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R. KHARRAT, C. ZARRAD, S. BOURKHIS, R. BEN NACEUR, F. BEN AMARA, F. OUESLATI, N. MNIF Service de radiologie hopital Charles Nicolle GI19.

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1 R. KHARRAT, C. ZARRAD, S. BOURKHIS, R. BEN NACEUR, F. BEN AMARA, F. OUESLATI, N. MNIF Service de radiologie hopital Charles Nicolle GI19

2 Un bon examen clinique au doigt est en général suffisant pour le diagnostic des fistules anales. Cependant, en cas de fistule récidivante, de maladie de Crohn ou dorifice secondaire de siège atypique, un examen par IRM simpose. lIRM a également lavantage de rechercher les abcès profonds et détudier les fistules complexes.

3 4-releveur de lanus (faisceau pubo- coccygien) 5-releveur de lanus (faisceau pubo-rectal) 7-ligament de parks 8-sphincter externe 10-sphincter interne 11-plexus hémorroïdaire interne 12-plexus hémorroïdaire externe 13-ligne pectinée

4 Le canal anal est constitué par les sphincters interne et externe et sétend de la jonction ano- rectale en haut à la marge anale en bas. Les fosses ischio anales de nature graisseuse sont situées de part et dautre du canal anal. Elles sont limitées en haut par les faisceaux iliococcygiens des muscles releveurs. Coupe coronale en T2: Sphincter interne (*) sphincter externe (tête de lèche). Muscles releveurs (flèche) Fosse ischio anale (+). Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 391–400

5 T2 T1 FS Gado Le sphincter interne (tête de flèche) est un muscle lisse qui correspond au prolongement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il apparait en hypersignal T2 relatif. Le sphincter externe (flèche noire) est un muscle circulaire strié qui apparait en hypo signal T2. En haut, il se continue avec la sangle pubo rectale des releveurs. En bas, il sétend au-delà du sphincter interne jusquà la marge anale. Espace inter sphinctérien (flèche blanche) C Hoeffel, poster IRM des fistules et suppurations anorectales

6 16 patients ont bénéficié dune IRM 1,5 Tesla General Electic pour fistule ano périnéale pendant lannée Lage variait de 25 à 54 ans. La série comporte 10 hommes et 6 femmes. Les patients était suivie aux service de chirurgie ou de gastroentérologie.

7 Pas de préparation particulière. Patient placé en décubitus dorsal. Une canule de lavement peut être placé en endorectal pour localiser laxe du canal anal Une antenne externe en réseau phasé est utilisée. Lantenne endorectale nest pas utilisé (prix élevé, inconfort au patient, champ dexploration trop petit).

8 Séquences utilisées: o Coupes en « grand champ » explorant lensemble de létage pelvien: recherche des extensions à distance o Coupes fines «petit champ » dans les trois plans de lespace par rapport à laxe du canal anal : T2 en axial, sagittal et coronal oblique o Axial T2 Fat Sat o Axial T1 Fat Sat +gadolinium

9 Total de 28 fistules. 19 simples, 9 complexes. Selon la classification de Parks: -14 intersphinctériennes. -11 transphinctériennes. -3 extrasphintériennes. Deux fistules en fer à cheval. Les cas les plus représentatif sont exposé dans la partie discussion.

10 Fistule active: trajet linéaire en hypersignal T2 avec prise de contraste des berges en T1 Gado. Trajet séquellaire: disparition de lhypersignal T2 et de la prise de contraste. Abcès: petite collection en hypersignal T2 avec une coque prenant le contraste

11 Mise en évidence dun trajet fistuleux simple, transphinctérien, dans son trajet ischioanal, actif, en hypersignal T2 rehaussé en périphérie après injection de Gadolinium.

12 Les fistules récidivantes La maladie de Crohn La présence dun orifice secondaire à distance de la marge anale ou antérieur par rapport à la marge anale faisant craindre une fistule complexe. Le suivi des fistules complexes traitées en plusieurs temps par drainage élastique. Les sténoses anales ne permettant pas un examen clinique ou une échographie endocavitaire.

13 Le compte rendu doit détailler sept informations principales: 1. Topographie des trajets fistuleux 2. Localisations des orifices primaires 3. Localisations des orifices secondaires 4. Topographie déventuelles collections 5. Présence dextensions à distances 6. État de la paroi ano-rectale et des espaces péri- rectaux 7. État de lappareil sphinctérien.

14 Sur les séquences pondérées T2, le trajet fistuleux se présente en hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique. Linjection de Gadolinium sensibilise la visualisation des trajets en mettant en évidence la prise de contraste de la composante inflammatoire périphérique. Il faut préciser pour chaque trajet fistuleux: o Le caractère simple ou complexe o Le type du trajet fistuleux selon la classification de Parks o Les trajets fistuleux secondaires (en V, Y ou en fer à cheval). o Son caractère inflammatoire (prise de contraste périphérique) ou sclérosé (hyposignal persistant) o La présence dun séton

15 (a) Fistule inter-sphinctérienne (b) Fistule trans-sphinctérienne (c) Fistule supra- sphinctérienne (d) Fistule extra-sphinctérienne. Les trois premiers types sont originaires dune crypte et sont décrits en fonction de leur rapport avec le sphincter externe. Le type 4 ne provient pas dune crypte.

