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Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec laide de Marc Jamoulle et Michel Roland.

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1 Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec laide de Marc Jamoulle et Michel Roland

2 Charlet J, Interopérabilité en médecine : quand le contenu interroge le contenant et lorganisation DPA/DSI/AP–HP & Univ. Paris 6, GDRI3- GT3.2, 13 décembre lsr.imag.fr/MCE/Journee13dec01/JCharlet.pdfhttp://www- lsr.imag.fr/MCE/Journee13dec01/JCharlet.pdf

3 Un dossier médical papier (1/2) documents La plupart sont textuels (CR, bio, protocole, etc.) = collection organisée Comprenant des propriétés (couleur, empilages, agrafage, orientation, etc) liées au support 3MDJ/adhesia2009

4 Un dossier médical papier (2/2): Lire un dossier médical : première lecture p. ex. dans le cas dune première consultation relecture ; le dossier comme aide-mémoire recherche de faits résolution de problèmes avec confirmation ou infirmation dhypothèses [...] a well functionning instrument for the routine work (Nygren 92) 4MDJ/adhesia2009

5 Vers un dossier médical électronique (1/4) : Contexte : Toutes les données sur un patient sont lobjet de construction / interprétation / reconstruction La tâche modifie le point de vue du médecin La médecine nest pas une science mais une pratique contextuelle The very possibility of understanding the records entry is based on a shared, practical understanding of common tasks, experiences and expectations (Berg 98) 5MDJ/adhesia2009

6 Vers un dossier médical électronique (2/4) : Modèle de données vs document textuel : Linformation médicale nest pas la somme de faits unitaires Un modèle de données figé ne peut tenir compte de la variabilité du contexte La mise en forme documentaire – titres, mise en page, taille des polices,... – est un reflet des contraintes pragmatiques sexerçant sur le praticien Seuls la langue naturelle et les genres textuels du dossier permettent dexprimer linformation dans son contexte de création Servir linformation recherchée dans le format documentaire pertinent et culturellement lisible et exploitable pour un utilisateur médical : le document lui-même. 6MDJ/adhesia2009

7 Vers un dossier électronique (3/4): De la raison graphique à la raison computationnelle Principe : le support dinscription et son format contraignent lintelligibilité du document ; Exemples : – Le volumen (rouleau de parchemin), tenu en main(s), ne permet pas de construire des apparats critiques, pas de naviguer dans les textes ; le codex (pages de parchemin), posé, permet de feuilleter et de noter et implique la construction doutils de navigation : pagination, tables des matières, index, etc. lhypertexte autorise de nombreux parcours et amène une désorientation que linformatique permet dapprivoiser en «calculant» des tables de matières, index, nouveaux documents, etc. 7MDJ/adhesia2009

8 Vers un dossier électronique (4/4): Conséquences : le support dinscription implique une certaine rationalité ; Lécriture comme inscription de la pensée a permis de constituer la pensée... par liste, catégories, tableaux, matrices, formules... (raison graphique), linformatique permet dannoter, de recomposer... de penser autrement (raison computationnelle) 8MDJ/adhesia2009

9 Conclusions sur le dossier médical : La conservation du contexte pour permettre linterprétation se fait par la conservation des textes Respect de normes pour linformation de santé XML et le Web sont utilisés au regard de leur capacité à produire du sens dans un système dusage 9MDJ/adhesia2009

10 10MDJ/adhesia2009

11 Le système dinformation 11 Contacts patients Transfert d information OPERATION ANALYSE Vers autres dispensateurs et hôpitaux Politique de santé Vers le patient Promotion de la santé Enseignement Recherche Données patientsDonnées de santé communautaire DOSSIER MEDICAL ORIENTE EPISODES GESTION DU QUOTIDIEN MICRO-EPIDEMIOLOGIE MACRO-EPIDEMIOLOGIE MDJ/adhesia2009

12 Terminologies, classifications, thesaurus, glossaire, dictionnaire,

13 13 N.E. De Keiser, 2000 Composed terminological system Terminology Thesaurus Index & Synonyms Classification Generic relationships Vocabulary Definitions Nomenclature Composition rules Coding system Coding scheme Terminological system d l is_a r l r / d l Is_a A B "r" means possible overlap between subordinates "d" means disjoint, i.e. intersection between subordinates is empty "l" means that every object in A must be a member of a subordinate B C A A consists of B and C Thesaurus Terminology Nomenclature Vocabulary / Glossary Vocabulary / Glossary Classification Taxonomy Coding system Terminological System Terminological System Ontology De Keiser UML MDJ/adhesia2009

