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DÉPISTAGE ET TRAITEMENT DU SYNDROME DAPNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) Anne-Sophie Veyer Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie 94 Chevilly Larue.

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1 DÉPISTAGE ET TRAITEMENT DU SYNDROME DAPNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) Anne-Sophie Veyer Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie 94 Chevilly Larue

2 2 à 5% de la population adulte, soit 1 à 3 millions de la population française. Sa prévalence est estimée à 2% chez la femme et 4% chez lhomme.

3 Le syndrome dapnées du sommeil pour vous?

4 Le SAOS dans une population de médecins généralistes SAOS. Etude de pratiques en médecine générale. Une enquête descriptive auprès de 108 praticiens militaires. S. Ballivet de Régloix. 2009

5 Facteurs de risque cités: Obésité 100% Lhygiène de vie 56%: alcool, tabac, médicaments, position dans le lit Lanatomie 30%: dysmorphie faciale, obstacle ORL (hypertrophie amygdalienne), gros cou

6 Signes cliniques cités: somnolence 73% ronflement 73% asthénie 65% apnées 60% HTA 29% réveils nocturnes 17% céphalées 15% troubles psychiques 10% obésité 10% nycturie rare RGO rare

7 Complications citées (1): Cardiovasculaires 67%: HTA, cardiopathies ischémiques, AVC Troubles de vigilance 47% Troubles de lhumeur 33% Accidents de la voie publique 28% Altérations des fonctions intellectuelles 18% Sociopathie 14%

8 Complications citées (2): Altération des performances physiques 5% Mort subite 5% Troubles respiratoires 4% Troubles sexuels 3% Autres 8% : retentissement sur la vie quotidienne, céphalée, contrainte du traitement, mauvais sommeil, syndrome métabolique

9 La prise en charge citée: Consultation spécialisée (ORL, pneumo ou neuro) : 100% Prise en charge diététique: 53% Diagnostic par: enregistrement du sommeil: 87% saturation en O2 nocturne: 12% Affirmation du diagnostic par: le nombre dapnées: 67% la variation de la saturation en O2: 31% Ttt par ventilation en pression positive: 62%

10 Dans la littérature: 3 études 1- The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle- Aged Adults Young patients de 30 à 60 ans. Diagnostic par PSN. Le SAOS est plus fréquent chez lhomme. Pour les hommes, plus fréquent entre 40 à 49 ans. Pour les femmes, entre 50 à 60 ans. Lobésité est un facteur de risque significatif. Les ronfleurs habituels ont un score dapnées plus élevé. Les porteurs de SAOS sont plus somnolents.

11 2- Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea and Related Clinical Features in a Population-based Sample of Subjects Aged 30 to 70 Yr. J. Duran patients de 30 à 70 ans. Diagnostic par PSN. Lassociation Apnée + Ronflements + SpO2<90% pendant 30% du temps de sommeil est significativement associée au score dapnées indépendamment de lâge et du sexe. La somnolence seule nest pas corrélée au score dapnées. LHTA est significativement corrélée au score dapnées indépendamment dautres facrteurs.

12 3- Prévalence des symptômes du syndrome d'apnées du sommeil. Étude dans une population française d'âge moyen. Meslier patients de 33 à 69 ans. Pas de PSN. Les principaux symptômes de SAOS retenus sont: ronflement + somnolence diurne et/ou apnées constatées. Ils sont retrouvés dans 7,5% de la population. Les facteurs de risque reliés sont: le sexe, lâge, lIMC, létat de santé ressentie comme médiocre et lusage de tranquillisants et chez lhomme, lHTA et la consommation alcoolo-tabagique. Dautres symptômes orientent la suspicion de SAOS: le sommeil agité, les réveils fréquents au cours de la nuit, un réveil matinal difficile et des céphalées matinales.

