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Toux persistante Dr M. RAMAUT Pneumologie. DEFINITION n Toux persistant depuis plus de 3 semaines. n Responsable de 10 à 38% des consultations.

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1 Toux persistante Dr M. RAMAUT Pneumologie

2 DEFINITION n Toux persistant depuis plus de 3 semaines. n Responsable de 10 à 38% des consultations

3 PHYSIOPATHOLOGIE n Phénomène réflexe suscité par lirritation des récepteurs situés tout au long des voies aériennes n A noter la présence de récepteurs également au niveau de la plèvre

4 TYPES DE RECEPTEURS n SARs slowly adapting strech recepteurs situés dans les muscles de la paroi trachéo bronchique- méc n RARs rapidly adapting receptors répartis au niveau de la muqueuse commandant la constriction bronchique permettant lexpulsion de lair: méc et chim n Récepteurs des fibres C au niveau de la muqueuse- intervention neuropeptide

5 Mécanisme n Stimulation du récepteur n Départ du signal afférent via des fibres nerveuses vagales n Intégration cérébrale : bulbe et cortex n Signaux efférents via les motoneurones destinés aux muscles respiratoires et lisses trachéo bronchiques.

6 ROLE DE LA TOUX n Mécanisme de défense (protection des voies respiratoires inférieures) n Evacuation des éléments étrangers ou des sécrétions excessives n Clairance mucociliaire: expulsion du mucus endobronchique

7 MECANISME n Phase inspiratoire profonde n Phase compressive n Phase expulsive active saccompagnant dune contraction des muscles abdominaux. n Bronchospasme transitoire fréquemment associé.

8 Mécanisme de déclenchement n Stimulation directe des récepteurs des terminaisons nerveuses sensitives: sécrétions-CE-tumeurs intraluminales n Augmentation anormale de la sensibilité des récepteurs périphériques favorisant la persistance de la toux par réduction du seuil de déclenchement

9 Etiologie toux aigue Rhinopharyngites et bronchites infectieuses Irritants chimiques Corps étranger Ne pas méconnaître des épisodes antérieurs de fréquence anormalement élevée….

10 Etiologie toux chronique n Atteinte de la sphère ORL n Atteinte bronchopulmonaire ou médiastinale n Atteinte cardiovasculaire n Autre

11 Atteinte ORL n Rhinorrhée postérieure n Tumeurs bénigne ou maligne n Trachéite spasmodique n Dysfonction des cordes vocales n Coqueluche n Compression extrinsèque n Hypertrophie luette –amygdales n Pathologies de loreille

12 Rhinorrhée postérieure n Réflexe nasobronchique n Inhalation du contenu nasal (médiateurs – stimulation mécanique) n Ventilation buccale n Inflammation bronchique associée n Hyperréactivité des voies aériennes supérieures

13 Appareil cardiovasculaire n Insuffisance cardiaque gauche n IEC n HTAP

14 IEC n Liée à laccumulation de bradykinine stimulant les fibres sensitives C afférentes du système non adrénergique – non cholinergique n Disparaît avec larrêt de la molécule n Obstruction bronchique dans 10% des cas

15 Autres n RGO n Fausses routes n Psychogène

16 RGO n Responsable de 10-40% des toux chroniques n Mécanisme –Réflexe oesophago trachéobronchique véhiculé par le X –Acidification des voies aériennes et stimulation des récepteurs chimiques

17 Appareil respiratoire n Asthme n BPCO n Dilatation des bronches n Tumeurs bénignes ou malignes n Pneumopathies interstitielles n Dysfonction des voies aériennes n Post infectieuse – coqueluche n Compressions extrinsèqyes

18 ASTHME n 28% des asthmatiques présentent une toux comme seul symptôme n La spirométrie avec épreuve pharmacologique est indispensable au diagnostic

19 S de dysfonction des VA : RADS n Forme particulière dasthme n Exposition documentée aigue à des concentrations excessives de gaz- vapeurs-fumées – poussières.. n Début brutal des symptômes dans les 24H et nécessitant des soins médicaux n Persistance de symptômes dasthme

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21 Démarche diagnostique Basée sur létude des sites anatomiques doù partent les voies nerveuses afférentes Présence fréquentes de causes multiples

22 Rentabilité des explorations

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24 Complications n Secondaires à la forte élévation des pressions thoraciques n Rares et rarement sévères

25 Complications n Pulmonaires et ORL n Cardiovasculaires :syncope n Musculosquelettiques n Autres: –Céphalées – incontinence- asthénie- vomissements- insomnies …

