble jouer un rôle d’évitement, d’engagement dans les activités génératrices des conduites obsessionnelles Difficultés scolaires = ce sont les résultats de l’inhibition de fonctions normales. Les fonctions cognitives altérées sont les suivantes: * altération de la mémoire * distraction * difficultés de concentration * incapacité à soutenir l’attention * indécision * fuite des idées * altération du jugement Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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4) Témoignages Dans la vie de tous les jours, les parents se rendent vite à l’évidence que leur enfant est en difficulté face à une manie bizarre. Ils regardent souvent leur petit s’enfermer dans un rituel qui envahit rapidement ses journées ou ses nuits. « Mon fils de 8 ans a des TOC et des troubles tels que aller faire pipi toutes les deux minutes, se laver les mains après chaque contrariété, ou dès qu’il a touché quelque chose. Il se coupe les ongles une vingtaine de fois par jour. Tout le dérange, il ne se met jamais assis sur les toilettes, même à la maison et refuse de refermer une porte avec ses mains, mais plutôt avec ses coudes. Il remet ses arrêt ses ours sur son lit, il a sa façon de ranger qu’il ne faut pas bousculer, il remettra plusieurs fois ses chaussons devant son lit avant de se coucher, enfin bref il a plusieurs manies qui parfois étouffent notre quotidien! » Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Autre témoignage « Mon fils de 8 ans a un toc depuis la rentrée scolaire : il se lave les mains tout le temps. C’est dès le réveil jusqu’au soir . Au coucher, il trouve toujours une excuse. Par exemple en disant: j’ai de la poussière aux mains ou j’ai les mains qui collent… J’essaie de le résonner, rien n’y fait …, nous confie une autre maman. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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III)La prise en charge 1) Les différentes structures a)AFTOC Association qui dépend de la loi de 1901. Créée en France en 1992 Objectifs et missions: -Aider les malades et leur famille à mieux comprendre cette maladie en tenant à leur disposition une information variée sur les TOC, notamment par l’intermédiaire d’un bulletin trimestriel les informant sur l’évolution de la recherche, les différents traitements proposés, leur proposant des témoignages de patients ou d’ex-patients, des articles, des conseils… - Apporter un soutien par la possibilité de mise en relation des différents membres de l’association sur une région, par l’apport d’informations pratiques, par des permanences téléphoniques. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Organiser des groupes de soutien pour que les malades et leurs proches puissent échanger des informations et s’aider mutuellement. - Informer le public et la profession médicale sur ces troubles invalidants, afin de détecter de façon plus précoce et de favoriser leur compréhension et les adaptation qu’ils nécessitent parfois. - Soutenir, promouvoir ou participer à toute action et recherche pouvant attribuer à une meilleure prise en charge. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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b) AFTCC Association française de thérapie comportementale et cognitive Fondée en 1971. Objectifs: - Promouvoir la pratique, l’enseignement et la recherche en matière de thérapie comportementale et cognitive. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

28 2) La prise en charge infirmière
La surveillance des traitements médicamenteux - Observer la prise du traitement et des effets secondaires - Informer le patient des effets indésirables du traitement (sensations de vertiges, céphalées, nausées, prise de poids, constipation) - Contrôler la prise du traitement à heure régulière Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

29 b) Les soins relationnels
- Adopter une attitude positive et bienveillante - Valoriser les progrès du patient dans des termes précis - Favoriser l’écoute et aider le patient à verbaliser les maux ressentis - Inviter à participer à des groupes de paroles - Intégrer l’entourage dans la prise en charge du patient Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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c) Les soins éducatifs - Identifier l’évolution de la maladie -Accompagner le patient dans sa réinsertion ou dans le maintien professionnel -Inciter le patient à modifier son cadre de vie permettant de rompre avec les ritualisations -Proposer des exercices dans le cadre des thérapies visant à annuler l’intérêt des rituels Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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d) Quelques conseils à donner aux parents ayant des enfants souffrant de TOC Selon l’AFTOC, 3 points sont primordiaux pour aider l’enfant: Rester souple sans pour autant tout laisser faire Assister l’enfant le moins possible et lui faire prendre en charge lui-même sa thérapie dans la mesure du possible Savoir l’écouter et lui faire sentir que vous comprenez sa souffrance, sans pour autant l’assister Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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e) Quelques conseils à donner pour l’entourage d’une personne souffrant de TOC En premier lieu, il faut garder toujours à l’esprit que ceux qui souffrent de TOC ne peuvent pas « éviter de le faire ou de le penser ». Agir progressivement, à leur propre rythme afin d’essayer de résister aux rituels et obsessions. Selon L’AFTOC: Aidez en n’aidant pas: l’aidez à ne pas accomplir ses rituels et ne pas apporter de réassurance aux obsessions. Essayer de ne répondre qu’une seule fois aux questions. Evitez les comparaisons au jour le jour. Il est important de voir l’ensemble des changements depuis le début du traitement. Le but étant d’éviter de se sentir en état d’échec. Accordez de l’attention aux plus petits progrès: les compliments de l’entourage représentent un grand pas en avant pour le malade. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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3) Les traitements Médicamenteux * Les inhibiteurs de la recapture de Sérotonine - Anafranil (famille des antidépresseurs tricycliques) Effets secondaires: allergie, glaucome à angle fermé. Augmentation progressive. Inhibiteurs sélectifs de recapture de Sérotonine DEROXAT (Paroxetine) PROZAC (Fluoxetine) ZOLOFT ( Sortraline) SEROPRAM ( Citalopram) FLOXYFRAL ( Fluvoxamine) C’est aujourd’hui le traitement de première intention dans la prise en charge du TOC chez l’enfant et l’adolescent. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Traitements pas efficaces chez tous: parfois association à d’autres traitements. Efficacité à long terme: 3 à 6 mois. Suivre le traitement pendant 1 à 2 ans, au minimum. Traitements qui agissent dans la durée. Après stabilisation de l’état du patient et 6 mois de traitement, poursuivre le traitement pendant encore environ 1 an puis arrêt progressif. Un syndrome de sevrage peut se produire en cas d’arrêt brutal. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

