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Soins IDE auprès dun patient trachéostomisé. Rappels anatomiques : Le pharynx : Conduit membrano-musculaire en forme dentonnoir qui sétend de la bouche.

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1 Soins IDE auprès dun patient trachéostomisé

2 Rappels anatomiques : Le pharynx : Conduit membrano-musculaire en forme dentonnoir qui sétend de la bouche à lœsophage. Mesure environ 13 cm. 3 étages : Nasopharynx / Oropharynx / Hypopharynx (= Laryngopharynx) Assure une double fonction : aérienne et digestive. - Permet le passage de lair vers le larynx, - Pourvu de muscle qui permettent le mécanisme de la déglutition.

3 Le larynx : Tube rigide constitué par une armature cartilagineuse solide. Intermédiaire entre le pharynx et la trachée. 3 fonctions principales : - Fonction phonatoire : Loge des cordes vocales = organe de la production des sons. - Fonction respiratoire : Lair passe par le larynx. - Rôle dans la déglutition : Pouvoir de fermer la glotte = Evite fausses routes = Réflexe glottique.

4 Définitions : Laryngectomie totale : Opération chirurgicale par laquelle on enlève le larynx. On y a recours principalement en raison de la présence dune tumeur maligne qui sest développée sur cette zone. (Facteurs favorisants : alcool et tabac * 16) Csq : Perte de la phonation, perte odorat, perte des efforts à glotte fermée, séparation du système digestif et respiratoire, perte de la respiration bucco- nasale, trachéostomie, perturbation de limage de soi.

5 Trachéostomie : Abouchement chirurgical de la trachée à la peau. La respiration se fait exclusivement par l'orifice de trachéostomie. Orifice permanent, port de la canule temporaire dans la majorité des cas.

6 Soins IDE : - Accueil du patient : Informations données au préalable par le chirurgien en consultation pré opératoire. LIDE vérifie le degré de connaissances du patient quant à lintervention quil va subir et répond à ses questions / Passage pendant une semaine aux SI. Explications concernant : - Le fonctionnement du service, la durée dhospitalisation et les conditions pour la sortie. - Les différents moyens de communication après la chirurgie (Ardoise, voix chuchotée, gestuelle et par la suite rééducation orthophonique),.

7 Pesée + prise des constantes + dépilation. Informations concernant le patient : numéro dune personne de confiance, régime alimentaire, récapitulatif des ATCD + traitement, douleur. Vérification du dossier médical : bilan biologiques, hématologiques et bactériologiques, carte de groupe + RAI, Rx de thorax, ECG.

8 - Préparation pré opératoire : Prémédication (anxiolytique) donnée la veille de lintervention et le matin même. Douche bétadinée la veille de lintervention et le matin même. Surveillance avant le départ pour le bloc: dépilation, pas de bijoux, pas de prothèse dentaire / auditive, respect du jeûne, constantes.

9 Préparation de la chambre du patient : Matériel indispensable : - Gants stériles, non stériles - Compresses stériles, non stériles - Masque, lunettes de protection - 2 sondes daspiration (buccale et trachéale) - Eau stérile (2 flacons) - Antiseptique (ex : Chlorexidine) - 2ème jeu de canule, goupillon, tour de cou - Pince Adson, lumière frontale

10 - Seringue 10 ml dhuile goménolée - Trachéoclean - Humidificateur - Sonde à O2, barboteur SB - Cordon (pour SNG) - Pilleur (mdts), seringue de gavage 50 ml - Ciseaux - Bain de bouche (ex : Glycothymoline) - Haricots, crachoirs - Bac de décontamination

11 Risques encourus (immédiats et secondaires) : - Hémorragie - Ischémie et nécrose de la trachée liée à une pression trop élevée du ballonet - Dyspnée / Obstruction de la trachée par un bouchon muqueux - Surrinfection bronchique (aspirations endotrachéales insuffisantes) - Fistule liée au lâchage de suture / Emphysème sous cutané lié à une fuite dair (suture trop lâche) - Abcès de la cicatrice

12 Risques encourus (tardifs) : - Surrinfection bronchique (toilette bronchique mal maîtrisée ou aspirations endotrachéales insuffisantes) - Sténose trachéale - Granulome (masse inflammatoire liée à une irritation de la muqueuse)

13 Soins de canule : En post opératoire le patient est porteur dune canule à ballonet gonflé afin de protéger ses bronches. Le 1 er change de canule est un acte médical. On décide de passer dune canule à ballonet gonflé à une canule simple lorsque le test du ballonet dégonflé a été toléré par le patient. Chaque patient est différent et na pas la même tolérance. La décanulation complète se fait au bout dun mois environ. Dans lidéal, les soins de canule doivent se faire après ladministration des aérosols (Sérum phy / Mucomyst) ou après le passage du kinésithérapeute.

