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JRPI 9/10/2012 Best of «12 mois dinfections fongiques» S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène.

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1 JRPI 9/10/2012 Best of «12 mois dinfections fongiques» S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing

2 Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare - Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis - Novartis Vaccins Déclaration dintérêts potentiels

3 Année 2012 Beaucoup darticles Marqueurs dIFI (BDG, GM sang et LBA, PCR) Scores prédictifs en réanimation Plusieurs très bon papiers francais 4 thèmes et 16 articles pour ce best of: IFI en réanimation IFI en hématologie Monitorage des AF Mucormycoses

4 IFI en réanimation

5 169 réanimations avec suivi jusqu'à J /2047 (7,5%) patients sous antifongique Fluconazole (60%) Candine (25%) Voriconazole (8%) L-AmB (6%), posaconazole (1%), flucytosine (1%). Indication Infection à Candida: 38 infection fongique autre: 16 Non documenté: 100 Prévalence des antifongiques en réanimation Azoulay et al. Crit Care Med 2012;40:

6 Mortalité brute selon AF ou non 20% vs 19,2% Mortalité ajustée et stratifiée Diminuée à J28 si AF(HR=0,42 ; IC95% : 0,17-1,01 ; p=0,053). Rationnel pour essai randomisé contre placebo chez les patients de réanimation septiques et colonisés à Candida Prévalence des antifongiques en réanimation Azoulay et al. Crit Care Med 2012;40:

7 Etude prospective - 5 réa N-PdC Dépistage 2x/S Candida urines et respi Candida score calculé si sepsis sévère/choc septique 2 points / sepsis, 1 point / nutrition parentérale, chirurgie et colonisation multifocale. 44 CS=2, 29 CS=3, 17 CS=4 et 4 CS=5. 5 candidoses invasives (5,3%) : 1 candidémie, 3 péritonites et 1 pleurésie VPP et VPN pour CS<4: 23,8 et 100%. Pas de lien significatif entre CS, traitement et mortalité. Intérêt du candida score pour déterminer des patients chez qui le risque fongique est faible Candida score: une étude chti Leroy et al. Ann Int Care 2011;30:50.

8 67 API Réanimation hôpital St-Louis Neutropénie (73%), allogreffe (21%) et/ou CTCD (34%). Mortalité globale: 67% Abaissée si voriconazole Augmentée si co-infection Augmentée si VM Devenir des aspergilloses invasives ventilées en réanimation Burghi et al. Intens Care Med 2011;37:

9 On savait quun retard thérapeutique était péjoratif Létalité des candidémie Garey K et al. CID 2006 Morrell M et al. AAC 2005 < > % Mortalité hospitalière Délai de mise sous antifongique (Heures) 157 pts230 pts

10 Cest pareil en pire pour les choc septiques à candida mortalité globale 69,2% FdR indépendants de mortalité Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118) Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278) Létalité des candidémie Kollef et al. Clin Infect Dis 2012;in press.

11 Analyse prospective autopsies / décès en réanimation sur 15 ans Hors don d'organe et autopsie médico-légale Concordance entre diagnostic principal, cause de la mort et diagnostics secondaires 2857 décès et 866 autopsies Discordance majeure (erreur diagnostique ayant un impact sur le traitement) 63 (7,5%) cas Discordance mineure (découverte inattendue qui n'aurait probablement pas changé le traitement 95 (11,4%) cas 8 aspergilloses découvertes uniquement à l'autopsie N candidoses invasives non précisé 12 péritonites secondaires et 2 abcès abdominaux découverts post mortem Peu de diagnostics d'IFI sont rattrapés à lautopsie Tejerina et al. Crit Care Med 2012;40:842-6.

12 IFI en hématologie

13 Essai randomisé prospectif Français ALFA-9802: 459 pts 1369 NF: 77% avec documentation ( 58% µbio, 42% clinique) Total IFI: 116/608 (25,3%) IFI prouvées ou probables 6 (1,3%) décès liés à lIFI (4 aspergilloses, 1 Candida, 1 Fusarium) Fréquence des IFI dans les LAM Cannas et al. Leuk Lymphoma 2012;53: TotalInduction (n=459) Sauvetage (n=40) Conso (n=110) 2 ème chimio (n=111) Aspergillose87 Prouvée Probable Candidose27 Fongémie Autre site84013 Autres fungi21001

14 Les aspergilloses sont pluriformes Etude prospective/55 API 23 allogreffe 22 LA 10 autres hémopathies 2 types danomalies TDM selon terrain et taux PNN nodules +/- halo = A angio- invasive micronodules centrolobulaires et/ou images d'arbre en bourgeon = A d'origine aérienne Bergeron et al. Blood 2012;119:

