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GYNERISQ - HPP Analyse Base REX Questionnaire ciblé HPP avec TS Mars 2011-Octobre 2011 293 déclarations 1Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012.

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1 GYNERISQ - HPP Analyse Base REX Questionnaire ciblé HPP avec TS Mars 2011-Octobre déclarations 1Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

2 RESULTATS GLOBAUX Appréciation du déclarant Evénement inévitable : 173 (59%) Evitable ou probablement évitable 85 (29%) Ne sais pas : 35 (12%) Analyse de lévénement en équipe : Oui = 211 (72%) - Non = 82 (28%) sans précision sur la méthode : 143 (68%) au cours dune réunion de service régulières (staff) : 26 (12%) au cours dune réunion ponctuelle : 25 (12%) au cours dune RMM organisée : 17 (8%) 2Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

3 DECLARATIONS CONTENANT DES INDICATIONS PERMETTANT LA RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES 62 observations retenues – 21% des cas – 29% des débriefées Evitabilité : 19 inévitables (31%) 38 évitables ou probablement évitables = 38 (61%) 5 ne sais pas (8%) 3Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

4 PROBLEMES IDENTIFIES Elément déterminant mais associations possibles Répartition plutôt avant HPP : 12 cas (19%) plutôt pendant (prise en charge) : 50 cas (81%) Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 20124

5 Plutôt avant HPP 9 fois : défaut danalyse dune situation médicale – Toujours scénario : situation anormale + décision non discutée en équipe alors que la prise en charge sera elle collégiale – Exemples : défaut dévaluation de risque dun placenta percreta (pas déchographie dirigée chez une patiente ayant un placenta antérieur sur utérus polycicatriciel) indication de déclenchement par pose de PG chez une grossesse gémellaire présentant une prééclampsie défaut de correction dune anémie marquée diagnostiquée pendant la grossesse 3 fois : défaut dorganisation 2 fois, césarienne à risque programmée par un obstétricien non chirurgical nécessitant la présence dun obstétricien chirurgical qui est prévenu au dernier moment, parfois même alors quil est en train dopérer dans une autre salle 1 fois, suractivité créée par la programmation simultanée de plusieurs déclenchements Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 20125

6 Plutôt PEC pendant HPP 20 fois problème dans la réalisation du traitement – 5 fois problème dhémostase insuffisante au cours dune césarienne – 7 fois lourdeur de lembolisation : soit elle nest pas possible (radiologue compétent absent) alors que lindication est posée; soit lorganisation prend trop de temps avec risque dentrainer une dégradation de la situation – 5 fois délais trop longs pour lobtention de PSL – 3 fois problème de matériel : boite incomplète, aiguilles inadaptées pour un capitonnage – problème avec sacs de recueil Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 20126

7 Plutôt PEC pendant HPP 11 fois problème dorganisation, de suractivité, de disponibilité – 7 fois plutôt problème dorganisation : manque de disponibilité du médecin de garde qui est occupé (autre intervention ou consultation) - manque de personnel pour faire le Nalador – remplaçants anesthésiste et obstétricien associés au cours de la même garde – 4 fois suractivité isolée Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 20127

8 Plutôt PEC pendant HPP 8 fois défaut de surveillance avec souvent cités : le manque de formation des personnels de SSPI le défaut de surveillance au retour dans le service des SDC le caractère faussement rassurant de lhemocue la situation clinique atypique : saignement extériorisé non important mais persistant, saignement non extériorisé en cas dhématome rétropéritonéal, thrombus chez une patiente encore analgésiée. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 20128

9 Plutôt PEC pendant HPP 9 fois défauts de communication – 3 fois entre sage femme et médecins – 5 fois entre médecins – 1 fois entre laboratoire et équipe clinique Facteurs favorisants : la communication téléphonique – le travail public-privé – la fusion récente de 2 établissements privés avec équipes concurrentes – le changement déquipe avec le syndrome de la patate chaude 2 fois : faute par non déplacement – 1 fois dun obstétricien appelé par la sage femme – 1 fois dune sage femme appelée par une infirmière de SSPI Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 20129