16 La classification de Parks est la plus utilisée. Elle décrit la fistule par rapport au muscle releveur de lanus et aux sphincters du canal anal. o Type 1 : fistule inter-sphinctérienne : localisée entre le sphincter interne et le sphincter externe, sont les plus fréquentes. o Type2 : Fistule trans-sphinctérienne traversant le sphincter externe pour sétendre dans lespace ischioanal. o Type 3 : Fistule supra-sphinctérienne contournant le sphincter externe par le haut. o Type 4 : Fistule extra-sphinctérienne ne concernant pas lappareil sphinctérien sont très rare.

17 Lorifice primaire de la fistule est lélément le plus difficile à visualiser avec précision en IRM. Sa situation doit être décrite selon la position horaire, le patient étant en décubitus dorsal. Lutilisation dune sonde endorectale rend sa visualisation plus performante.

18 Sont en général facilement identifiées par lexamen clinique. En cas de trajets fistuleux multiples, il faut préciser avec précision les connexions entre les trajets fistuleux et les orifices cutanés. Lorifice secondaire peut manquer si labcès ne sest pas encore évacué. Lévacuation peut se faire dans le rectum pelvien ou le canal anal, dans ce cas lorifice ne sera pas visible à la peau.

19 Fistule complexe active en hypersignal T2 (1), rehaussement après gadolinium (2), a point de départ sigmoïdien donc extra sphinctérien (1), avec deux trajets inter sphinctériens (1, 3). Les orifices secondaire étant situé à la face interne des deux fesses. Patiente de 54 ans porteuse dune maladie de Crohn connue avec apparition de fistules périnéales. Coronale T2 Fat SatCoronale T1 Fat Sat gadoAxiale T2 sans Fat Sat 123

20 Orifice de sortie cutané fessier gauche en hypersignal T2 FS rehaussée après injection de Gadolinium.

21 En hyper signal T2 Linjection de Gadolinium permet de distinguer: o Le tissu inflammatoire: en hyper signal o Le tissu fibreux cicatriciel et les collections liquidiennes: en hyposignal. Intérêt de détecter des collections profondes supralévatoriennes et les collections en « fer à cheval », pour planifier lintervention et éviter les récidives. En cas de maladie de Crohn ano-périnéales, leur mise à plat est indispensable avant traitement par anti- TNF.

22 Collection de la fosse ischio rectale gauche en hypersignal T2FS se rehaussant en périphérie après injection de Gadolinium.

23 Fistule complexe en fer à cheval cravatant la face postérieure du rectum associée à une collection du mésorectum rehaussée en périphérie après injection de Gadolinium. Présence de Seton dans le trajet extraspnictérien droit en hyposignal T1 et T2 ( ).

24 Généralement méconnues en per opératoire. Source de récidives et de complications. Intérêt de lutilisation dune antenne externe en réseau phasé. Rechercher une extension : o Dans lespace supralévatorien o Dans lespace intramural o Vers le sacrum (risque sostéite)

25 Rechercher un épaississement de la paroi ano- rectale et des modifications inflammatoires des espaces ano périrectaux dans la maladie de Crohn. Chez la femme, une fistule vaginale est possible. Chez lhomme, possibilité datteinte des voies urinaires des bourses et de la racine de la verge.

26 Présence dun trajet fistuleux sagittal périnéal passant sous le corps caverneux droit en hyper signal T2 FS rehaussé après injection de Gadolinium.

27 Même patient. Cette fistule complexe présente un premier orifice de sortie situé au niveau de la bourse droite ( ) et un deuxième orifice de sortie fessier droit ( ).

28 Létat sphinctérien est mieux étudier avec une antenne endocavitaire. Un défect apparait comme une discontinuité de lanneau musculaire. Une cicatrice fibreuse apparait comme une zone en hyposignal ou un amincissement local.

29 T1 FS Gado: présence dun défect au niveau de la partie antérieure du sphincter interne non réhaussé par linjection de gadolinium.

30 LIRM est lexamen de choix pour le bilan des suppurations ano-périnéales notamment dans le cadre de la maldie de Crohn. La technique de réalisation nécessite des séquences T2 dans les trois plans et T1 avec injection, sans et avec suppression de graisse. LIRM permet le diagnostic dabcès profond et évalue lactivité des trajets fistuleux identifiés. Une classification des fistules doit être faite et nécessite une bonne connaissance anatomique du sphincter anal et du périnée.

31 IRM des suppurations ano-périnéales. CA Cuenod et all. J Radiol 2003, 84; Pathologies anorectales en IRM. MA Pierredon-Foulongne, C Savoye- Collet, C Hoeffel. Formation médicale continue n°24, JFR Ideal combination of MRI sequences for perianal fistula classification and the evaluation of additional findings for readers with varying levels of experience. Nalan Yıldırım et all. Diagn Interv Radiol DOI / DIR MRI in evaluation of perianal fistula. Uttam George et all. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 391–400. Description et intérêt de lIRM dans le cadre des fistules anopérinéales. Pedro Fernandez et all. Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007.


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