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PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE CHEZ LENFANT DEPISTAGE NEONATAL LE CARNET DE SANTE LES EXAMENS OBLIGATOIRES ET FACULTATIFS.

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1 PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE CHEZ LENFANT DEPISTAGE NEONATAL LE CARNET DE SANTE LES EXAMENS OBLIGATOIRES ET FACULTATIFS LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE LALIMENTATION

2 DEPISTAGE ET PREVENTION CHEZ LENFANT Un garçon de 10 mois vous est présenté en consultation car sa maman sinquiète : il ne marche pas alors que la fille de ma voisine qui a 9 mois fait déjà des pas ! Cest le premier enfant dune famille, dorigine tunisienne, que vous ne connaissez pas. La maman, très angoissée, vous dit que son garçon na jamais été malade et que, pour sen occuper, elle a arrêté son travail. Vous lui demandez le carnet de santé << il est presque vide docteur, notre médecin préférait remplir son dossier informatique >>. Vous constatez sur le carnet que seuls les vaccins suivants sont consignés : Infanrix quinta : 3 injections ( 2éme, 3éme et 4éme mois ). ______________________________________ 1. Quels renseignements devez-vous rechercher dans le carnet de santé ? 2. Quels sont les examens obligatoires chez lenfant ? 3. Lexamen clinique : la préoccupation principale de la maman est-elle justifiée ? Citez les principales étapes du développement moteur de la naissance à 18 mois. Quels tests simples sont à pratiquer ?

3 La maman demande si elle doit continuer le lait 2éme âge et les repas entièrement mixés. 1. Quel menu type entre 9 et 10 mois ? 2. Les conseils alimentaires au 12éme mois ? La maman doit reprendre un travail dans 15 jours et va mettre son garçon en crèche. Elle vous demande un certificat de bonne santé pour son fils. 1. Quels conseils donnerez-vous ? 2. Argumentez à propos des vaccins obligatoires et recommandés chez lenfant.

4 CORRECTION DU CAS CLINIQUE. 1. Avant lexamen clinique : Période anténatale : le carnet de maternité ( antécédents personnels facteurs de risque généraux et gynécologiques, suivi de la grossesse …) Période néo-natale : le carnet de santé ( déroulement de laccouchement, examen a la naissance, tests de dépistage faits et interprétés, consultations de la naissance à ce jour ) Les consultations obligatoires : avec les 3 certificats prévus. Lexamen du 8éme jour : le plus souvent fait à la maternité ; peut être pratiqué par tout médecin ; examen complet selon les différents items avec établissement du premier certificat obligatoire. Lexamen du 9éme mois ( entre 8 et 10 mois : deuxième certificat obligatoire ( rempli selon les items, au cabinet, en centre PMI ). Lexamen du 24éme mois : troisième et dernier certificat obligatoire.

5 - 2. Lexamen clinique, les questions et les réponses aux préoccupations de la maman. A. Lexamen --au calme, au chaud avec des jouets ; examen « expliqué « en parlant et en regardant lenfant ( sourire, babillage préhension) ; -- suivre les items du certificat du 9éme mois : examen complet, même sil a été pratiqué par vous ( ou dautres ! ) avec inscription sur le carnet de santé ++ - poids, taille, pc - cœur poumons, pouls fémoraux, - abdomen et fosses lombaires - organes génitaux externes - appareil locomoteur ( à plat ventre, assis en équilibre « parachute » debout en appui, marche … ) - la vue et laudition - la peau - examen ORL

6 B. LES QUESTIONS A POSER A LA MAMAN A propos de son enfant ( questions biomédicales ) - comportement, acquisitions, alimentation ( allaitement ) vaccins, mode de garde … A propos de son environnement - structure de la famille ( père, niveau socio-économique, lieu de vie relations familiales ) - désirs de la mère vis-à-vis de lalimentation, des vaccins, de la garde; - projets de la famille par rapport à lenfant. C. LES PREOCCUPATIONS DE LA MAMAN Il est normal que la marche ne soit pas acquise à 10 mois. - lâge normal est 12 mois ; - vérifier si des troubles ont été dépistés à la naissance ( malposition des pieds, ressaut de hanche ) en tenant compte des antécédents familiaux, de problèmes obstétricaux ( présentation, oligoamnios..) - en cas de doute à la naissance, demander une échographie des hanches au 1er mois.

