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III- DIABÈTE DE TYPE 2: III.1 PHYSIOPATHOLOGIE L'insulinorésistance : favorisée par lobésité abdominale : -Incapacité de l'insuline a obtenir une réponse.

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1 III- DIABÈTE DE TYPE 2: III.1 PHYSIOPATHOLOGIE L'insulinorésistance : favorisée par lobésité abdominale : -Incapacité de l'insuline a obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles. -Elle prédomine au niveau du muscle lors de la charge en glucose : défaut de captation musculaire du glucose. L'insulinopénie relative : Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie; présent des le début de la maladie, ce trouble est évolutif, inéluctable, s'aggravant avec l'âge et la durée du diabète, jusqu'a conduire au maximum au diabète insulino-nécéssitant.

2 Figure 1. Histoire naturelle du diabète de type 2

3 Physiopathologie de la forme commune du diabète de type 2 (80 % des cas):

4 1.Facteurs génétiques : Population générale française 2 a 4 % Jumeaux vrais 90 – 100 % 2 parents diabétiques 30 – 60 % 1 apparente au premier degré 10 – 30 % 2. Insulinorésistance : Favorisée par lobésité androïde, l'âge et la sédentarité. Saccompagne danomalies = Syndrome X (2005)

5 Figure 3. : L'insulino-résistance du diabète de type 2: insulino-résistance hépatique et insulinorésistance périphérique (musculaire et adipocytaire)

6 Le syndrome métabolique nest pas une maladie spécifique, mais désigne la présence, chez un individu, dun ensemble de signes physiologiques qui accroissent le risque de diabète de type 2, dediabète de type 2 maladies cardiaquesmaladies cardiaques et daccident vasculaire cérébral.accident vasculaire cérébral Définition du syndrome métabolique selon les critères américains du NCEP ATP III 2001

7 3. Gluco-toxicité : Lhyperglycémie aggrave le déficit de linsulinosécrétion pancréatique ainsi que linsulinorésistance, notamment par lélévation du seuil du "glucose sensor" des cellules β. 4. Lipo-toxicité : La non freination de la lipolyse en raison de l'insulinopénie et de l'insulinorésistance des adipocytes est responsable d'une augmentation des acides gras libres. Cette augmentation des acides gras libres augmente le "seuil sensor" de l'insulinosécrétion et aggrave la diminution de l'insulinosécrétion.

8 III.2SIGNES CLINIQUES, DÉPISTAGE -Ils sont secondaires a l'hyperglycémie. -Cette forme de diabète passe souvent inaperçue car l'hyperglycémie se développe graduellement, -La décompensation sévère du diabète peut entrainer les symptômes suivants: polyurie, polydipsie (soif), amaigrissement, prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez lhomme, infections récidivantes ou trainantes. III.2.1 Signes cliniques

9 III.2.2 Dépistage : glycémie veineuse à jeun Quand doit-il être réalise ? : Chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète, Chez tous les sujets âgés de plus de 40 ans. II.2.3 Argument pour quun diabète soit un diabète de type 2: - âge supérieur a 40 ans, - antécédent familial de diabète de type 2, - facteurs de risque cardio-vasculaires associés, dans le cadre dun syndrome métabolique, - IMC > 27 kg/m2, - localisation androïde des graisses (obésité abdominale), - antécédent de diabète gestationnel ou de diabète cortico-induit, - cétonurie absente.

10 III.3 EVOLUTION Linsulinopénie saggrave avec le temps et le diabète de type 2 devient insulinorequérant dans la majorité des cas,

11 III.4 TRAITEMENTS DU DIABÈTE DE TYPE 2 Les objectifs du traitement : - normalisation de l'HbA1C (< 6,5 %), - amélioration des glycémies et de l'insulino-sensibilité, - prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, dyslipidémie). Les moyens pour traiter : - activité physique, - régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale, sans sucres d'absorption rapide, - les traitements oraux, - linsulinothérapie.

12 III.4.1 Prise en charge thérapeutique 1 ère étape : les règles hygiéno-diététiques : 1. Intérêt de lexercice physique régulier: - diminue lincidence du diabète de type 2 dans une population a risque, - améliore linsulinorésistance et les paramètres métaboliques 2. Type dexercice physique : - privilégier les activités dendurance : marche, cyclisme, natation, golf, jogging, ski de fond... 3,Alimentation Régime diabétique hypocalorique (si excès pondéral), équilibre, sans sucres d'absorption rapide. Objectifs : perte de 5 à 10 % du poids au diagnostic de la maladie en cas de surcharge pondérale

13 2 ème étape : les règles hygiéno-diététiques associée au traitement médicamenteux 1 Antidiabétiques oraux

14 Figure 5 : les différents sites d'action des anti diabétiques oraux

15 2 LInsulinothérapie Quand ? - En cas de signes d'insulinorequérance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie), - En cas déchec du traitement oral, - lorsque lHbA1c reste supérieure a 8 % malgré un traitement oral maximal, compte tenu du terrain et lorsque la diététique, lactivité physique ne sont pas améliorables

