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Problèmes éthiques en réanimation Jacques Durand-Gasselin Réanimation polyvalente, Hôpital Font-Pré, Toulon.

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1 Problèmes éthiques en réanimation Jacques Durand-Gasselin Réanimation polyvalente, Hôpital Font-Pré, Toulon

2 La dimension éthique en réanimation Obligation législative Interrogation des soignants Revendication sociale dautonomie Evaluation des pratiques

3 Lévolution des objectifs des soins 1960 : suppléer les fonctions défaillantes Sauver des vies 1970 : « normaliser » les constantes vitales 1980 : conscience de la iatrogénie et des coûts 1990 : description physiopathologique individualisée 2000 : dimension humanisée des soins traitements pour des malades….

4 La conscience éthique nouvelles situations Découvertes scientifiques Choix Espace de libertéResponsabilités Ethique Dignité humaine Individuelle de conviction Collective de responsabilité

5 DEFINITION DE LETHIQUE Lattitude prise à plusieurs pour des soins dispensés à un malade est le meilleur, voire le moins mauvais compromis possible, entre les valeurs en jeu, portées par les acteurs présents dans la situation concrète où se trouve le malade

6 EVOLUTION RELATIONNELLE cinq grands principes philosophiques régissent léthique médicale et la relation soignant-soigné

7 PREMIER PRINCIPE Le principe de bénéficience: Tout acte médical doit apporter du mieux-être. Tout soin doit établir le bénéfice attendu et les risques que les investigations diagnostiques ou la thérapeutique peuvent engendrer.

8 SECOND PRINCIPE Le principe de « non nuisance » Cest le « primum non nocere », Tout dabord ne pas nuire.

9 TROISIEME PRINCIPE Le principe dautonomie: Il se définit comme le respect des personnes et de leur droit à lautonomie de choix dans la conduite de leur propre vie.

10 QUATRIEME PRINCIPE Le principe de justice : légalité ou de léquité? Cas similaires = même traitement La justice distributive Léquité nest pas légalité, qui détermine les règles?

11 CINQUIEME PRINCIPE Le principe de fidélité: Il sagit du devoir dhonorer ses engagements

12 Quels enjeux? Lefficacité dune prise en charge dépend de la bonne qualité de la relation et de la confiance quinspirent le praticien et toute léquipe médicale qui lentoure. Linformation médicale est essentielle au malade, à ses proches. Le premier contact est capital. Le cadre de la rencontre doit être propice.

13 Le médecin décide, La famille décide, la famille accepte le médecin accepte Paternalisme Autonomie Décision partagée Communication

14 Loi « droits des malades » du Art. L (1) «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. »

15 Etude Lataréa 1997 ( Ferrand E and al: Witholding and withdrawal of life support in Intensive Care Units. Lancet ;2001; 357; 9) 7309 patients, 113 services (220 services contactés, 148 participants) 53% des décès sont précédés par la décision de ne pas faire ou d'arrêter les soins intensifs. La décision: 78,5% dans les dix premiers jours 40,5% dans les deux premiers jours. 11%, par l'équipe de nuit L'équipe infirmière n'a participé qu'à 54% Le staff médical seul dans 34%. Dans 12% un seul médecin de l'équipe, dans (2%) il ne fait pas partie de l'équipe

16 Etude Lataréa Dans 73% des cas, le patient a été jugé incapable d'exprimer son avis, –65 patients (8%) avaient exprimé leur souhait quant à l'arrêt de traitements intensifs. –3 patients, soit 0,5% des cas, ont réellement participé à la décision. La famille, a été informée et consultée dans 44% des cas, Elle na été que simplement informée sans être impliquée dans 13%. Les décisions ne figurent dans les dossiers que dans 42% des cas

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18 Arrêt des soins actifs Catéchisme de lEglise Catholique (édition définitive, 1998) La cessation des procédures médicales onéreuses, périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec les résultats attendus est légitime... On ne veut pas ainsi donner la mort, on accepte de ne pas pouvoir lempêcher - Pie XII (1957), Jean-Paul II (1992) - la théorie du double effet

19 A Refus de lacharnement thérapeutique Code de déontologie (décret du 6 sept. 1995) Art. 37 : En toutes circonstances, le médecin doit sefforcer de soulager les souffrances de son malade, lassister moralement et éviter toute obstination déraisonable dans les investigations ou les thérapeutiques Art. 38 :... il na pas le droit de provoquer délibérément la mort

20 2.3. Le refus de lacharnement thérapeutique : « … on ne cachera pas que, dans ces divers cas, la décision médicale de ne pas entreprendre une réanimation, de ne pas la prolonger ou mettre en œuvre une sédation profonde (que certains qualifient parfois deuthanasie passive) peut avancer le moment de la mort… » * http//www.ccne.ethique.org FIN DE VIE, ARRET DE VIE, EUTHANASIE avis n° 63 du CCNE (27 fév. 2000)*