14 14 Thesaurus Terminology Nomenclature Vocabulary / Glossary Vocabulary / Glossary Classification Taxonomy Coding system Terminological System Terminological System Ontology De Keiser UML MDJ/adhesia2009

15 Une étape obligée…

16 16 Le contact SOAP (SOPAP) Subjective : subjectif raison(s) de rencontre, anamnèse, procédures Objective : objectif examen clinique, laboratoire, imagerie, avis … (Procédures pré-appréciation) Assessment : appréciation étiquette(s) du contact Plan : planification procédures post-appréciation/échéances (Weed) MDJ/adhesia2009

17 Proposal for Belgian EPR architecture 17MDJ/adhesia2009

18 Proposal for Belgian EPR architecture 18MDJ/adhesia2009

19 Proposal for Belgian EPR architecture 19MDJ/adhesia2009

20 Proposal for Belgian EPR architecture 20MDJ/adhesia2009

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22 22 La grille de la CISP MDJ/adhesia2009

23 23 Les diagnostics et les problèmes de santé : 1959 : Royal College of General Practitioners : premier relevé de morbidité chez 11 MG, basé sur la CIM : énormes difficultés : Melbourne, installation du Comité de Classification de la WONCA (WICC) : International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC) : ICHPPC-2 (reliée à la CIM-9) : ICHPPC-2-d. Histoire de la CISP MDJ/adhesia2009

24 24 Les raisons de rencontre : 1978 : OMS conférence Alma Ata : importance des soins primaires « Santé pour Tous en lAn 2000 » : mise sur pied dun groupe OMS- WICC pour développer une classification des motifs de rencontre en soins primaire : Reason for Encounter Classification (RfEC) : WICC (Mead, Lamberts & Wood) : test et validation de la RfEC. Histoire de la CISP MDJ/adhesia2009

25 25 Les procédures 1986 WICC : International Classification of Processes in Primary Care (IC- process-PC). Histoire de la CISP MDJ/adhesia2009

26 ICPC Procedure Le parent pauvre de la CISP Difficulté de standardisation internationale Différents pays développent leurs propres procédures selon leur système de soins Mise en place dun groupe de travail dépendant du WICC en MDJ/adhesia2009

27 : International Classification of Primary Care (ICPC) ICHPPC-2-d ICPC Histoire de la CISP RfECIC-process-PC MDJ/adhesia2009

28 28 Histoire de la CISP 1987 : International Classification of Primary Care (ICPC) : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) : ICPC-2 (définitions, critères dinclusion et dexclusion) et ICPC-2-E : CISP-2 et CISP-2-E. MDJ/adhesia2009

29 29 La grille de la CISP MDJ/adhesia2009

30 30 Avantages et puissance de la CISP Orientée vers le patient, la CISP permet : de relever les plaintes et les symptômes, de noter les procédures, la notation des peurs des patients, la prise en compte du social & du psychologique, la gestion des épisodes et la continuité des soins, la prééminence de la localisation sur létiologie. MDJ/adhesia2009

31 31 Limites de la CISP Quelques 750 items classifiés selon une structure bi-axiale. Nature classificatoire: exclusivité et exhaustivité. Spécificité et granularité (Prévalence : >1/1000 patient année) Évolutivité. MDJ/adhesia2009

32 32 Apports et objectifs de la CISP La CISP est faite pour enregistrer et traiter (sous langle de l information) les problèmes de santé tels quils sont exprimés par le patient, appréciés par le dispensateur, et gérés par les deux. La CISP ne pourra être utilisée que dans cette optique. Le but nest pas de classer le patient, mais de relever, organiser et structurer la production médicale, lactivité des dispensateurs. MDJ/adhesia2009

33 Comparaison entre la CIM-10, SNOMED-CT et le Thesaurus 3BT (version 2005)

34 34 EXEMPLE DU CODAGE DES DIAGNOSTICS - ILS SONT CODES AVEC LA CIM-10 FRANCAISE -QUELLE IMAGE AVEC SNOMED-CT ? -QUELLE IMAGE AVEC LE THESAURUS 3BT ? - QUE PEUT ON EN CONCLURE? LE CODAGE REALISE UN FILTRAGE DE LA REALITE MDJ/adhesia2009

35 35 CIM10 K73.2Hépatite chronique active, non classée ailleurs SNOMED T Liver, NOS M Chronic inflammation, NOS Thesaurus 3BT K73.2 D97 Hépatite chronique active ON TROUVE LE LIBELLE EXACT DANS LA CIM EXEMPLE 1: HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE MDJ/adhesia2009