16 II.4.2 La surveillance glycémique HbA1c : Essentielle à la surveillance du traitement et de l'evaluation du risque de complications : objectif personnalise a transmettre au patient. Recommandations :Dosage a faire tous les 3 à 4 mois. Lautosurveillance glycémique (Autosurveillance glycémique)

17 III-5- COMA HYPERSMOLAIRE Décompensation classique du sujet âgé diabétique de type 2, ou inaugurale du diabète, lorsque la polyurie a été compensée par des boissons sucrées ou insuffisamment compensée (rôle de linaccessibilité aux boissons). Clinique: - Déshydratation intense avec troubles de la vigilance. - Parfois révélateur dun diabète de type 2 méconnu.

18 Diagnostic biologique:* - Glycémie > 6 g/l -Os molalité > 350 mmol/kg = (Na, mmol/l, +K+) x 2 + (glycémie, mmol/l) Ou Na c = Na mesurée + 0,3 x (G - 5) si Gly en mmol/L > 155 mmol/l Na c = Na mesurée + 1,6 x (G - 1) si Gly en g/L -Absence de cétose et dacidose

19 Facteurs étiologiques: - Age > 80 ans - Infection aigue - Diurétiques - Mauvaise accessibilité aux boissons : Maison de retraite, Démence - Corticothérapie Traitement : - mise en conditions : voie veineuse, éventuellement centrale, prévention des complications de décubitus - réhydratation prudente et lente, selon le terrain : 6 a 10 litres de sérum sale isotonique dans les premières 24 heures : - insulinothérapie intraveineuse continue a la seringue électrique : 2-3 unités/heure en maintenant la glycémie > 2,50 g/l, selon les glycémies capillaires horaires

20 Cas clinique 2: Homme 55 ans Découverte glycémie à jeun à 1.80 g/l sur bilan de la Médecine du travail. A lexamen clinique, poids = 90 kg, taille = 1.71 m, TT = 110 cm. TA = 150/85. Le reste, RAS. Pas dAP particulier. AF de diabète de type 2 chez son père.Tabac sevré depuis 2 ans (10 PA). Quelques jours après ce premier résultat, son médecin traitant réalise un nouveau bilan sanguin : -glycémie à jeun = 1.90 g/l -HbA1c = 8.5 % -créatininémie =95 μmol/l

21 1. Quel est votre diagnostic ? Correct - Click anywhere to continue Incorrect - Click anywhere to continue You answered this correctly! Your answer: The correct answer is: You did not answer this question completely You must answer the question before continuing Submit Clear a)diabète type 1 b)diabète type 2

22 Sur quels arguments ? Correct - Click anywhere to continue Incorrect - Click anywhere to continue You answered this correctly! Your answer: The correct answer is: You did not answer this question completely You must answer the question before continuing Submit Clear a)2 glycémies à jeun plasmatiques > 1.26 g/l b)HbA1c = 8.5 % c)âge 55 ans d)asymptomatique e)AF DT2

23 2. Que pensez-vous de son poids ? Correct - Click anywhere to continue Incorrect - Click anywhere to continue You answered this correctly! Your answer: The correct answer is: You did not answer this question completely You must answer the question before continuing Submit Clear a)Il présente une obésité de grade 1 car son IMC est de 30.8 kg/m² b) obésité de morphotype androïde car son tour de taille est de 110 cm(> 99 cm pour les hommes)

24 Classification selon IMC < ou = 18.5 : maigreur 18.5 à 24.9 : poids normal 25 à 29.9 : surpoids 30 à 34.9 : obésité grade 1 35 à 39.9 : obésité grade 2 > 40 : obésité grade 3

25 3. Quelle prise en charge thérapeutique lui proposez-vous ? Correct - Click anywhere to continue Incorrect - Click anywhere to continue You answered this correctly! Your answer: The correct answer is: You did not answer this question completely You must answer the question before continuing Submit Clear a)Mesures hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois b)régime normocalorique c)Réduction de lalcool d)Restriction sodée car HTA e)Activité physique : > 3h / semaine

26 Quel objectif vous fixez-vous ? a)HbA1c < 6.5 % b)HbA1c < 5 % c)HbA1c < 7 % Correct - Click anywhere to continue Incorrect - Click anywhere to continue You answered this correctly! Your answer: The correct answer is: You did not answer this question completely You must answer the question before continuing Submit Clear

27 4. Sa tension artérielle est recontrôlée à 155/85. Quen pensez-vous ? Justifier.

28 Hypertension artérielle Car recommandations chez le DT TA < 130 / 85 mmHg

29 6. Quel bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire associés demandez-vous ? Détaillez-le sur une ordonnance.

30 Bilan lipidique avec Dosage du cholestérol total Dosage des triglycérides Dosage du HDL-cholestérol Et calcul du LDL-cholestérol selon la formule de Friedewald Rappel formule de Friedewald : LDL = CT – HDL – TG/5 (g/l) Non calculable pour TG > 4 g/l


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