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PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION AUX BETA BLOQUANTS ET PLACE DU GLUCAGON Dr Combe Dr Soupizet (BIENTOT Dr SPORTOUCH)

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1 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION AUX BETA BLOQUANTS ET PLACE DU GLUCAGON Dr Combe Dr Soupizet (BIENTOT Dr SPORTOUCH)

2 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a é t é r é alis é par un interne / r é sident en m é decine g é n é rale du SAMU 94, encadr é par un m é decin senior. Il ne constitue ni une proc é dure de service, ni une recommandation m é dicale.

3 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cas Clinique Femme 94 ans Femme 94 ans Trouble du rythme ? Trouble du rythme ? –Mise sous amiodarone pendant 8jours Complication cutanée liée à la amiodarone Complication cutanée liée à la amiodarone –Arrêt amiodarone –Mise sous bétabloquants (acébutolol) ½ cp / j

4 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cliniquement: TA 14/8 aux deux bras dextro 6.6 Fc 32 fv 20 Sat en AA 96% Fc 32 fv 20 Sat en AA 96% T° 37.6 glasgow 15 T° 37.6 glasgow 15 MOLLETS SOUPLES INDOLORES PAS SIGNE DE PHLEBITE ABDOMEN SOUPLE INDOLORE PAS DE MASSE BATTANTE ET EXPENSIVE AUSCULTATION cardio pulmonaire nle AUSCULTATION cardio pulmonaire nle Examen clinique : nl en dehors douleur thoracique sans irradiation avec asthénie Examen clinique : nl en dehors douleur thoracique sans irradiation avec asthénie EVA :5/10 EVA :5/10 Cas Clinique

5 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

6 Cas Clinique Devant ce tableau clinique sur place est administré: En iv 0.5g datropine qui en 15 min fait passer fc de 32 à 40 avec eva de 5/10 à 3/10 tension stable En iv 0.5g datropine qui en 15 min fait passer fc de 32 à 40 avec eva de 5/10 à 3/10 tension stable

7 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Cas Clinique 15 min après la fc reste a 40 bt/min administration de GLUCAGON 3mg en IVL 15 min après la fc reste a 40 bt/min administration de GLUCAGON 3mg en IVL Passage à 55 bt/min avec EVA a 2/10 Puis poursuite du glucagon à la S E à 3mg/h Permet passage à 67 bat/min TRANSFERT en USI Cardiologique TRANSFERT en USI Cardiologique

8 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

9 Questions Dans ce dossier comment expliquer la bradycardie? Dose bêta très faible Dans ce dossier comment expliquer la bradycardie? Dose bêta très faible Quelle est la symptomatologie dune intoxication aux bêta bloquants Quelle est la symptomatologie dune intoxication aux bêta bloquants Quel est le traitement de ces intoxications Quel est le traitement de ces intoxications

10 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Questions Quelle est la place du glucagon? Quelle est la place du glucagon? Inotrope+? Chronotrope +? À utiliser uniquement pour les intox avec hypotension? À utiliser uniquement pour les intox avec hypotension? Quelles sont les études qui ont validé lutilisation de cet antidote ? Quelles sont les études qui ont validé lutilisation de cet antidote ?

11 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 RAPPEL: SECTRAL (200 mg à 400mg/j) RAPPEL: SECTRAL (200 mg à 400mg/j) BETA BLOQUANT CARDIOSELECTIF ABSORPTION RAPIDE AVEC PIC DE CONCENTRATION EN 2 HEURES ABSORPTION RAPIDE AVEC PIC DE CONCENTRATION EN 2 HEURES ELIMINATION RENALE EN 4 HEURES ET METABOLISATION HEPATIQUE ELIMINATION RENALE EN 4 HEURES ET METABOLISATION HEPATIQUE DOSSIER

12 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Sujet âgé: Sujet âgé: –Risque de surdosage par accumulation –Baisse physiologique de la fonction rénale Amiodarone: ½ vie 28j Amiodarone: ½ vie 28j CONCLUSION: Effet combiné des 2 produits Quelle Conduite à tenir ? DOSSIER

13 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Intoxications par bêta-bloqueurs

14 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Intox bêta bloquant Intox bêta bloquant Un bêta bloquant est une substance qui bloque laction des médiateurs du sys adrénergique telle ladrénaline Un bêta bloquant est une substance qui bloque laction des médiateurs du sys adrénergique telle ladrénaline

15 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Intox beta bloquant Intox beta bloquant Ils prennent la place de ces médiateurs sur les récepteurs B mais ne provoquent pas de réaction de la part du récepteur,ou une réaction moins forte que sil avait reçu un médiateur. Ils prennent la place de ces médiateurs sur les récepteurs B mais ne provoquent pas de réaction de la part du récepteur,ou une réaction moins forte que sil avait reçu un médiateur.

16 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Classification des beta bloquants Liposolubles: propanolol metoprolol..forte résorption digestive, forte fixation protéique, passage des membranes biologiques, forte métabolisation hépatique, élimination surtout biliaire Liposolubles: propanolol metoprolol..forte résorption digestive, forte fixation protéique, passage des membranes biologiques, forte métabolisation hépatique, élimination surtout biliaire EFFET STABILISANT DE MEMBRANE Avlocardyl seloken

17 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Classification des beta bloquants Classification des beta bloquants Hydrosolubles(atenolol, nadolol, sotalol) Hydrosolubles(atenolol, nadolol, sotalol) Résorption digestive incomplète, passage faible des mb biologiques (pas deffets centraux donc utiles si cauchemars,s dépressifs, insomnie) élimination rénale Résorption digestive incomplète, passage faible des mb biologiques (pas deffets centraux donc utiles si cauchemars,s dépressifs, insomnie) élimination rénale Mixtes(acebutolol) rénale et hépatique Mixtes(acebutolol) rénale et hépatique

