Dr isabelle desmoulins

Présentation au sujet: "Dr isabelle desmoulins"— Transcription de la présentation:

1 Dr isabelle desmoulins
Cancer du sein Dr isabelle desmoulins

2 La première consultation
Patiente adressée par le médecin traitant Par le radiologue Venue d’elle-même Adressée par un service Par le chirurgien

3 interrogatoire Antécédents personnels et familiaux Traitement
Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?) Nombre de grossesse, âge, allaitement Allergie, exposition tabagique Symptomes

4 Examen clinique Inspection Palpation mammaire bilatérale
Aires axillaires et autres aires ganglionnaires Cardio-pulmonaire Abdomen Neuro-musculaire

5 Deux solutions La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical) La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le diagnostic

6 Le diagnostic est fait Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR) Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS Bilan d’extension Organisation du passage en RCP

7 Bilan d’extension Examen clinique, Bilan biologique complet
Radio pulmonaire et échographie hépatique (et/ ou scanner thoracoabdomino-pelvien) et scintigraphie osseuse ou +/- pet-scanner

8 RCP Prise en charge multidisciplinaire
Présentation de chaque dossier entre chirugiens, oncologues médicaux, radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres….. Décision collégiale En cas de carcinome infiltrant, un traitement médical postopératoire (adjuvant) peut être indiqué. Les traitements de référence sont la chimiothérapie (associée ou non à une thérapie ciblée) et l’hormonothérapie. Son indication et le choix du traitement sont discutés en fonction des facteurs pronostiques et des facteurs prédictifs de réponse aux traitements

9 Le diagnostic est fait (2)
Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP Cs anesthésie Biologie complète Organisation de l’hospitalisation pour première cure Consultation infirmière

10 Temps chirurgical Chirurgie conservatrice: segmentectomie ou non conservatrice: mammectomie Curage axillaire sentinelle ou complet +/- pose de CIP

11 Deux situations Cancer du sein localisé: Traitement néo-adjuvant
Traitement adjuvant Avec un objectif curatif Cancer du sein métastatique: maladie « chronique », plusieurs lignes de chimiothérapie

12 Traitement adjuvant: pourquoi?
2011: nouveaux cas de cancer invasif Environ décès Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique

13 Les traitements adjuvants
Hormonothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées: trastuzumab et autre…

14 Toxicité du traitement Efficacité du traitement
Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ? Toxicité du traitement Comorbidités Pronostic Efficacité du traitement

15 Facteurs pronostiques et prédictifs
Facteurs pronostiques: en l’absence de traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie) Facteurs prédictifs: permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

16 Facteurs de première génération
Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis) Âge, type histopathologique, grade histopronostique RH, HER2 embols

17 RH et HER2 RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision d’hormonothérapie HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque

18 nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs
Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie) Différents outils: index mitotique et Ki67 Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques Tests génomiques

19 Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque

20 Sous-types moléculaires
Cinq différents patterns d’expressions: 2 types luminal RE+ 1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2- 1 HER2+ 1 type « normal-like »

21 Evolution de la chimiothérapie adjuvante
ACx4 TCx4 ACx4 ACx4 Px4(q 2 sem.) CALGB 9741 FE100Cx3Tx3 PACS01 TAC BCIRG001 Taxanes Risque † 15% ACx4Px4 CALGB 9344 NSABP B28 CMF FEC FE100C FASG05 FAC CMF  Risque † 14% Anthracyclines  Risque † 11%

22 Quelles molécules utiliser?
Anthracyclines Doxorubicine versus épirubicine Probablement pas de différence Taxanes Paclitaxel versus docétaxel Associations AC versus AT : probablement pas de différence TC versus AC : bénéfice marginal

23 Durée Un cycle Au-delà de 3 à 8 cycles 4 à 8 cycles ? Insuffisant
N’apporte probablement rien 4 à 8 cycles ?

24 Les effets secondaires de la chimiothérapie
Diminution des globules blancs (nadir 8ème -12ème jour) et neutropénie fébrile Fièvre Dysménorrhée Allergies: corticoïdes Érythème, rash: corticoïdes

