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Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier.

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1 Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

2 Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré navoir aucun lien dintérêt Déclaration lien dIntérêt

3 Pourquoi parler encore de lobservance ? Expérience de la consultation déducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

4 Non observance du traitement ARV Problème moins prévalent quautrefois Maintenir la vigilance Préparation en amont (annonce, initiation) chaque fois que possible

5 Non observance du traitement ARV Phénomène évolutif = prise en charge globale – parcours de vie – autres problèmes de santé – changements de dosages – troubles cognitifs – durabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise en charge à vingt ans tenir jusquà une solution technique (cure ou traitement administrable de façon espacée) Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?

6 Les patients « difficiles » Traitement impossible à prendre Refus de soin Causes multiples et intriquées: – adolescence – difficultés psychologiques ou sociales – secret vis-à-vis de la maladie et du mode de contamination – refus daccepter la maladie ou lorientation sexuelle – désir de mort Accompagnement bienveillant, rester disponible Attendre le déclic: – prise en charge des addictions – révélation du secret

7 Les perdus de vue Le problème de la rétention dans le soin nest pas évoqué demblée par léquipe Deux exemples: – le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en sortant de la consultation, quest-il devenu ? – Mme X, il a fallu aller la chercher Absence de procédure spécifique dans le service

8 Quelques données épidémiologiques sur lobservance des ARV

9 Lobservance est difficilement prévisible Phénomène dynamique Initialement, plus liée aux symptômes perçus quà des caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire B, Soc Sci Med 2002; 54: 1481) Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai SMART; OConnor J Infect Dis 2013; 208: 40) : – nombre de comprimés – nombre de prises – IP/r Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une meilleure observance; ils préviennent linobservance partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3: e )

10 Observance au long cours Lexpérience de la Royal Free Clinic (London, UK) 2060 patients, traitement débuté avant 2008 Observance mesurée par les réapprovisionnements à la pharmacie Incidence observance < 95%: – 12/100 personnes-années en moyenne – au cours du temps 1/100 PA en Cambiano et al., AIDS 2010; 24: 1153

11 Lobservance est cruciale en début de traitement Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale Il est nécessaire: – de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) – et les doses prescrites Les difficultés dobservance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO- COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

12 Le niveau dobservance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé Essai Stratall, Cameroun, ère ligne à base dINNTI Observance mesurée par questionnaires face à face Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à léchec Données comparables à celles observées au Nord (APROCO- COPILOTE) Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

13 Les traitements actuels pardonnent la non observance 2012, Vérone, Italie 89 sujets contaminés par usage de drogues injectées – 77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois – 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois – 8 réduisent systématiquement la dose de tous les médicaments – counselling inefficace 77 ont une charge virale < 50 copies/ml Vento JAIDS 2013; 62: e103

14 Sous INNTI, cest la durée dinterruption qui est associée à léchec virologique (Parienti Plos One; : e2783)

15 Tandis que sous IP/r cest la proportion du traitement effectivement prise (Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)

16 Une observance partielle est cause de blips Essais Abbott (Lopinavir/r) Conséquences des blips ?? Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement Podsadecki J Infect Dis 2007; 196: 1773

17 Une observance partielle est cause de réplication résiduelle Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ans Observance mesurée par piluliers électroniques Réplication résiduelle = ARN intracellulaire Tous les patients gardaient une charge virale indétectable Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443

18 Les interruptions de traitement sont fréquentes Données ART-CC (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

19 Pistes de discussion Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? La charge virale est-elle le meilleur marqueur de lobservance ? Quel impact du passage aux génériques ? Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?


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