14 Les soins péricanulaires se font plusieurs fois par jour en fonction des sécrétions du patient. La chemise interne doit être nettoyée à chaque passage de lIDE. Quand canule à ballonet changement tous les 2 jours. Sassurer systématiquement de létanchéité du ballonet. Quand canule sans ballonet changement tous les jours Lorsque lon change une canule, toujours avoir une canule de rechange propre si jamais mauvaise tolérance du patient (ex : mauvais calibre du trachéostome). Il est indispensable de recanuler un patient avec une lumière frontale, de vaseliner le bas de la canule, et dutiliser le guide. Surveillance locale de la trachée (ulcération?) et nettoyage. Ablation des fils à J21 sur PM.

15 - Aspirations endotrachéales : Rappel : Du fait de la laryngectomie totale, lair inspiré nest plus filtré, humidifié, ni réchauffé comme il létait auparavant par les fosses nasales et le larynx. Lair inspiré arrive ainsi directement dans la trachée et les bronches. Cest ce qui explique laugmentation de sécrétion du mucus au niveau de la trachée et peut entraîner la formation de bouchons muqueux dans la trachée. Avant toute aspiration, il est indispensable de faire tousser le patient afin quil essaye dexpectorer lui même ses sécrétions. Pour cela, il faut absolument maintenir une humidification des voies respiratoires satisfaisante. Se placer sur le côté afin de se protéger des sécrétions. Soin de courte durée : ne doit pas dépasser les 5 secondes. Surveiller laspect et la quantité des sécrétions, la saturation et le pouls du patient / le flux respiratoire. Bien rincer la sonde daspiration après chaque utilisation.

16 - Soins de bouche : Maintenir un état bucco-dentaire satisfaisant : Bain de bouche à la glycothymoline minimum 4 fois par jour. Gratter la langue à la curette pour éviter quelle se charge. Aspiration pharyngée régulière.

17 Les soins de SNG : Une SNG est posée au bloc opératoire et restera en place jusquà la reprise de lalimentation PO. Un contrôle radiologique assure son bon positionnement. Un trait au marqueur est réalisé au cas où la sonde se déplacerait (Ce qui nous permet de nous assurer quotidiennement de son bon positionnement). Changement du cordon et soins de nez (irrigation au sérum physiologique possible) tous les jours. Attention à la formation dune escarre au niveau de loreille ou de laile du nez.

18 Début de lalimentation = le lendemain de lintervention sur PM (suivi par les diététiciennes). Les calories sont augmentées au fur et à mesure. Dabord alimentation sur pompe puis ensuite en débit libre. Possibilité dadapter / de modifier lalimentation en fonction de la tolérance ou non du patient (ex : diarrhées). Lors de ladministration des poches dalimentation ou du passage des médicaments, le patient devra toujours être ½ assis. Il est indispensable de rincer la SNG après chaque utilisation. Au bout de J15 : reprise alimentation orale. Test bleu de methylène : Suture étanches ? Fistules ?

19 La reprise alimentaire PO se fait en présence des kinésithérapeutes. On commence par des aliments mixés. Et seulement après on introduira leau. Une fois quon sest assuré que les apports caloriques étaient suffisants ablation de la SNG.

20 La gastrostomie : - Définition : La gastrostomie est la mise en communication de l'estomac avec l'extérieur, en général par l'intermédiaire d'une sonde qui se situera au niveau du flanc gauche. Elle peut être définitive ou provisoire. Les indications de réaliser une gastrostomie en ORL : - Radiothérapie en post opératoire - Reprise alimentaire difficile

21 Elles sont utilisées essentiellement pour alimenter soit en totalité, soit pour apporter au patient un complément calorique. Les gastrostomies s'avèrent également être très utiles pour l'administration de médicaments. Deux techniques opératoires sont utilisées : - la voie percutanée seule la sonde est introduite par ponction cutanée, et sera fixée à la paroi gastrique sous contrôle endoscopique. - la voie chirurgicale où la sonde est introduite suite à une laparotomie.