25 Herceptin en adjuvant Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée.

26 Chimiothérapie néoadjuvante
Tumeurs T4 inflammatoires Tumeurs triples négatives Intérêt de la TEP

27 Cancer du sein inflammatoire

28 TEP et suivi des tumeurs HER2 traitées par trastuzumab
Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV (∆SUVmax) Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité (13/15) VPP (8/10) VPN (13/14) Exactitude (21/24) Seuil ∆SUVmax = -70%

29 Radiothérapie Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice
Sur le sein (quel que soit le type de chirurgie )et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaires En général, au moins 6 semaines Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées

30 Traitement hormonal

31 Tumeurs RH+, quel que soit HER2
Patiente non ménopausée TAM Grade A TAM + analogue LHRH Grade A analogue LHRH +/- TAM après CT Grade A Patiente ménopausée Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007) Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005) Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic (RH très très positifs, SBR1) accord d’experts

32 Effets secondaires de l’hormonothérapie
bouffées de chaleur TVP et embolie pulmonaire Sécheresse vaginale et troubles de la libido Douleurs articulaires et musculaires Ostéoporose Troubles cognitifs……………

33 Surveillance Déceler les récidives locales ou à distance et la survenue d’un nouveau cancer du sein controlatéral. Rechercher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements et les séquelles. Organiser les soins de support nécessaires (APA ou Activité Physique Adaptée) Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle.

34 La surveillance Rôle du médecin traitant+++
Examen clinique tous les 6 mois en alternance Mammographie (+/- échographie) annuelle Pour les métastases à distance ou rechute, pas d’examens complémentaires sans signes d’appels Pas de surveillance du marqueur CA153 CI: contraceptif oral et THS La mammographie annuelle bilatérale (après chirurgie partielle) ou unilatérale (après mastectomie totale) constitue l’examen de référence de la surveillance paraclinique. Elle peut être associée à une échographie mammaire (bilatérale ou controlatérale selon la chirurgie). La première mammographie de surveillance doit être réalisée 1 an après la mammographie initiale et au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie. Pour les patientes traitées par tamoxifène, une échographie pelvienne annuelle est nécessaire du fait du risque de cancer de l’endomètre. Il n’y a pas d’indication à la réalisation systématique d’autres examens d’imagerie (en particulier hépatique ou thoracique). Les autres examens complémentaires sont discutés en présence de signes d’appel. D’autre part, aucun dosage de marqueurs tumoraux sériques n’est recommandé dans le suivi.

35 Phase métastatique Traitements chroniques, devant prendre en compte les traitements antérieurs, les toxicités et le délai entre le traitement adjuvant et l’évolution métastatique Tient compte des localisations métastatiques (atteinte viscérales, osseuse ou des tissus mous) Pas de chirurgie (hors dossiers à discuter en RCP)

36 Particularités

37 Survie moyenne

38 Cancer du sein métastatique

39 Bilan initial

40 Métastases hépatiques
TEP scanner métastatique Nodules de perméation

41 But du traitement

42 Questions à se poser

43 Le choix du traitement

44 Traitement hormonal

45 Avantages

46 Hormonothérapie des phases métastatiques
Tamoxifène Antiaromatases Fulvestrant (forme IM mensuelle après dose de charge)

47 Pour qui?

48 Taux de réponse

49

50

51 Et les petits nouveaux…..
Inhibiteurs de CDK4/6 en association ou non à l’hormonothérapie

52 Chimiothérapie

53 Principes

54 Type de chimiothérapie

55 Taux de réponse

56 Thérapies ciblées

57 Anti HER2 hors Herceptin

58 Soins de support

59 Soins de support (2)

60 Conclusions En phase localisée: paramètres classiques restent très puissants Prolifération: marqueur de plus en plus important Avenir: Profiling des tumeurs Prendre en compte la patiente, ses co-morbidités et les toxicités Chronicisation des phases métastatiques Développement des nouvelles molécules (thérapie ciblées+++)