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Dossier informatisé EPSMR. Dossier définition « Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment.

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1 Dossier informatisé EPSMR

2 Dossier définition « Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l utilisation est à la fois individuelle et collective » Cf: ANAES

3 Concepts du dossier La finalité du dossier: Mémoriser, coordonner, partager, communiquer, alerter… Le contenu du dossier: Informations de soins et de santé de la personne ainsi que que son environnement. La tenue du dossier: La mise à jours de ces informations. Le support du dossier: Informatique, classeur, cahier…

4 Pour le contenu Approche descriptive Liste sans fin des éléments constitutifs. Ce sont donc des documents. Pas de relations entre les éléments. Approche fonctionnelle Liste des finalités et des logiques des informations utilisées. Ce sont donc des outils. Relations entre les éléments.

5 Les outils et leur fonctions Outil(s) Informations Actions 1 Actions 2 Actions 3 Collectif Individuel Outil 1 Outil 2 Outil 3

6 Les outils Cycliques Linformation est « consommée » par dautres, pour coordonner des actions successives et imbriquées en lien avec cette même information. Exemple: Je prescris Je prépare Je commande Je dispense Jadministre …ce médicament… A chaque étape correspond un outil spécifique pour une même information. Non cycliques Pour enregistrer des informations dynamiques, mais ne relevant pas dexécution. Exemple: Observation médicale ou infirmière Transmissions Recueil de données Types dinformations concernées: –Médicaments, injections, perfusions; Biologie; Examens; Avis; Protocoles; Soins; RDV; Activité individuelles ou collectives…

7 Identification localisation Plan de prescription Plan de préparation Plan de soins Plan de validation Rôle PropreRôle Prescrit StockerRéceptionner Livrer Commander INFO MATIERE Administration Exemple de cycle

8 Les outils Les outils et leur fonction: Observation médicale ou infirmière: Éléments objectifs ou subjectifs relevés ou conclus par les professionnels, suite à lobservation du patient. Cette partie peut être plus ou moins structurée. Plan de soins infirmiers (individuel / collectif) Liste de soins infirmiers programmés (prescrits ou relevant du rôle propre) et réalisés, qui servent à évaluer, à gérer et à coordonner les soins prodigués à chaque patient au sein d'une équipe. Plan de prescriptions médicales (individuel) Liste individualisée des examens, soins, médicaments, et dispositifs médicaux prescrits par les médecins.

9 Les outils, suite Les outils et leur fonction: Transmissions (individuel / collectif) Liste dinformations concernant un ou plusieurs patients, à destination dun ou plusieurs professionnels. Cette information peut être plus ou moins structurées (ciblée), et concerner une partie des soins (fiche de liaison). Recueil de données (individuel) Éléments recueillis sur les besoins fondamentaux (modèle conceptuels) Feuille de constantes (individuelle) Éléments recueillis, concernant les constantes (pouls, glycémie, température, selles…) Agenda (individuel / collectif)

10 Les outils, suite Les outils et leur fonction: Aide à la décision: (individuel, collectif) Dépassement de dosses et interactions Allergies médicamenteuses et contre indications Calendriers vaccinaux Protocoles Bonnes pratiques Systèmes experts…

11 Les informations Morbidité: Diag: symptome, syndrome, maladie; ATCD; Allergies; Contre-indications Constantes: Pouls, glycémie, température, selles, dépendance… Nomenclatures et classifications: Diag, actes, biologie, médicament

12 Les atouts de linformatique Stockage et communication des informations - intégration des données (+multimédia) - lisibilité du dossier - prise en charge ensemble des problèmes - complétude - accès - disponibilité - accès à distance - chaînage de épisodes de soins - chaînage de dossiers distribués++++séquentiellocal simultanéglobale Caractéristique fonctionnelle TraditionnelInformatisé Type de dossier

13 Les atouts de linformatique Traitement et aide à la décision - résumés, abstractions multiples - rappels, alarmes - suggestions diagnostiques ou thérapeutiques - traitement des données multimédias Caractéristique fonctionnelle TraditionnelInformatisé Type de dossier Regroupement des données - évaluation des soins - recherche clinique, épidémiologique - contrôle de gestion, planification

14 Les atouts de linformatique Formation, éducation - facilité dutilisation du dossier - formalisation de la démarche de soins - adhésion aux protocoles de soins - connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances Caractéristique fonctionnelle TraditionnelInformatisé Type de dossier Sécurité, protection - sécurité de linformation - confidentialité

15 Exemples, prescription

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20 Exemples, plan de soins

21 Exemple, plan de soins + constantes

22 Exemples, agenda

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24 Exemples, observation

25 Exemples, résultats dexamens

26 Exemples, transmissions


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