13 En résumé Symptômes: Somnolence, Ronflement, Apnées constatées Facteurs de risque: obésité, homme Complication: HTA

14 Dautres symptômes de SAOS Moins caractéristiques, de fréquence variable dans la littérature. Manifestations nocturnes : – nycturie – pillow spot – bouche sèche – sueurs Manifestations diurnes : – troubles des fonctions intellectuelles (concentration, mémoire) – troubles de lhumeur (de la simple irritabilité à la dépression) – RGO – troubles sexuels (baisse de libido, troubles dérection)

15 Profil type du patient apnéique Homme De plus de 50 ans Surcharge pondérale HTA Gros ronfleur Somnolent /asthénique Apnées constatées

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17 Impression clinique Méta-analyse. Ross 2000 Peu spécifique: 60 % Peu sensible: 50 % valeur prédictive positive 8 %, valeur prédictive négative 92 % pour une prévalence de 3 %

18 Les questionnaires: Aide au diagnostic

19 Questionnaire de somnolence dEPWORTH Epworth 9: risque de somnolence Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes : aucune chance (0) faible chance (1) chance moyenne (2) forte chance (3) Pendant que vous êtes occuper à lire un document Devant la télévision ou au cinéma Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès...) Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport (train, bus, avion, métro…) Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage

20 Questionnaire de Berlin Taille (m) ____ Poids (kg)____Âge____Homme / Femme. CATÉGORIE 1 1. Ronflez-vous?.Oui. Non. Ne sais pas 2. Votre ronflement est :. Légèrement plus fort que la respiration. Fort comme la parole. Plus fort que la parole. Sentend dune pièce voisine 3. Fréquence du ronflement. Presque tous les jours. 3-4 fois/semaine. 1-2 fois/semaine. 1-2 fois/mois. Jamais 4. Votre ronflement gêne-t-il les autres?. Oui. Non. Ne sais pas 5. A-t-on remarqué que vous arrêtez de respirer pendant votre sommeil?. Presque tous les jours. 3-4 fois/semaine. 1-2 fois/semaine. 1-2 fois/mois. Jamais CATÉGORIE 2 6. Etes-vous souvent fatigué après avoir dormi?. Presque tous les jour. 3-4 fois/semaine. 1-2 fois/semaine. 1-2 fois/mois. Jamais 7. À létat éveillé, vous sentez-vous fatigué?. Presque tous les jours. 3-4 fois/semaine. 1-2 fois/semaine. 1-2 fois/mois. Jamais 8. Vous êtes-vous déjà assoupi en conduisant?. Oui. Non 9. Avec quelle fréquence cela se produit-il?. Presque tous les jours. 3-4 fois/semaine. 1-2 fois/semaine. 1-2 fois/mois. Jamais CATÉGORIE Êtes-vous hypertendu?. Oui. Non. Ne sais pas

21 Questionnaire de Berlin Haut risque de SAOS : 2 catégories ou plus ont un score positif. Faible risque de SAOS : 0 ou 1 catégorie a un score positif. Sa validité: Pour un IAH=10/h: sensibilité 62,5%, spécificité 53%, VPP 38,4%, VPN 74,2%. Pour un IAH=15/h: sensibilité 67,5%, spécificité 52%, VPP 25%, VPN 84,7%.

22 Définition du SAOS Apnée: arrêt respiratoire 10 secondes Hypopnée: diminution du flux respiratoire de plus de 50%, 10s, avec désaturation de la SpO2 3% SAOS si index dapnées-hypopnées 5/heure SAOS léger = IAH de 6 à 15/ h SAOS modéré = IAH de 16 à 30/ h SAOS sévère = IAH > 30/ h

23 Physiopathologie

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25 Moyens diagnostic Polysomnographie Polygraphie respiratoire Dépistage: Apnea Link

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31 SAOS: une cascade patholog ique Pendant le sommeil (relâchement musculaire) Collapsus et obstruction des VAS (ronflement) Apnées et hypopnées (>5/ H) Eveils inconscients Efforts respiratoires Fragmentation et allégement Stress cardiaque du sommeil(hypertonie sympathique) Somnolence diurne, troubles cognitifs HTA, AVC, Angor