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22 SRLF juillet 2002 Réanimation: 2002 ; 11:442

23 ARRET ET LIMITATION DE SOINS ACTIFS EN REA 3 situations: 1-Pronostic désespéré; 2-incertitude sur la qualité de vie future 3-demande expresse darrêt de traitement de la part du patient

24 - Poursuivre le traitement existant, mais ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….) - DNR: pas de massage cardiaque - Triage : Refus d admission Limitation des soins en réa:

25 Arrêt des soins actifs : a) Traitement de confort b) Arrêt :. des inotropes. de l'hémodialyse. de la ventilation artificielle Extubation, alimentation hydratation? ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

26 Circonstances de décès

27 Médecins/ infirmières

28 Discrepancies between Perceptions by Physicians and Nursing Staff of ICU End-of-Life Decisions. E Ferrand et le groupe RESSENTI (AJCCRM, 2003) Satisfaction des procédures dabstention thérapeutique * p<0.05 * * n centres = 133 n QS PRM = 3155 n QS MED = 521 %

29 Etude RESSENTI Questionnaire infirmier et médecin 320 service contactés 133 services répondeurs 3156 Q ParaMéd et 521 Q Méd

30 Etude RESSENTI 79 % des médecins disent concerter les infirmiers 31 % des infirmiers se disent impliqués par les médecins 32% des médecins et 8% des infirmiers sont satisfaits des discussions autour des décisions Les médecins veulent guérir les malades Les infirmiers simpliquent dans limpact des soins

31 Les réanimations françaises Les IDE: 165 réanimations (31,5 % CHU) taux de participation des services = 57,7% 2392 répondeurs Sexe féminin 80% Age moyen = 31ans Les médecins: 189 réanimations N= 978 (taux de participation =82%) Sexe féminin= 28 % Age moyen = 40 ans Senior= 62 % Assistant = 14% Interne = 24 % Burnout sévère retrouvé chez 33% des IDE et 46,5 % des médecins réanimateurs Embriaco N et al. AJRCCM 2007, Vol 175: 686–692 Poncet MC et al AJRCCM 2007, vol 175:698–704

32 Limplication des familles

33 Les familles en réanimation: FAMIREA 2000: Communication avec les familles (CCM; 28: 3044) 2001: Meetings the needs of families (AJRCCM; 163:135 French intensivists… (CCM; 29:1887) Triage(CCM; 29:2132) 2002: Anxiety/depression (CCM; 29: 1893) Impact of an information leaflet (AJRCCM 165; 438) 2003 Surrogate designation(CCM, in press)

34 Politique des visites en réanimation 92 réanimationsPas de salle dattente dans 18 (19%), une salle dentretien dédiée 35 (37%)

35 Linformation du patient et des proches La loi du 4 mars 2002 –reconnaît un droit à linformation des proches –autorise à consulter le dossier médical le patient et les ayants droit –Permet de désigner un représentant pour des choix thérapeutiques lors des hospitalisations. Etude prospective (E.Ferrand Intensive Care Med 2001 ) –Seuls 25% des malades de réanimation sont capables de désigner un représentant dans les 24 premières heures. – 80% souhaitent en désigner un à posteriori –Validité des choix du patient et de la famille?

36 Décisions d interruption des soins actifs: la famille Informer régulièrement, systématiquement pas dinfos discordantes conférence médecins/famille/infirmières annonce claire de lissue fatale élargir les horaires de visite prévoir les derniers instants: présence de la famille, assistance religieuse, retour à domicile, rites,

37 Une réflexion quotidienne simpose sur la finalité des soins menée par léquipe médicale et para-médicale. Linformation de lentourage est impérative et réglementaire. La gestion des fins de vie impose la recherche dun consensus et demande du temps. La communication au sein de léquipe soignante doit être entretenue. Des procédures à établir et à respecter… La cohérence de la démarche

38 LE COMPORTEMENT ETHIQUE NOUS FAIT PARTICIPER A LESTHETIQUE DE LHUMANITE Il contribue à la qualité des soins et donne une dimension harmonieuse a la relation soignant-soigne

39 LETHIQUE EST DONC UN TRAVAIL A ACCOMPLIR Cest un travail de réflexion au niveau de léquipe soignante Le dialogue doit sétablir entre tous les soignants La communication doit être soutenue et non étouffée

40 La mort a des aspects cliniques nouveaux cest un processus parfois entretenu par les soins La mort par constat dun arrêt cardiocirculatoire irréversible, aboutissant au « cadavre ». La mort est un état dont le constat est établi par des conventions sociales La mort doit être définie

