La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée? Dr.C.Schott-Geisert Gériatre Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles Avril 2012.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée? Dr.C.Schott-Geisert Gériatre Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles Avril 2012."— Transcription de la présentation:

1 Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée? Dr.C.Schott-Geisert Gériatre Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles Avril 2012

2

3 PLAN I- Personne âgée et iatrogénie. II- Règles de prescription III- Quelques exemples 1.Mcs Cardiovasculaires 2.Les statines 3.AVK 4.IPP 5.Psychotropes 6.AINS 7.Mcs et Maladie dAlzheimer

4 I- Personne âgée et iatrogénie

5 Tendance forte à la réduction des incapacités Progression de lespérance de vie sans incapacité plus rapide que lespérance de vie totale, doù un gain de qualité de vie. Réduction du pourcentage daînés en situation dincapacité physique en France 1990 : 8,5% 1998: 6,4%

6 Différents types de vieillissement Vieillissement réussi 20% Vieillissement usuel 50% Sujet âgé fragile Sujet âgé malade Sujet âgé handicapé Adapter la stratégie thérapeutique

7

8

9 Défaillance viscérale chez le sujet âgé.

10

11 Caractéristique de la Iatrogénie chez le sujet âgé + fréquent +grave + atypique que chez ladulte plus jeune.

12

13

14

15

16

17 La confusion Définition dune confusion selon le DSM IV-R C hangement rapide du comportement habituel ou dinversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil) : * perturbation de la conscience de soi et de son environnement * trouble de lattention * troubles cognitifs * troubles de la vigilance * troubles psychiatriques Début brutal ou rapidement progressif Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale

18 Facteurs favorisants Démence avérée ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents Immobilisation, aggravée par une contention physique Déficit sensoriel (visuel ou auditif) Existence de comorbidités multiples Dénutrition Polymédication :arrêter les médicaments pouvant être responsables dune confusion et/ou ceux non indispensables adapter les modalités de larrêt à la classe thérapeutique Antécédents de confusion, notamment postopératoire Troubles de lhumeur(dépression)

19 II- Règles de prescription

20 Trois modalités de prescription non-optimale « Underuse » (traitements insuffisants) : absence dinstauration dun traitement ayant démontré son efficacité « Misuse » (traitements inappropriées) : utilisation des médicaments inappropriés (dont les risques dépassent les bénéfices attendus) liste de BEERS « Overuse » (excès de traitements) : utilisation de médicaments en labsence dindication ou defficacité démontrée

21

22 Liste de « Beers » molécules considérées comme potentiellement inappropriées chez les sujets très âgés MEDICAMENTSMOTIF DextropropoxyphènePeu avantage / paracetamol métoclopramideSd extrapyramidal Indométacine, phenylbutazoneBénéfice/risque < autres AINS Certains antispasmodiques (visceralgine, buscopan, ceris, ditropan) anticholinergiques BZD à demie vie longue (urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, xanax 15h) (NB préférer : Stilnox 2h, imovane 7h, buspar 5h) Sédation, chutes Digoxine dose élevéeintoxication Methyldopa, reserpinePréférer les autres anti HTA Hydergine, vd cérébrauxEfficacité non prouvée Beers, Arch Intern Med 1991 et Fick, Arch Intern Med 2003

23

24 Principaux médicaments pouvant entraîner une confusion par leurs propriétés anticholinergiques (liste non exhaustives) Neurologie Classe thérapeutique Antiparkinsoniens Anticholinergiques Antidépresseurs Imipraminiques DCI (exemples) Trihexyphénidyle Tropatépine bipéridène Spécialités Artane Lepticur Akinéton Psychiatrie Neuroleptiques Phénothaziniques Neuroleptique atypique Hypnotiques (neuroleptiques) Clozapine Acépromazine + acéprométazine Méprobamate +acéprométazine Leponex Noctran Mépromizine Gastro Entérologie Antiémétiques (neuroleptiques) Métoclopramide Métopimazine Primperan vogalène Urologie Immuno allergologie Antispasmodique Dans linstabilité Vésicale Antihistaminiques Phénothiaziniques Antihistaminiques H1 Oxybutynine Trospium Toltérodine Solifénacine Prométhazine Alimémazine Hydroxyzine Dexchlorphéniramine cyproheptadine Ditropan, Céris, Détrusitol Vésicare Phénergan Théralène Atarax Polaramine, Périactine PneumologieAntitussifs Anticholinergiques Pimétixène oxomémazine Calmixène Toplexil Bronchodilatateurs Anticholinergiques Ipratopium Tiotropium Atrovent Spiriva AntimigraineuxNeuroleptiqueFlunarizineSibélium CardiologieTroubles du rythmeDisopyramideRythmodan DiversAntispasmodiques Anticholinergiques Atropine Tiémonium Scopolamine Viscéralgine