7 Chez ce garçon, si lexamen clinique est normal et les acquisitions présentes, limagerie du bassin nest pas indiquée. RAPPEL DES PRINCIPALES ACQUISITIONS PSYCHOMOTRICES - à plat ventre, tête relevée vers 4 mois - à plat ventre en appui sur les avant-bras vers 4-5 mois - assis de façon durable entre 6 et 8 mois - la pince ( pouce-index ) vers 9 mois - « parachute « vers 7 à 8 mois - préhension des deux mains vers 9 à 10 mois - premiers pas vers 12 à 15 mois

8 A lentrée en crêche : le vaccin Rougeole – Oreillons – Rubéole est recommandé à 9 mois ( dans les autres cas à 12 mois ) Penser au rappel Infanrix quinta ( 1 an après les 3 premières injections ) et proposer lhexa avec 2 injections Hb vax pro pour ratrapper.

9 LALIMENTATION : INFORMATION ET CONSEILS Diversification à partir du 4éme, passage progressif du mixé aux morceaux, différencier les goûts et les assaisonnements. Attention au sel et au sucre. Apport de lait essentiel ( 500 ml / jour jusquà 2 ans ) Tenir compte des doses, des connaissances, des possibilités économiques et du mode de garde. Penser à prescrire la Vitamine D et le Fluor CONSEILS Passage au lait croissance entre 10 et 12 mois Une protéine par jour ( surcharge rénale ! ) Apport de légumes, fruits et féculents : progressif et varié Apport deau IMPORTANCE DU CARNET DE SANTE ( événements médicaux, vaccins, courbe de croissance, accidents domestiques … )

10 DEPISTAGE TRISOMIE 21 En France :1000 enfants par an ; ¾ des femmes ont – de 38 ans Depuis le tout médecin a lobligation dinformer puis de proposer à toutes les femmes enceintes un dépistage du risque de trisomie 21 et de non fermeture du tube neural ( dosage des marqueurs remboursé à 100% ; caryotype fœtal remboursé à partir de 38 ans ou si risque égal ou supérieur à 1/250 )

11 LE CARNET DE SANTE Le médecin généraliste doit le connaître et savoir le remplir POUR SUIVRE le développement physique et psychomoteur courbes de croissance ; acquisitions neurosensorielles REALISER les obligations légales certificats de santé ; vaccinations CONSEILLER sur le mode de vie hygiène ; sports ; loisirs ; dangers domestiques et addictions

12 2O EXAMENS PREVUS JUSQUÀ 6 ANS ( remboursés à 100% ) 3 sont obligatoires et donnent lieu à létablissement dun certificat de santé le premier dans les 8 jours qui suivent la naissance ( 10 % réalisés par le MG ) le deuxième au 9 ème mois (54 % réalisés par le MG ) le troisième au 24 ème mois ( 68 % réalisés par le MG ) 17 sont recommandés 1 par mois jusquà 6 mois 6 1 les 12 ; 16 et 20émes mois 3 1 tous les 6 mois de 2 à 6 ans 8

13 LE NOUVEAU CARNET DE SANTE ( délivré le ; il est opposable médicalement ) depuis le la loi prévoit son actualisation tous les 10 ans Présentarion plus détaillée sur : les sérologies maternelles et néonatales les médicaments pris pendant la grossesse les modalités de laccouchement Nouvelles rubriques sur : les pathologies chroniques les allergies les antécédents familiaux les examens bucco-dentaires la sortie de la maternité ( alimentation ; vitamines D, K ; fluor ) Messages de prévention et conduite à tenir ( fièvre, diarrhée, accidents domestiques, alimentation …) Prévention de lobésité par le suivi de lIMC dès le 9éme mois Calendrier des vaccinations présenté dans un tableau

14 DEPISTAGE NEONATAL NOUVEAU-NE : enfant de moins de 2mois Dépistages biologiques ( 1 goutte de sang du talon sur papier buvard ) 1 : Phénylcétonurie 2 : Hypothyroïdie 3 : Hyperplasie congénitale des surrénales 4 : Drépanocytose 5 : Mucoviscidose Dépistages somatiques ( examen clinique complet ) Dépistages psychomoteurs

