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1 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Dépôt dans le DMP de (certains) comptes rendus danalyses médicales François Macary : GWI Medica.

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1 1 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Dépôt dans le DMP de (certains) comptes rendus danalyses médicales François Macary : GWI Medica France Chair HL7 France Cochair du comité international IHE Laboratoire Qui dépose le compte rendu ? Quels comptes rendus ? Sous quelle forme ? Quels outils choisir ?

2 2 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Qui dépose le compte rendu danalyses ?

3 3 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Evolutions législatives permettant le DMP Valeur légale de la signature électronique basée sur le certificat du professionnel de santé (dans CPS ou poste de travail) Numéro identifiant de santé national Le NIS calculé par un tiers de confiance à partir du NIR inscrit dans Vitale 2 Le médecin traitant : Point dentrée du parcours de soins (sauf urgences) Le DM Personnel. Cest le patient qui décide : Quoi déposer Qui peut déposer Qui peut consulter tout ou partie du dossier Qui héberge le dossier

4 4 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Le DMP reçoit des documents Quappelle-t-on un document ? Lisible par un être humain (avant la machine) …simple navigateur… Authentifiable...daté et signé… Considéré comme un tout indissociable Persistant (durée de vie pour assurer la continuité des soins) Gérable (Il faut pouvoir gérer les mises à jour du document) Un DMP regroupe des documents. Chaque document décrit un acte daté et signé par un professionnel de santé. (…) Le contenu dun document doit être (…) visualisable (…) au travers dun simple navigateur web (…). (Annexe 3 du cdc hébergeurs)

5 5 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Il faut pouvoir retrouver facilement les documents Id patient : AQS Auteur : institution, service, personne (rôle, spé.) Signataire légal Identifiant unique du document URI du document (adresse chez lhébergeur) Genre du document (compte rendu bio, lettre…) Validité du document (valide ou obsolète) Version et date du document Document dont celui-ci est la mise à jour Niveau de confidentialité (Normal, Restreint, …) Acte documenté (quoi, qui, quand) « Adoption indispensable dun format normalisé détiquetage, qui assure le repérage et la possibilité de gérer les habilitations. Ce format décrit, dans des champs normalisés, les attributs du document. (…) La référence est le profil XDS de IHE » (Annexe 3) En-tête Corps plus ou moins structuré Section Partie narrative humain Entrée codée machine Section DocumentEtiquettes (= méta données)

6 6 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Le compte rendu danalyses de biologie médicale Le biologisteQui le produit ? Le biologiste Qui le signe ? Le biologiste Qui gère les mises à jour ? Le biologiste Qui en est responsable ? Le médecin avec le patientQui décide de le déposer dans le DMP ? Qui le dépose dans le DMP ? Le médecin En présence du patient avec sa carte Vitale 2, ou muni dun mandat du patient

7 7 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Scénario probable : PatientDMPMédecin prescripteurLaboratoire consulte prescrit des analyses Apporte la prescription et vient se faire prélever Envoie le compte rendu danalyses signé Diagnostic, décision de traitement Dépôt du compte rendu Avec le consentement du patient

8 8 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Qui dépose les mises à jour du compte rendu dans le DMP ? Deux possibilités pour gérer les mises à jour dans le DMP : 1.Ayant déposé loriginal, le médecin se charge par délégation, de répercuter dans le DMP toutes les mises à jour ultérieures du compte rendu. 2.Ou bien cest le laboratoire qui prend en charge le dépôt du compte rendu et qui effectue directement les mises à jour ultérieures « Toute opération réalisée sur un document (mise à jour, correspondant à une addition dun nouveau document, remplacement, obsolescence) ne peut être réalisée que par lauteur du document original ou par une personne déléguée reconnue » (Annexe 4-1 du cdc hébergeurs)

9 9 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Scénario probable (1) complété : Le médecin dépose les comptes rendus et les mises à jour PatientDMPMédecin prescripteurLaboratoire consulte prescrit des analyses Apporte la prescription et vient se faire prélever Envoie le compte rendu danalyses signé Consulte Diagnostic, décision de traitement Dépôt du compte rendu Avec le consentement du patient Corrige le compte rendu et renvoie une nouvelle version Répercute immédiatement la mise à jour du compte rendu

10 10 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Scénario improbable (2) : Le labo dépose PatientDMPMédecin prescripteurLaboratoire consulte prescrit des analyses Apporte la prescription et vient se faire prélever Envoie le compte rendu danalyses signé Diagnostic, décision de traitement Dépôt du compte rendu Avec le mandat du patient Corrige le compte rendu Mise à jour du compte rendu dans le DMP