36 36 CIM10 K25.9Ulcère de l estomac, non précisé comme étant aigu ou chronique, (précisé) sans hémorragie ni perforation SNOMED T Stomach, NOS M Ulcer, NOS Thesaurus 3BT K25.9 D86 Ulcère de lestomac LA CIM EST PLUS PRECISE QUE LE LIBELLE EXEMPLE 2: ULCERE DE L ESTOMAC MDJ/adhesia2009

37 37 CIM10 M53.3 Atteintes sacro-coccygiennes, non classées ailleurs SNOMED F-A2600Pain, NOS T-D2330Sacroiliac region Thesaurus 3BT M53.3 L03 douleur sacro-iliaque LE LIBELLE EST PLUS PRECIS QUE LA CIM EXEMPLE 3: DOULEUR SACRO-ILIAQUE MDJ/adhesia2009

38 38 CIM10 G93.5Compression du cerveau SNOMED T-A2050 Brain stem M Hernia, NOS Thesaurus 3BT G93.5 N99 Hernie cérébrale LA CIM EST DIFFERENTE DU LIBELLE (décrit plutôt la conséquence, le libellé la cause) EXEMPLE 4 : ENGAGEMENT DU TRONC CEREBRAL MDJ/adhesia2009

39 39 CIM10 C50.9Tumeur maligne du sein, sans précision Z85.3 Antécédents personnels de tumeur maligne du sein SNOMED T Breast, NOS M80003 Malignancy GA500 Recurrence Thesaurus 3BT X76 Cancer du sein LE CONCEPT DE RECIDIVE N EXISTE PAS DANS LA CIM EXEMPLE 5 : RECIDIVE CONTROLATERALE DUN CANCER DU SEIN MDJ/adhesia2009

40 40 CIM10 T81.0 Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs SNOMED M Hemorrhage, NOS G-C002 Associated with P Tooth extraction, NOS Thesaurus 3BT K08.8 D82 Hémorragie dune alvéole dentaire T88.9 A82 Complication tardive suite à un acte chirurgical T88.9 A87 Complication suite à un acte médical LA TRADUCTION DANS LA CIM est plus large que la signifiance du libellé EXEMPLE 6HEMORRAGIE APRES EXTRACTION DENTAIRE MDJ/adhesia2009

41 41 LA CIM et la CISP SONT DES CLASSIFICATIONS : - LE CODE PERMET D AFFECTER LINFORMATION A UNE CLASSE - L OBJECTIF EST DE COMPTER LES EFFECTIFS DE LA CLASSE (Classification statistique internationale...) - POUR CELA, IL EXISTE DES REGLES SPECIFIQUES (« A l exclusion de », « Comprend », critère dinclusion..) CONCLUSION - LE SYSTEME EST COHERENT - UN PROBLEME (EVENTUELLEMENT) : LE CRITERE DE CLASSIFICATION MDJ/adhesia2009

42 42 SNOMED-CT EST UN SYSTEME DAXES SEMANTIQUES - LES CODES SONT LES FACETTES DE LA MALADIE - L OBJECTIF EST DE DECRIRE : ON Y ARRIVE BIEN - PAS DE REGLE DE CODAGE CONCLUSION - ON RETROUVE FACILEMENT LINFORMATION CLINIQUE - LA RECHERCHE FAIT APPEL AU SENS T : Topography M : Morphology F : Function... MDJ/adhesia2009

43 43 -CODER CEST FILTRER - LE RESULTAT EST DIFFERENT SELON LE REFERENTIEL (exemples de la CIM, la CISP, de SNOMED-CT et du Thésaurus 3BT) -LA CIM et la CISP, en tant que classifications, DECRIVENT MAL LA REALITE CLINIQUE INDIVIDUELLE, contrairement à SNOMED-CT et au Thesaurus 3BT CONCLUSION MDJ/adhesia2009

44 44 CONCLUSION QUALITE DU CODAGE avec CIM et CISP ne signifie pas QUALITE DE LA DESCRIPTION DES MALADIES Même si la QUALITE DU CODAGE avec la CIM et la CISP est réelle, lACQUISITION DE CONNAISSANCE est difficile car ces classifications ne sont ni homogènes ni contextuelles SNOMED-CT est rigide (11 axes) mais est plus certainement exhaustive que le Thesaurus 3BT de par sa construction SNOMED-CT et le Thesaurus 3BT ne nécessitent pas de règles de codage MDJ/adhesia2009


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