10 COMMENTAIRE 1 72% des 293 observations sont déclarées comme ayant ou devant faire lobjet dune analyse a posteriori en équipe Sur les 293 déclarations nous ne retenons que 62 cas (21%) intéressants en terme de gestion des risques. Soit déclarations sans problème de PEC, ce qui doit nous faire réfléchir sur les événements à déclarer Soit debriefing insuffisant. Intérêt de la diffusion des staffs EPP?? Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars

11 COMMENTAIRE 2 1.Communication 2.Suractivité 3.Pbs concrets de PEC 4.Pbs de Surveillance Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars

12 COMMUNICATION Si léquipe doit faire, léquipe doit décider : la gestion du bloc obstétrical en équipe nécessite de développer en amont un espace où seront systématiquement discuter les dossiers à problèmes. Le type de dossier à évaluer en commun doit être listé et connu de tous (exemples : déclenchements pour pathologie, utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, placenta praevia … ) la communication téléphonique source dinformations incomplètes et/ou mal comprises. Ceci doit nous amener à réfléchir sur les modalités et éventuellement la traçabilité de lappel téléphonique. Il doit être en particulier clairement précisé au cours de lappel si le déplacement du médecin auprès de la patiente est jugé nécessaire ou pas. la fin de garde où lon se décharge plus ou moins consciemment dun cas difficile sans, et cest ici la faille, en informer en détails le médecin suivant. Une relève comparable à celle des infirmières doit être systématique. Le choc des cultures avec la coopération public-privé en particulier en cas de transfert. Lexpérience montre que les problèmes sont dautant plus fréquents que les gens ne se connaissent pas physiquement. Un contact à froid pour anticiper ces situations peut être utile. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars

13 SURACTIVITE une des spécificités du bloc obstétrical et doit être prise en compte dans la gestion des risques. peut être provoquée et refléter en réalité un défaut dorganisation et/ou de communication. Cest le cas de la programmation simultanée de plusieurs déclenchements, du manque de disponibilité dun médecin qui sera en consultation voir en intervention programmée. peut êtreisolée et inévitable. Elle doit être dans la mesure du possible anticipée en prévoyant lappel à dautres personnels et une hiérarchisation militaire des tâches. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars

14 PROBLEMES PRATIQUES DE PEC Les problèmes de matériel (sacs de recueil, Nalador, boites chirurgicales) doivent être régulièrement signalés, recherchés et réglés (check liste simplifiée, audits ?) Les difficultés dobtention des PSL doivent être analysées en impliquant tous les intervenants : léquipe soignante, la direction de létablissement et lEFS, sur la base des recommandations du CNGOF (audits ?) Les difficultés daccès rapide à lembolisation sont souvent signalées dans les déclarations et doivent être mises en avant. Le risque majeur est de voir se dégrader une situation par le retard pris à la réalisation effective du geste, en particulier en cas de nécessité de transfert dans un autre établissement. Il est souhaitable que les possibilités réelles de ce type de geste soient listées en début de garde et non pas au dernier moment. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars

15 SURVEILLANCE La qualité de la surveillance des patientes en post-partum immédiat est clairement mise en cause dans beaucoup dobservations. Cette constatation est retrouvée dans toutes les études portant sur les HPP. le saignement extériorisé doit être quantifié et peut être sous-estimé en cas de saignement peu abondant mais persistant Le diagnostic du saignement non extériorisé repose lui entièrement sur lanalyse des répercussions maternelles Dans tous les cas, la surveillance clinique est primordiale. La surveillance biologique (hémoglobine, facteurs de coagulation) est secondaire et peut-être prise en défaut dans la reconnaissance du saignement. Il est donc indispensable de revenir, avec nos collègues anesthésistes, sur les bases de cette surveillance clinique, de définir et de diffuser une grille à appliquer systématiquement en sinspirant du travail du comité national anglais (MEOWS). Toute situation anormale doit être immédiatement repérée et prise en charge Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars


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