41 Mort à cœur arrêté Mort à cœur battant Décret du 2 décembre 1996 Mort à circulation assistée Arrêt cardiaque constaté Etat végétatifs Les définitions de la mort

42 La légitimité des soins en réanimation soulève des problèmes éthiques La mort encéphalique en réanimation Besoin de santé publique: la greffe dorganes –répondre à la pénurie dorganes –mettre en adéquation les besoins et les ressources –ne pas faire de lacharnement thérapeutique Respect de lautonomie De 0 à 20 % des décès en réanimation – selon le recrutement – selon limplication de linstitution

43 La pénurie

44 Questions Ressources utilisées justifiées par un don hypothétique ? Quel est le prix dune vie sauvée ? Risque de provoquer des états végétatifs? Respect du principe dautonomie? Devoir des médecins didentifier moment de la mort Stratégie institutionnelle La greffe est un espoir quil ne faut pas tuer

45 Conclusions Aspect en devenir de la réanimation Dimension indispensable à la qualité des soins Humanisation témoigne de la maîtrise des techniques

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47 BENEFICE-RISQUE-COUT Savoir analyser les conséquences des décisions prises

48 Cette information incombe à tout professionnel de santé, dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. seule lurgence ou limpossibilité dinformer peuvent len dispenser.

49 Modalités: cette information est délivrée au cours dun entretien individuel. La volonté dune personne dêtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

50 Les droits des mineurs ou majeurs sous tutelle sont exercés par les titulaires de lautorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent linformation prévue sous réserve : en effet, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, dune manière adaptée à leur degré de maturité pour les mineurs, à leurs facultés de discernement pour les majeurs sous tutelle.

51 LANAES Établit des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de linformation. Les sociétés savantes de réanimation « particularité des soins en réanimation » En cas de litige, il appartient au professionnel ou à létablissement de santé dapporter la preuve que linformation a été délivrée à lintéressé dans les conditions prévues par le texte.

52 Ainsi, toute personne prend avec le professionnel de santé, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après lavoir informée des conséquences de son choix. Si la volonté de la personne de refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre daccepter les soins indispensables.

53 Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. lorsque la personne est hors détat dexprimer sa volonté, aucune intervention ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue par les textes, ou la famille, ou à défaut, lun de ses proches ait été consulté.

54 Dans tous les cas: le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit systématiquement être recherché sil est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. dans le cas où le refus dun traitement par la personne titulaire de lautorité parentale ou par le tuteur risque dentraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

55 Dispense de consentement: elle est prévue pour une décision médicale qui simpose pour sauvegarder la santé dune personne mineure, dans le cas où cette dernière soppose expressément à la consultation du ou des titulaires de lautorité parentale, afin de garder le secret sur son état de santé. le médecin doit dans un premier temps sefforcer dobtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou lintervention. Dans ce cas le mineur se fait accompagner dune personne majeure de son choix.

56 La personne de confiance: toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas ou elle serait elle même hors détat dexprimer sa volonté et de recevoir linformation nécessaire à cette fin. Cette désignation se fait par écrit; elle est révocable à tout moment.

57 Rôle de la personne de confiance: si le malade le souhaite, la personne de confiance laccompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de laider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les mêmes conditions.

58 Personne de confiance et hospitalisation: Cette disposition est valable pour toute la durée de lhospitalisation, à moins que le malade nen dispose autrement. Cette mesure ne sapplique pas lorsquune mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois le juge de tutelle peut confirmer ou révoquer sa désignation.

59 Le dossiers de soins Laccès aux informations.

60 Laccès aux informations: toute personne a accès à lensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissement de santé, qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration du diagnostic et du traitement ou dune action de prévention, ou ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé,

61 Notamment: Examens cliniques et paracliniques Compte rendus dexploration ou dhospitalisation, Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé

62 Modalités daccès: la personne peut accéder à ces informations directement, ou par lintermédiaire dun médecin quelle désigne et en obtenir communication, dans les conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après quun délai de réflexion de quarante huit heures aura été observé.

63 En cas de décès du malade: laccès des ayants droit à son dossier médical seffectue dans les conditions définies par cette loi, Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits

64 Modalités de consultation: la consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel quen soit le support,les frais laissés à sa charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de lenvoi des documents.

65 Code de déontologie Art 35 : Un pronostic fatal ne doit être révélé quavec circonspection, mais les proches doivent être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. Art 36 : Si le malade est hors détat dexprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

66 Ne pas perdre de vue que tous ces éléments concernant linformation seront consignés dans le dossier médical à la date de leur communication. Un dossier bien tenu est lun des éléments du faisceau de preuve garantissant laction du médecin dans ce domaine.


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