22 La reprise alimentaire via la gastrostomie va dépendre de la technique opératoire (se fera sur PM, patient suivi par diététicienne) : - Per cutanée : reprise de lalimentation dès le lendemain de lintervention, par une poche dalimentation entérale. - Chirurgicale : attendre la reprise du transit pour la reprise de lalimentation. Les apports commenceront avec du G5% et si bonne tolérance on introduira au fur et à mesure les poches dalimentation entérales. Comme pour la SNG, toujours bien rincer la sonde après chaque utilisation.

23 - Les soins IDE : Sassurer que le ballonet soit gonflé (environ 10 ml dEPPI) Vérifier le bon positionnement de la sonde : si bon positionnement recueil de liquide gastrique lorsque lon aspire avec une seringue. Chaque jour, désinfection avec un antiseptique (type chlorexidine) au pourtour de lorifice, ôter les dépôts, les croûtes. Sassurer du bon état cutané : Bourgeons? Saignements? Irritation? Entourer la collerette de la sonde à laide dune compresse. Lorsque la gastrostomie est chirurgicale, présence dune laparotomie Fils ou agrafes : protocole bétadiné – recouvir dun pansement sec pour protéger. Ablation des fils J15 sur PM. Toujours contrôler le transit du patient et labdomen doit être souple à la palpation. Les soins de gastrostomie ne doivent pas excéder deux mois.

24 Conclusion : Durant lhospitalisation, il faut impérativement éduquer le patient. Une fois de retour à son domicile, il devra se gérer seul. Le patient ne pourra sortir que sil est autonome pour faire sa toilette bronchique ; se nettoyer son trachéostome ; se recanuler/décanuler sil a encore besoin dune canule ; utiliser sa SNG / gastrostomie ; savoir se gérer si survenue dun bouchon muqueux. LIDE doit absolument sassurer que le patient est autonome pour faire ses soins. Elle vérifie avec le patient les différentes ordonnances, répond à ses questions, lui donne des conseils pour sa sortie qui auront souvent été apportés durant son séjour et lui remet une fiche explicative. Elle laisse au patient et à son entourage les coordonnées du service afin de pouvoir répondre aux questions en cas de difficultés rencontrées lors du retour à domicile.

25 Rééducation orthophonique Consiste à redonner un moyen de communication par la parole. Il existe trois options : - La « voix oesophagienne » - Lélectro-larynx - La prothèse trachéo-oesophagienne

26 La voix dite « oesophagienne » : Cest une voix naturelle de remplacement, sans appareil. Lœsophage est pourvu, dans sa partie supérieure, dun muscle qui se détend ou se contracte comme le font les cordes vocales qui contrôlent lexpiration de lair provenant des poumons. Celui qui utilise la voix oesophagienne refoule dabord dans son œsophage lair contenue dans sa bouche ; puis, il rejette cet air en contractant le muscle situé à la partie supérieure de lœsophage en articulant, en même temps, les mots quil veut dire. Il produit ainsi un langage qui peut être entendu.

27 Le larynx artificiel : Cest un appareil qui produit des vibrations sonores. Elles remplacent les cordes vocales. Il faut positionner lappareil sous le menton et bien articuler en même temps pour parler. Il en existe plusieurs sortes.

28 La prothèse trachéo-oesophagienne : Cest une sorte de petite canule que le chirurgien introduit dans la paroi qui sépare la trachée et lœsophage pour permettre à lair expiré de se rendre jusquà la bouche. Au moment de lexpiration de lair, la personne laryngectomisée bouche le trachostome avec un doigt pour obliger lair à passer par la prothèse et se diriger vers la bouche. Il se produit une vibration, un son quil suffit darticuler pour obtenir une parole.

29 Impact psycho-social Il ne faut pas oublier que cette intervention est très mutilante, et que la perturbation de limage corporelle est à prendre en compte. Il est très important de faire rencontrer au patient lassociation des laryngectomisés total avant sa sortie rencontre avec une personne ayant retrouvé une vie active, qui a des projets, qui reparle. Ils pourront échanger ensemble sur leur parcours respectif. Proposer une aide psychologique au patient et à son entourage sils le souhaitent. Donner des conseils au patient pour se sentir plus à laise avec son corps : mettre un foulard autour du cou, ou un cyranose (qui permet aussi de filtrer les impuretés, réchauffer lair).. ne surtout pas sisoler.

30 Il sera possible de reprendre le travail après la fin des traitements et sur avis chirurgical. Une reconversion professionnelle est envisageable. Ne pas hésiter à donner au patient les coordonnées de lassistance sociale en cas de problèmes financiers.


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