32 Complications du SAOS Mortalité Risques cardiovasculaires : HTA Coronaropathie Troubles du rythme AVC HTAP

33 Complications (2) Accidents du travail Accidents de la route: 2 à 7 fois plus Troubles cognitifs et mnésiques

34 Complications (3) Décompensation dun problème respiratoire BPCO = overlap syndrome IRC restrictive Pariétale Neuromusculaire Syndrome dobésité-hypoventilation

35 Traitements 5 types: 1.Intervention comportementale 2.Pression Positive Continue (PPC) 3.Orthèses endo-buccales 4.Chirurgie 5.Médicaments

36 1. Interventions comportementales Réduction du surpoids Thérapies positionnelles Suppression alcool, tabac, sédatif

37 2. La Pression Positive Continue Sullivan 1983 Traitement de référence des SAOS modérés à sévères Problématique essentielle: tolérance et observance

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39 PPC : mécanismes daction Attelle pneumatique : diamètre des voies aériennes supérieures volume pulmonaire pression requise si tendance au collapsus (poids, alcool, sédatifs, stades de sommeil)

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42 PPC : modes et humidification Modes: constant piloté ou auto ajusté flexible (pression expiratoire) double niveau de pression auto asservie (ASV) Humidificateur à air chaud intégré ou non

43 Interfaces: masques et harnais

44 Effets du traitement par PPC Hauts niveau de preuve: IAH (<10) Somnolence Faibles niveaux de preuve: qualité de vie stades profonds de sommeil fonctions cognitives TA diurne et nocturne risque cardiovasculaire accidents de voiture AC/FA après cardioversion FEVG si Insuffisance cardiaque médiateurs de linflammation insulinorésistance

45 Effets secondaires de la PPC Dus au masque: Fuites inconfort, bruit, conjonctivite Blessures et marques cutanées Sécheresse buccale Claustrophobie Symptômes nasaux: EpistaxisCongestion/obstruction DouleurRhinite/ rhinorrhée Autres: Intolérance à la pression Aérophagie

46 Acceptation et adhésion à la PPC Acceptation de la PPC = accepter de faire lessai de PPC: 50 à 85% Adhésion à la PPC = observance dau moins 4 heures /nuit, 70% des nuits: # 70% à 3 ans

47 PPC: conclusion Meilleur traitement du SAOS modéré à sévère. Le bénéfice clinique est le plus souvent rapidement évident et supérieur à la contrainte. Ladhésion au long cours est meilleure que celle des médicaments dans les autres maladies chroniques. Lamélioration de lobservance relève souvent daménagements techniques. La prise en charge éducative peut permettre aux patients de mieux supporter la PPC.

48 3. orthèses davancée mandibulaire Mécanismes daction: Augmentation du calibre des voies aériennes supérieures Diminution du risque de collapsus des voies aériennes supérieures par mise en tension de la paroi pharyngée

49 OAM les plus courantes en France Orthèse type O.R.M. - Traction Orthèse type Herbst - Propulsion

50 Effets secondaires des OAM (1) Fréquents: Douleurs dentaires, gingivales Engourdissement articulaire et sensation de perte de locclusion Hypersalivation Sécheresse buccale

51 Effets secondaires des OAM (2) Effets secondaires orthodontiques: peu fréquents si avancée 6mm A long terme (5 ans): risque de version antéropostérieure des incisives Pas de pathologie articulaire si avancée progressive

52 Facteurs prédictifs defficacité Facteurs de succès: Femmes Apnées positionnelles SAOS légers Facteurs déchec: Mauvais état et/ou hygiène dentaire Avancée mandibulaire volontaire 5 mm Obésité (IMC > 35 kg/m2)

53 Orthèses:conclusions Les OAM améliorent significativement les paramètres respiratoires et la qualité du sommeil chez les porteurs de SAOS légers voire modérés. Les OAM sont indiquées dans ces types de SAOS en première intention. Véritable alternative en cas de mauvaise tolérance à la PPC.