35 * Médicaments de seconde intention
VENTALAFAXINE, EFFEXOR: antidépresseur de la recapture de la Sérotonine, de la noradrénaline. Contre indiqué avant l’âge de 18 ans. * Traitements adjuvants BUSPAR (Buspirone): anxiolytique RIVOTRIL (Clonazépam): benzodiazépine LITHIUM Antipsychotiques Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

36 b) Thérapie cognitivo-comportementale
Technique thérapeutique permettant aux individus d’apprendre à calmer l’anxiété due aux obsessions et à réduire ou éliminer les rituels compulsifs associés. Deux techniques utilisées: - La thérapie comportementale: ensemble de techniques que l ‘individu apprend à utiliser dés lors que l’anxiété ou le mal-être s’accroissent de par les obsessions ou les rituels, dans le but de changer le comportement du patient. On demande à la personne de prendre conscience de ses craintes et de leur faire face, puis de refreiner ses envies de rituels compulsifs - La thérapie cognitive: c’est une extension de la thérapie comportementale. Accent mis sur les pensées, les images mentales et leur signification personnelle. => Ces thérapies sont complémentaires et se renforce l’une et l’autre. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

37 c) Psychochirurgie et neurostimulation
Certaines formes de TOC peuvent aujourd’hui être traitées chirurgicalement. - la neuro-stimulation: Il faut que la maladie soit déclarée depuis plus de cinq ans, être résistante aux médicaments essayés aux dosages maximales avec deux ou trois techniques de combinaisons. La technique consiste à implanter des électrodes au niveau de la capsule interne du cerveau. La stimulation est provoquée par un boiter externe. C’est une technique réversible - La cingulectomie Cette technique est utilisée en cas d’échec de la neuro-stimulation Cela consiste en la coagulation d’une partie du cortex cingulère C’est une technique irréversible sans effets secondaires Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

38 d) Autres stratégies thérapeutiques
Gestion du stress Relaxation Comportement parasite Conditionnement opérant Imitation Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

39 4) Prise en charge financière
Suite à un entretien effectué à la CPAM de Laon, il nous a été relaté que la prise en charge sociale d’un patient atteint de TOC était de 100% en cas de traitement de longue durée. La CPAM ainsi que le personnel soignant peuvent orienter les patients vers des CMP notamment .Ceux-là se situent dans le secteur public permettant ainsi la gratuité des soins (prise en charge des psychothérapies). Le secteur privé est plus contraignant puisque de nombreux frais sont à la disposition du patient lui-même. Cela dépend du choix de chacun. Les TOC peuvent être reconnus comme des affections longue durée selon la gravité de cette maladie. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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CONCLUSION C’est un sujet qui nous a motivé dans nos recherches. Difficultés concernant la rencontre avec les professionnels de santé dans ce domaine. La démarche de cet exposé a consisté en la recherche d’informations, de chacun d’entre nous, la mise en commun de ces informations et la rédaction de cet exposé. TOC: en France, maladie de mieux en mieux diagnostiquée. Dépistage de plus en plus précoce, la famille est intégrée dans la recherche du diagnostic. Le rôle de la famille dans l’alliance thérapeutique est fondamental. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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BIBLIOGRAPHIE Revues et ouvrages: Nouveaux Cahiers de l’Infirmière, n°13. Soins infirmiers aux adolescents et aux adultes atteints de troubles psychiatriques. Ed. MASSON, Quentin Debray, 2000, Paris. Chap. 2: les Troubles névrotiques, paragraphe Névrose Obsessionnelle: TOC (p 17 à 20). Revue Santé Mentale n°63, décembre Dossier Tactiques et TOC, Dr; EG HANTOUCHE. Article p26 à 71: « les TOC, aspects cliniques et évolutifs ». Psychiatrie et soins infirmiers, adolescents et adultes. Ed. LAMARRE, 1999, Module n°5. Chap. 12: prendre en charge un patient atteint de névrose obsessionnelle. (p88 à 94). Troubles Obsessionnels Compulsifs, Encyclopédie méd-Chir. Paris-France. Psychiatrie, Dr EG HANTOUCHE. Troubles Obsessionnels Compulsifs chez l’enfant et l’adolescent, Ed. DUNOD, Luis VERA, Paris, 2004. Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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Sites internet: (témoignages de parents ayant des enfants souffrant de TOC, « la vie en TOC ») (définition , origines des TOC, évolution, traitement) (sites troubles obsessionnels compulsifs) Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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REMERCIEMENTS A notre formatrice référente: Catherine LEGRAS Au Docteur UZZAN, pour avoir répondu à notre questionnaire A l’association AFTOC, pour nous avoir transmis de nombreux documents A Mr SAUVAGE, pour nous avoir aidé sur l’entretien infirmier Institut de Formation en Soins Infirmiers de l'EPSMD de l'Aisne

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