26 Facteurs dexacerbation n Variations de température n Fumée de cigarettes et irritants n Parfums

27 Démarche thérapeutique n Traitement de la cause n Traitement symptomatique lorsque le traitement de la cause est impossible ou insuffisant pour contrôler la toux. Ce type de traitement est contre indiqué en cas dhypersécrétion

28 Sites daction des antitussifs n Récepteur périphérique de la toux et facteur mucociliaire n Voies afférentes n Centres de la toux n Voies efférentes n Muscles respiratoires

29 Récepteurs périphériques Actions principalement sur les sécrétions *augmentation *diminution de production:atropine *Modification de composition:mucolytique *augmentation de clairance:agents hydratants Activité sédative du récepteur antihistaminique: terfénadine = PAS ANTITUSSIFS VRAIS

30 Action sur les voies afférentes Augmentation du seuil de sensibilité ou du temps de latence des voies de conduction afférente Anesthésiques locaux: lidocaine

31 Action sur les centres de la toux n Inhibition bulbaire –Opiacés :risque de dépression respiratoire et de dépendance –Dextrométhorphane et dimémorphane n Action sur des récepteurs périphériques aux opiacés répartis dans larbre bronchique

32 Action sur les voies efférentes n Augmentation de sensibilité ou du temps de latence au niveau des voies efférentes –Bromure dipratoprium

33 Action sur muscle respiratoire n Diminution de la force de contraction musculaire –curare

34 Classification des antitussifs 1 n Antitussifs opiacés:phénanthréniques –Dérivés non dépresseurs respiratoires= dextrométhorphane: touxium-dexir… –Dérivés dépresseurs respiratoires : Toxicomanogènes :morphine-méthadone Non toxicomanogènes:codéine( euphon- éthylmorphine(codéthyline)- pholcodine(bronchalène-clarix) Association avec anticholinergique et/ou anti H1

35 Dextrométhorphane-Noscarpine n Dérivé de lopium n Pas dactivité analgésique n Pas de toxicomanie n CI:IMAO n 15 à 30 mgr x3 ou 4 n Touxium-nortussine- rhinathiol-dexir… n Alcaloide de lopium n Effet bronchodilatateur n 15 à 30 mgr /6H n =noscaflex-rosils

36 Codéine n Alcaloide naturel de lopium n Action antitussive 1/2 n Action analgésique - 10 à 50x n Action dépressive respiratoire -10x n Pas daction sédative et euphorisante n Moins spasmogène et émétisant n Pas de dépendance si –Adulte 1mgr/kg/j ou 15 à 20 mgr x3 ou 4

37 Pholcodine n Ether de la morphine n Puissance daction antitussive>codéine n Durée daction prolongée n Effets respiratoires potentiels inférieurs n Pas de pharmacodépendance n Posologie:15-50mgr/jour adulte 1,5mgr/année dâge enfant

38 Effets indésirables n Troubles digestifs: constipation-nausées n Troubles neurologiques:somnolence- vertiges- céphalées –convulsions n Réactions allergiques:urticaire – bronchospasme( surtout codéine) n Troubles respiratoires:dépression – stase des sécrétions et dépression ciliaire n Dépendance aux doses suprathérapeutiques

39 Interactions médicamenteuses n Association alcool-opiacés daction centrale->sédation n Association à des analgésiques morphiniques ->dépression respiratoire n IMAO + dextrométhorphane = contre indication formelle

40 Classification des antitussifs 2 n Antitussifs non opiacés –Non opiacés et non antihistaminiques Clobutinol: silomat Eprazizone:isilung –Non opiacés et antihistaminiques Prométhazine:phénergan Alimemazine: théralène

41 Silomat n Activité par action centrale n Activité antitussive = codéine n Effet analeptique respiratoire n CI: epilepsie sous traitement n Posologie: 40 à 80 mgr x3

42 Isilung n Dérivé de la pipérazine n Posologie 50 à 100mgr x3

43 Que penser des associations??? n Antitussif +mucomodificateur.. n Bronchodilatateur+sédatif+ anesthésique local+stimulant central.. –Constituants actifs à doses insuffisantes pour doses cumulées potentielles –Antagonisme des principes actifs –Amplification des risques de réactions allergiques- toxiques

44 INDICATIONS n Traitement dune toux non productive gênante et après un traitement étiologique n Pneumothorax n Néoplasie terminale n Intolérance de la toux:épuisement- syncopes- emphysème bulleux…

45 CONCLUSION n Le traitement étiologique est efficace de façon quasi constante n En labsence détiologie,on peut discuter de lindication dun traitement antitussif en fonction des caractères de la toux –Privilégier un antitussif de référence –Eviter les associations multiples –Utilisation réduite à 7 jours puis réévaluation –Respect des contre indications et effets secondaires

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