54 4. Chirurgie Fosses nasales: désobstruction par turbinectomie Sur le squelette: ostéotomie davancée mandibulaire en cas de rétromandibulie. Sur les tissus mous: amygdalectomie, uvulopharyngoplastie, réduction de base de langue. – Indication: SAOS léger à modéré, sans comorbidité cardiovasculaire ni obésité. Obstacle évident. – Effets secondaires : douleur, paresthésies pharyngées, RGO.

55 5. Médicaments Acétazolamide, Protriptyline, Paroxétine, Médroxyprogestérone, Théophylline, Buspirone, etc…. aucune efficacité démontrée. Modafinil : psychostimulant, indiqué en cas de somnolence excessive dans les SAOS bien corrigés par la PPC.

56 Conclusions SAOS fréquent et avec obésité. Symptômes variés mais surtout somnolence. Diagnostic clinique possible mais nécessité de confirmation polygraphique. Associé aux maladies cardiovasculaires. Traitement efficace mais contraignant.

57 SAOS et maladies endocriniennes Obésité/syndrome métabolique DNID Hypothyroïdie Acromégalie

58 Obésité 13% de la population française 25% des sujets obèses souffrent dapnées du sommeil. 70% des SAOS sont obèses. Un gain de poids de 10% augmente le risque de SAOS de 32%. Effet du SAOS sur lobésité : – Impact sur le métabolisme glucidique par le biais de la privation de sommeil – Facteur indépendant de maladie cardiovasculaire (HTA, idm, mort prématuré) – Asthénie et exercice physique

59 Effet du ttt de lobésité sur le SAOS Chirurgie : réduction pondérale de lordre de 30%. - risque péri opératoire de décès. - diminution marquée de lIAH, avec, dans un pourcentage important de cas, une guérison du SAOS. Régime : réduction pondérale le plus souvent modérée. Effets sur le SAOS souvent modestes, permettant rarement larrêt de la PPC. Pas dacquis définitif. Le SAOS peut récidiver ou saggraver des années plus tard, essentiellement en cas de reprise pondérale, et parfois même alors que le poids na pas augmenté.

60 Effet de la PPC sur lobésité Amélioration du syndrome métabolique dans 20% des cas : – du cholestérol total et HDL, des TG – de lIMC et de la graisse abdominale – Effet sur la leptine élevée chez les SAOS obèses et normalisée sous PPC – de lépaisseur intima/média. Diminution des risques cardiovasculaires

61 DNID 6,4% de la population mondiale. Facteurs de risque communs: obésité, âge. La prévalence du SAOS dans le diabète très variable. 48% dans létude de Einhor sur 279 diabétiques avec comme facteurs prédictifs lâge > 62 ans, lIMC 30kg/m², lexistence de ronflements et dapnées constatées par lentourage. On ne peut pas affirmer aujourdhui que le SAOS est un facteur de risque de développement dun diabète.

62 Effets du ttt du SAOS sur le DNID Il semble que la PPC améliore le contrôle des du diabète par les traitements antidiabétiques. Diminution du risque cardiovasculaire sous PPC.

63 Hypothyroïdie 3% dans la population générale, prédominant chez la femme. Jusquà 25-30% des hypothyroïdiens ont un SAOS. 1 à 3% des SAOS ont une hypothyroïdie. Effet de la PPC: peu détudes de la TSH sans augmentation de T4 après un mois. Réponse rapide de la TRH et secondaire de la TSH. Effet du ttt de lhypothyroïdie : peu détudes Il semble quil puisse y avoir une correction du SAOS sauf si le patient est obèse. Il semble raisonnable dattendre la correction de lhypothyroïdie avant de mettre en route une PPC.

64 Acromégalie 1/ à 1/ % des acromégales ont un SAOS avant traitement. Le SAOS est la principale explication de la fatigue et contribue à laltération de la qualité de vie. Le ttt de lacromégalie (analogues de la somatostatine) améliorent la sévérité du SAOS. Mais 40% restent apnéiques après traitement peut être à cause de la persistance dune surcharge pondérale.


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