25 Principales classes médicamenteuses non anticholinergique pouvant entraîner une confusion (liste non exhaustive) Classe thérapeutique ou DCI PsychiatrieBenzodiazépine et apparentés Antidépresseurs (IRSS, IRSNa, etc.) NeurologieAntiparkinsoniens dopaminergiques Anti-épileptiques Gastro-entérologie (anti-ulcéreux) Inhibiteurs de la pompe à proton Infectiologie (antibiotiques) Fluoroquinolone CardiologieDigoxine Bêtabloquant Amiodarone AntalgieMorphine, codéine Dextropropxyphène Tramadol DiversCorticoïdes à fortes doses Collyre mydriatiques

26 Démarche DICTIAS D: Diagnostic I: Indication C: Contre indications? T: Tolérance (start slow, go slow) I: Interactions médicamenteuses A: Ajustement de posologie ( ex si Insuffisance rénale) S: Sécurité (Suivi…)

27 III-Quelques exemples

28 Traitements cardiologiques

29

30

31

32

33 Les dérivés nitrés Indications très peu nombreuses chez le sujet âgé. sur 12 heures. Encadrer larrêt dun traitement au long cours avec un cardiologue.

34 anti-arythmiques Eviter les AA de la classe I +++ – IA : quinidiniques (serecor, rythmodan) Effets digestifs (diarrhée), tbles neurologiques, effet anticholinergique (rythmodan) = rétention urine, confusion, aggravation glaucome – IB : lidocaine – IC : Flecaine, cipralan, rythmol effets inotropes négatifs et effets arytmogènes

35 Les STATINES

36 Recommandations Afssaps 2005 en prévention secondaire prescription de statines chez les ans, 1.En privilégiant faibles doses initiales, 2.En contrôlant régulièrement les enzymes hépatiques, CPK, 3.associer régime et activité physique si possible, 4.objectif de LDLc de 1 g/l.

37 « Malgré la démonstration en prévention secondaire du bénéfice des statines chez les ans, elles restent largement sous utilisées chez ces sujets » Pr Assayag.

38 Après 80 ans selon l'Afssaps, la prescription relève plus du bon sens » c.-à-d. –de l'espérance de vie –de la tolérance –d'une éventuelle IR. Mais des données d'observation et d'intervention soutiennent la prescription en prévention secondaire au-delà de 80 ans » P. Assayag.

39 Prévention secondaire ETUDE 1- L'analyse d'un registre américain des sujets en maison de retraite, dont 2,6 % sous statine, conforte en effet la prescription passé 80 ans avec un bénéfice en termes de décès et de déclin fonctionnel dans les trois tranches d'âge étudiées : ans, RR de décès = 0,67, RR déclin = 0,92; ans: RR décès = 0,67, RR déclin = 0,96; -plus de 85 ans, RR décès = 0,72, RR déclin = 0,91 (Eaton et al, JAGS 2002)

40 Prévention secondaire ETUDE 2- La méta-analyse des plus de 65 ans dans 9 études randomisées estime globalement à 22 % la réduction des décès associée au traitement à 5 ans). (Afilalo et al, JACC 2008 Relativement, le bénéfice est même d'autant plus important que les sujets sont âgés, puisqu'à ans, on gagne 4 ans, quand à 85 ans, on gagne 2 ans, ce qui revient à doubler l'espérance de vie (Diamond et al, JACC 2008).

41 Recommandations Afassaps 2005 En prévention primaire, -Continuation d'une prévention primaire initiée avant 70 ans et ce, jusqu'à 80 ans ou plus. -Pas dinitiation chez les seniors. MAIS: « Bien que les recommandations ne prônent pas l'initiation d'une statine en prévention primaire passé 70 ans, une prévention ciblant les sujets à haut risque semble fort intéressante ». Pr. Assayag

42 AVK et sujets âgés Risque hémorragique avec le score HAS BLED, ou score HEMORR2HAGES Nouvelles recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc

43 ÉlémentScore Insuffisance cardiaque / dysfonction VG1 Hypertension1 Age > 75 ans2 Diabète1 AVC / AIT ou embolie périphérique2 Pathologie vasculaire (IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte) 1 Âge ans1 Sexe féminin1 Score maximum9 Recommandations ESC sur la FA : score CHA2DS2-VASc Un algorithme est, ainsi, proposé pour le choix du traitement antithrombotique : Score 2 : anticoagulation orale Score =1 : anticoagulation orale ou aspirine avec une préference pour lanticoagulation

44 - Risque d'hémorragie sous AVK en fonction du score HEMORR2HAGES

45 Le patient chuteur augmente son risque dAVC (+13%) Il augmente aussi son risque hémorragique MAIS : Le risque de faire un AVC >> que le risque lié à AVK Bénéfice net à traiter. Attention cependant si plus de 5 chutes par mois.

46 PRADAXA sans surveillance biologique bon niveau de preuve par rapport aux AVK rapidement éliminé en cas de saignement Mais, pas dantidote Pas de dépistage dun surdosage.