15 LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE normalité ou anomalie du développement somatique, psychomoteur, intellectuel et affectif : se référer au carnet de santé CDS Le développement somatique : examen clinique complet +++ courbes de croissance ( p.76 à 81 ), examens bucco-dentaires ( p.82 à 83 ) anomalies orthopédiques Le développement psychomoteur : rechercher la présence, le retard ou labsence : 1 : des acquisitions tonus, équilibre, marche, coordination, sommeil, contrôles sphinctériens, sommeil, langage 2 : des troubles visuels et auditifs ET LES NOTER DANS LE CDS Le développement intellectuel et affectif : troubles du comportement et de lapprentissage contact avec la collectivité ( assistante maternelle, crèche, école )

16 DEPISTAGE DES TROUBLES SENSORIELS 1. LA VUE : La fonction visuelle nest pas achevée à la naissance, mais une sensibilité à la lumière est décelable par le réflexe photomoteur ( clignement des paupières, attraction du regard à la lumière ) Examen à la naissance : œil gros, écoulement, reflet blanc pupillaire + Au 1 er mois : réflexe de fixation ( déplacement œil / à stimulation ) Au 2 ème mois : fixation durable sur cible en mouvement Au 3 ème mois : réflexe de fusion les 2 yeux se dirigent sur la cible Au 4 ème mois : réflexe de convergence : bonne accommodation Strabisme : Avant 4 mois ; si intermittent : physiologique ; si constant : pathologique. Après 4 mois ; toujours pathologique ( à traiter )

17 2. Laudition Chez le nouveau-né : - qui ne réagit pas au bruit ( auto-émissions acoustiques ) - qui a les oreilles mal ourlées ( polymalformations ) - examen du conduit auditif externe difficile. De 3 à 9 mois : - réflexe dorientation ( tourne la tête vers source sonore placée à 2 mètres boite de Moati … A 2 ans : répond à un ordre, entend voix chuchotée à 1 mètre. A 5 ans : audiométrie au casque réalisable Difficultés dapprentissage : à 2ans : ne parle pas ; à 3 ou 4 ans : fait fait répéter, augmente sources sonores, devient agressif, se renferme…

18 LES TROUBLES DU LANGAGE Toute préoccupation exprimée concernant le langage de lenfant doit être prise en compte quelle vienne des parents, des enseignants ou des professionnels de santé. Un bilan doit éliminer une étiologie secondaire : - - tr. Sensoriel : visuel ou auditif ; - tr. Neurologique et /ou psychologique - retard mental - problème socioculturel ou affectif Bilan orthophonique et rééducation si nécessaire et à renouveler après nouveau bilan.

19 LALIMENTATION DU NOURRISSON ET ENFANT ANAES : recommandations professionnelles MAI 2002 LALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF EST RECOMMANDE PENDANT LES 6 PREMIERS MOIS REVOLUS EXCLUSIF : uniquement le lait maternel, à lexclusion de tout autre ingestat solide ou liquide, y compris de leau ( sauf vitamines et sels minéraux La prise passive de lait maternel exprimé ( par le moyen dune tasse, dune cuiller ou dun biberon ) est considéré comme un allaitement maternel même sil nest pas au sein PARTIEL : associé à autre aliments : substituts lait, céréales eau, sucrée ou non.

20 LES VACCINATIONS BEH calendrier vaccinal Avis du haut conseil de la santé publique Questions que se posent les parents Trop de vaccins surchargent-ils le système immunitaire ? Non ; les études sur la diversité des récepteurs antigéniques suggèrent que le système immunitaire a une capacité de répondre simultanément à 1 million dantigènes soit environ vaccins différents ! Actuellement, pas plus de antigènes sont proposés par le calendrier vaccinal. En seulement obligatoires ( D T Polio )