11 11 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Qui fournit les étiquettes dans le scénario 1 ? (dépôt par le médecin) Auteur : institution, service, personne (rôle, spé.) Signataire légal Identifiant unique du document Genre et type du document (compte rendu bio, lettre…) Version et date du document Validité du document (valide ou obsolète) Document dont celui-ci est la mise à jour Niveau de confidentialité (Normal, Restreint, …) Acte documenté (quoi, qui, quand) Etiquettes (= méta données) fournies par : Le biologiste fournit toutes les étiquettes liées à la production du document

12 12 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Qui fournit les étiquettes dans le scénario 1 ? (dépôt par le médecin) Id patient : AQS URI du document (adresse chez lhébergeur) Etiquettes (= méta donnée) fournies par : Le médecin fournit lAdresse Qualité Santé et les traits didentité du patient, pour contrôle de sécurité par lhébergeur Lhébergeur calcule ladresse du document lors de la transaction de dépôt Traits didentification du patient

13 13 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Quels comptes rendus danalyses ? Faut-il déposer systématiquement tous les comptes rendus danalyses dans le DMP ? « les établissements de santé devront reporter sur ce dossier les éléments les plus significatifs relatifs au séjour. » (Extrait de létude du GMSIH sur lalimentation et la consultation du DMP par les établissements de santé) Il faut en principe le consentement du patient pour déposer un document. Le patient peut donc écarter certains comptes rendus. Le médecin traitant opère une sélection des comptes rendus les plus appropriés pour assurer la continuité des soins Le DMP nest pas un entrepôt dans lequel saccumulent tous les événements de soins. Cest un outil de partage de linformation entre les soignants Il doit recevoir les informations les plus pertinentes pour le passage du relais (immédiat ou futur) La réponse est donc : Non Ce qui renforce la probabilité du scénario 1 : Ce nest pas le laboratoire (hospitalier ou privé) qui dépose.

14 14 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Sous quelle forme ? Un document destiné aux médecins et au patient La qualité de la présentation ne doit pas être négligée : Elle favorise la lisibilité et la compréhension Il ny a pas de raison pour que cette qualité de présentation soit inférieure à celle du compte rendu imprimé par le laboratoire. Un DMP regroupe des documents. Chaque document décrit un acte daté et signé par un professionnel de santé. (…) Le contenu dun document doit être (…) visualisable (…) au travers dun simple navigateur web (…). (Annexe 3 du cdc hébergeurs) Le format H Médecins, de qualité très médiocre, semble inapproprié. Un format PDF paraît plus adéquat.

15 15 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Sous quelle forme ? Lhébergeur doit être capable dextraire les résultats des documents, avec toutes leurs caractéristiques : technique, valeurs de référence, unité, horodatage biologique (de léchantillon) Le document doit donc comporter une partie structurée « Accès à la dernière valeur biologique connue : Affiche toutes les données répertoriées avec la valeur de référence, valeur normale en vert, valeur anormale en rouge. Accès pour les données sélectionnées : Cet accès affiche un tableau récapitulatif (…) sous forme tableau ou graphique » (Annexe 5-1 « Fiches vues » du cdc hébergeurs) Le PDF ne suffit pas Il faut un document mixte : Présentation de qualité + structure

16 16 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Quels outils choisir ? La signature apposée sur un (H Net, H Image), qui authentifie lémetteur et protège globalement le message contre toute altération pendant le transport, jusquà ouverture par le destinataire. La signature apposée sur le document (compte rendu) par son producteur (le labo), protège ce document contre toute altération ultérieure, pendant toute sa durée de vie. « Un document comporte une entête, un corps et une signature (…) CDA release 2 ou EHRCOM » (Annexe 3 « Format des documents et de leurs étiquettes ») H Image semble inadéquat : Ce nest pas un document mais un signé contenant deux pièces jointes : Un message H Santé (que le logiciel du médecin ne sait pas décoder) + un compte rendu PDF. Ne pas confondre :

17 17 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Quels outils ? De toutes façons il y a des évolutions à apporter aux systèmes de laboratoires. Autant choisir demblée le seul outil disponible et approprié : CDA

18 18 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Outils pour le scénario 1 DMPMédecin prescripteurLaboratoire Dépôt du compte rendu sélectionné (avec le consentement du patient) entête Corps signé narratif codé Pièce jointe CDA signée entête Corps narratif codé

19 19 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Proposition : Pour 2007 : Préparer la seule bonne solution, basée sur CDA Définition du format type dun compte rendu danalyses médicales en CDA Sur le plan international : Comité IHE Laboratoire juin 2006 Travail de la SFIL sur la codification commune des analyses à laide de la nomenclature LOINC Adaptations nationales : Comité Technique HL7 France / groupe CDA Francisation de la nomenclature : SFIL + HL7 France

20 20 HL7 France – JIB – Café scientifique – 4 novembre 2005 Questions ? François Macary : GWI Medica, chair HL7 France mailto: Liens HL7 France:www.hl7francehprim.orgwww.hl7francehprim.org IHE information from GMSIH:www.gmsih.fr/ihewww.gmsih.fr/ihe DMP:


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