15 LA: T°, PNN<100, aspergillose angio-invasive (45%) Allogreffés: plus de CTCD, infections associées, aspergillose dorigine aérienne (44%) Aspergillose angio-invasive associée à PNN <100 (13/14 vs 1/14, p=0,001) Rentabilité LBA: 58% Moins bonne pour LA (25 vs 82%, p=0.13) Pas de différence selon TT anti fongique Suggestion de modification de stratégie diagnostiques LBA pour non LA et surtout pour allogreffés Rechercher autres stratégies pour LA (biopsies/scan) Les aspergilloses sont pluriformes Bergeron et al. Blood 2012;119:

16 Prelèvements myco et imagerie types, site, ED, culture, AFG Délai max daccès à LBA/TDM/IRM: 48h Par exemple: LBA recommandé pour IFI en hématologie TDM tho en coupe fines sans injection, précoce, car RP longtemps normale Si anormal, à renouveller avant prochaine immunodepression Marqueurs biologiques dIFI Galactomanane/asperg: A2 B-D-glucane: B2 Ag/crypto: A2 Ag mannane/ac anti mannane: B3 PCR: non coté Consensus européen sur le diagnostic des IFI en hématologie ECIL 3 – 2009 Arendrup et al. BMT 2012; 47: Marchetti et al. BMT 2012; 47: Arendrup et al. BMT 2012; 47: Marchetti et al. BMT 2012; 47:

17 Etude rétrospective menée en RFA sur LAM/SMD Coûts direct uniquement Augmentation moyenne: dont AF (36%), hospitalisation (32%) et produits sanguins (23%) Cout dune IFI en hématologie Rieger et al. Mycoses. 2012, in press

18 Monitorage taux sanguins

19 En 2008: objectif 1-5,5 mg/l En 2012 Etude prospective: 55 pts – 505 dosages Echec clinique: 22% Neurotoxicité grade ¾: 9% Analyse multivariée Objectif cible: 1,5-4,5 mg/l Recommandation: donner posologie PO > poso IV puis ajuster selon dosage TDM du voriconazole Pascual et al. CID 2012;55: Pascual et al. CID 2008; 46:201–11

20 Etude monocentrique, à évaluation aveugle (n=110) Pas de TDM vs TDM (objectif 1-5,5mg/l) à j4 Génotype CYP2C19 identique dans les 2 groupes Indication: IFI ou empirique Poso : charge 6mg/kg/12h J1, puis 4 mg/kg/12h (IV ou PO) Moins darret pour toxicité si TDM 4 vs 17%; p=0,02 Plus de réponses complètes ou partielles 81 vs 57%; p=0,04 TDM du VRC: un essai randomisé Park et al. CID 2012;55:

21 TDM du pozaconazole Etude retrospective – Grenoble – allogreffe avec GVHD Administré en 3 doses avec boisson acide 29 pts dosages – 4 API 20% < 0,7 mg/l et 4% indétectable Tolani et al. AAC 2012;56:

22 Mucormycoses

23 101 cas Français Sites: poumon (28), rhinocérébral (25), cutané (20), disséminé (18) Immunodepression sous jacente Retard diagnostic Survie J90 = 56%; M36 = 30% En France: retrozygo Lanternier et al. CID 2012;54S1:s35-s43.

24 Maladie à pronostic gravissime Les mucor ont besoin de fer Sur modèle animal (souris) Survie augmentée avec AF + chelateur fer Essai randomisé DA (étude DEFEAT): 20 pts Ambisome + déférasirox ou placebo Augmentation de mortalité dans le bras déférasirox J30: 45 vs 11% (p=0,1) J90: 82 vs 22% (p=0,01) Mucor: L-AmB +/- chelateur fer Spellberg et al. JAC 2012;67:

25 Bonus

26 Etude retrospective de 24 cas en hématologie 6 prouvées/3probables/15 possibles Diagnostic: Examen direct positif: 4/13 (0 culture pos) Mannane(Ag/Ac) et B-D-glucane non réalisés Imagerie évocatrice: 62% Traitement: Fluco 38%, vori 17%, caspo 17%: moyenne de 7 mois CTCD: 58% Evolution: Absence de rechute à larret du TT: 58% Prédicteur de mortalité toute cause en multivariée Durée neutropénie et absence de remission Candidoses hépato spléniques De Castro et al. CMI 2012;18:E185-7

27 La société savante de linfectiologie Adhésion simple Paiement en ligne/paypal Adhérez à la SPILF Recommandations et consensus MMI DPC Formations à thème JNI Recommandations et consensus MMI DPC Formations à thème JNI


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