47 IPP

48 Rappel : ES des IPP infections pulmonaires, digestives à clostridium difficile Fractures du col fémoral Hyponatrémie Interaction avec clopidogrel

49 Aspirine et IPP Vérifier absence dHélicobacter Pylori qui augmente x15 le risque dUlcère GD. Il est aussi efficace déradiquer HP que de prescrire un IPP.

50 SituationIndication IPP Anti agrégant plaquettaire (AAP) Oui si patient à risque* AAP+AVKOui (INR recommandé: 2-2,5) Haut risque hémorragique et aspirine Oui Pas de switch aspirine/clopidogrel Antécédent Ulcère GDRecherche et traitement de HP Ulcère GD hémorragiqueArrêt AAP discussion risque de thrombose/ risque hémorragie Digestive FOGD et double anticoagulation AINS On narrête pas la double anticoagulation Toujours quelque soit la durée du traitement

51 Patient à risque* Si antécédent familial dUlcère GD, il existe risque dacquisition dHélicobacter Pylori (HP) dans lenfance (3 à 5 ans). Dans ce cas, Prévalence HP à plus de 75 ans = 65 %

52 PSYCHOTROPES

53

54

55

56

57 Neuroleptiques classiques: Haldol*, Tercian*,Loxapac* atypiques: Risperdal*,Zyprexa*,Leponex*

58 Neuroleptiques et sujet âgé Effets Indésirables Synd. Parkinsonien, acathisie, dyskinésies tardives, dyskinésies aiguës Anticholinergiques HypoTA orthostatiques, tr. conduction Chutes + synd. malin (confusion, hypertonie, hyperROT, hyperth., sueurs, instabilité hémodynamique, rhabdomyolyse)

59 « Les DICO » 10 arguments contre lutilisation des neuroleptiques chez les patients déments (Lebert, Rev Neuronale,2000) Cholinergie antiCholinestérasiques Corps de Lewy Confusion Cognitif sous-Cortical Convulsions Coeur + Cérébrovasculaire Constipation Comorbidité

60 Anti-dépresseurs Utiliser préférentiellement échelles adaptées : GDS chez la personne âgée, de Cornell chez le patient âgé et dément. Durée du traitement : 1 er épisode : 1 an 2 ème épisode : 2 ans 3 ème épisode : 3 ans.

61 Les AINS

62 AINS et personne âgée Pas dAINS ou Naproxène + IPP

63 Effets secondaires des AINS CI si clairance de la créatinine < 30ml/mn. Si risque gastrique : pas dAINS Si risque gastrique et cardiologique: ni AINS ni COX2

64 Traitement de la maladie dAlzheimer : quand larrêter?

65

66 Traitements sans AMM Vasodilatateurs cérébraux Oxygénateurs cérébraux Relanceurs du métabolisme

67 Traitements médicamenteux en 2012 stade léger (MMSE > 20) : inhibiteur de la cholinestérase ; au stade modéré (10 < MMSE < 20) : inhibiteur de la cholinestérase ou antiglutamate ; au stade sévère (MMSE < 10) : antiglutamate.

68 HAS Il nest pas recommandé de prescrire dans cette indication les traitements suivants : le piribédil, les antioxydants dont la vitamine E, la sélégiline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrogènes), les hypocholestérolémiants (dont les statines) et les omégas 3.

69 - au-delà dun an, une concertation pluri professionnelle avec le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin généraliste traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre est préconisée pour réviser la prescription et vérifier lintérêt pour le patient de poursuivre le traitement et ce, afin dassurer un suivi de qualité et personnalisé.

70 Poursuite ou arrêt du traitement –HAS 2011 Il est recommandé de réévaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque du traitement médicamenteux spécifique. La poursuite ou larrêt du traitement dépend de cette évaluation. Larrêt des traitements ne doit pas reposer sur les seuls critères de score au MMSE, dâge ou dentrée en institution.

71 Effets de larrêt du traitement par la mémantine sur la consommation de psychotropes en institution ; 2 groupes de patients : un groupe traité par mémantine sans interruption pendant au moins 90 jours (N=273) un groupe traité pendant au moins 30 jours par mémantine puis ayant interrompu le traitement depuis au moins 60 jours (N=248). MMSE moyen : 11,2 Augmentation significative de la consommation des psychotropes à larrêt de la mémantine les antipsychotiques (p<0,01), les antidépresseurs (p<0,001), les anxiolytiques (p<0,01) et les anticonvulsivants (p<0,001), mais nest pas retrouvée pour les sédatifs/hypnotiques. Effets de larrêt dEBIXA sur la consommation des psychotropes en institution Fillit H. et al. Memantine discontinuation in nursing home residents with Alzheimers disease is associated with increased psychotropic drug use J Am Med Dir Assoc nov.

72


Télécharger ppt "Quand faut-il arrêter certains médicaments chez la personne âgée? Dr.C.Schott-Geisert Gériatre Consultation mémoire Hôpital Richaud-Versailles Avril 2012."

Présentations similaires


Annonces Google