21 NOUVEAUTES VACCINALES EN 2008 Le calendrier vaccinal 2008 introduit de nouvelles recommandations pour 1. la COQUELUCHE : rappel entre 11 et 13 ans ( sinon un rattrapage par dTcaPolio entre 16 et 18 ans est recommandé ; le rappel coqueluche entre 5 et 6 ans nest pas recommandé ; à partir de 18 ans, chez ladulte, 1 seule dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio, Repevax, est recommandée) 2. la GRIPPE saisonnière : enfant à partir de 6 mois et femme enceinte si pathologies graves : affections pulmonaires dont asthme,dysplasie, mucoviscidose ; cardiopathies mal tolérées ; néphropathies chroniques; diabète; déficits immunitaires cellulaires ( pour VIH accord équipe soignante) trt prolongé par aspirine(Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile) - personnes séjournant dans établissement de santé ( à tout âge ) - personnes de 65 ans et plus

22 3. L HEPATITE B : avis du Haut Comité de Santé Publique du et de la DGS du : il ny a pas lieu de modifier les recommandations Il est recommandé de vacciner les nourrissons, les sujets à risque et de pratiquer un rattrapage chez les enfants, en priorité les adolescents non antérieurement vaccinés. 4. Infections à PAPILLOMAVIRUS : avis du HCSP du : - dès 14 ans et rattrapage de 15 à 23 ans si pas de rapports sexuels ou au plus tard dans lannée qui suit le début de lactivité sexuelle ; - les frottis restent indispensables ; - le vaccin quadrivalent est recommandé ( 6,11,16,18 : GARDASIL IM 0,2, 6 mois) - le bivalent ( 16, 18 : CERVARIX IM 0,1,6 mois ) 5. La TUBERCULOSE : obligation vaccinale suspendue le remplacée par la recommandation de vacciner les enfants à risque élevé dès la naissance.

23 CONTRE INDICATIONS DES VACCINS Les recommandations vaccinales sont réévaluées et publiées dans le calendrier vaccinal élaboré par le Comité technique des vaccinations. Elles sont la référence pour tout médecin avant quil fasse une vaccination. Calendrier vaccinal - infection fébrile sévère - hypersensibilité à lun des constituants - réaction allergique ou générale sévère après vaccination - déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant limmunité cellulaire ( germes ou virus vivants atténués : ROR, POLIO oral ; BCG ) - encéphalopathie ( COQUELUCHE : fièvre > 40, cris persistants 48 h ) PAS DE CI pour TETANOS DIPHTERIE POLIO injectable ( les 3 vaccins obligatoires ) ni pour HEPATITE, HAEMOPHILUS

24 METHODES DADMINISTRATION DES VACCINS 1. Avant la vaccination Informer le vacciné ou son représentant légal ( parent, tuteur..) rechercher les atcds anaphylactiques ou allergiques graves ( a un des composants éventuels du vaccin ) répondre aux questions obtenir un consentement éclairé 2. La vaccination vérifier la date de péremption, le n°du lot, la suspension … conseiller le bon positionnement ( allongé ou dans les bras …) réduire douleur ( sucette, allaitement, distraire, parler, EMLA..) nettoyer avec antiseptique adéquat ( alcool, éther …) choisir la voie : ID biseau vers le haut peau dorange SC à 45 ° tissu sous cutané IM à 90 ° ( vaste externe, face antérolatérale cuisse )

25 BIBLIOGRAPHIE 1. Le carnet de santé : mis à jour le 01/01/2006. Ministère de la santé et des solidarités. 2. Lessentiel sur linformation des femmes enceintes. HAS, Avril Référentiel de formation à lentretien prénatal. HAS, Décembre Lallaitement maternel : mise en œuvre et poursuite dans les six premiers mois de vie. Recommandations professionnelles ANAES Développement psychomoteur de lenfant : cahiers de puériculture de J. Gassier, Masson Les activités de PMI. J. Morellec, M. Roussey 02/03/ Calendrier vaccinal 2009 : 17www.invs.sante.fr/beh/16 17

26 DEPISTAGE PREVENTION CHEZ L ENFANT MOTS CLES Carnet de santé. Dépistages néonataux. Examens de santé obligatoires. Développement psycho-moteur. Anomalies orthopédiques. Anomalies buccodentaires et maxillo-faciales. Vaccinations Alimentation. Vitamines K, D et Fluor. Puériculture.


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