18 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Classification des beta bloquants Classification des beta bloquants Cardioselectifs:B1 sélectivité relative limitant les effets de blocage sur les récepteurs B2 (vasoconstriction, bronchoconstriction,hypoglycémie) Cardioselectifs:B1 sélectivité relative limitant les effets de blocage sur les récepteurs B2 (vasoconstriction, bronchoconstriction,hypoglycémie) acebutolol acebutolol atenolol atenolol metoprolol metoprolol

19 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Classification des beta bloquants Classification des beta bloquants NONCardioselectifs:bloquent récepteurs NONCardioselectifs:bloquent récepteurs B1 et B2 B1 et B2 propanolol (avlocardyl) propanolol (avlocardyl) timolol (timacor) timolol (timacor) sotalol (sotalex) sotalol (sotalex) AVEC ACTIVITE ALPHA BLOQUANTE: AVEC ACTIVITE ALPHA BLOQUANTE: carvedilol (kredex) carvedilol (kredex) labetolol (trandate) labetolol (trandate) vaisseaux

20 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Classification des beta bloquants Classification des beta bloquants Activité SYMPATHOMIMETIQUE INTRINSEQUE(ASI) Activité SYMPATHOMIMETIQUE INTRINSEQUE(ASI) Ils stimulent partiellemnt les récepteurs B. Ils stimulent partiellemnt les récepteurs B. donc action beta agoniste partielle donc action beta agoniste partielle Limitent leffet bradycardisant et le risque daggravation de s de Raynaud Limitent leffet bradycardisant et le risque daggravation de s de Raynaud acebutolol (sectral) acebutolol (sectral) pindolol (visken) pindolol (visken) pronalol (avlocardyl) pronalol (avlocardyl)

21 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Propriétés pharmacologiques des bêta- bloquants Agoniste spécifique des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatif.

22 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION BETA BLOQUANTS: Manifestations cardio vasculaires+++ : Manifestations cardio vasculaires+++ : Bradycardie sinusale (40%) et ou hypotension(15%) Bradycardie sinusale (40%) et ou hypotension(15%) Troubles de la conduction auriculo ventriculaire voire intra ventriculaire Troubles de la conduction auriculo ventriculaire voire intra ventriculaire Manifestations respiratoires Manifestations respiratoires Bronchospasme exceptionnel en dehors des terrains prédisposés Dépression respiratoire: fréquente pouvant aller de la bradypnée, à larrêt respiratoire Autres manifestations: Autres manifestations: Neurologique surtout si produit liposoluble Somnolence obnubilation Hallucination voire agitation Coma profond convulsions Oligo anurie cs bas dedit rénal HypothermieHypoglycemieHyperkaliemie

23 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Tableau clinique dune intoxication aiguë par bêta-bloquants Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I

24 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Etude rétrospective dans« JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL TOXICicology »1997 departement des urgences de washington LOVE Jn expositions aux bêtabloquants sur période de 11 ans expositions aux bêtabloquants sur période de 11 ans 164 intox 164 intox Dc du patient 38 cas beta responsables du dc Propanolol incriminé ds 44% des expositions et retrouvé ds 71% des dc

25 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Surmortalité pré-hospitalière en cas deffet stabilisant de membrane du bêta-bloquant Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: Ds cette étude 63% des dc étaient des femmes et 92% avaient moins de 50 ans Un arret cardiaque est survenu dans 59% DES CAS le patient étant hospitalisé

26 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Étude de 2000 publiée dans « JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL TOXICicology » deprt urgence de washington LOVE Jn Étude de 2000 publiée dans « JOURNAL OF TOXICOLOGY,CLINICAL TOXICicology » deprt urgence de washington LOVE Jn Étude prospective de cohorte sur 280 expositions beta bloquant Étude prospective de cohorte sur 280 expositions beta bloquant 15 % ont présenté des signes de cardiotoxicité (41 cas) 15 % ont présenté des signes de cardiotoxicité (41 cas) 1.4 % sont décédés (4 cas) 1.4 % sont décédés (4 cas) Une histoire de co ingestion de produit cardio toxiques (surtout inhibiteurs calciques,anti depr tricycliques,neuroleptiques) était à lorigine de problème cardiaque Dans les autres cas, cest la présence dun B bloqueur avec effet stabilisateur de membrane qui est quasi systématiquement responsable dune manifestation cardiaque

27 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Pronostic des associations de bêta-bloquants et de cardiotropes Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:

28 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Conclusion: Se méfier toujours des intoxications béta bloquant surtout si effet stabilisateur de membrane Se méfier toujours des intoxications béta bloquant surtout si effet stabilisateur de membrane Rester très très vigilant durant les 6 premières heures car risque élevé darrêt cardiaque ( 2 études 2000 et 1997) Rester très très vigilant durant les 6 premières heures car risque élevé darrêt cardiaque ( 2 études 2000 et 1997)

29 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION BETA BLOQUANTS Études épidemio bismuth c entretiens de bichat 1981 Kulling P human toxicology 1983 Taboulet P rev du prtaicien 1997 Asymptomatique: 40% Gravité moyenne 40 % Sévères 20% Les deux manifestations les plus courantes: Bradycardie 40 % Chute tensionnelle 15 %

30 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT: Asymptomatique: 40% pouls tension surveillés pendant 6h mini + ou – décontamination digestive

31 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT: Intox avec simple bradycardie sans modif pression artérielle : idem si bien tolérée sauf intox sotalol: risque de torsade de pointe = accélération par isoprotérénol

32 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 INTOXICATION BETA BLOQUANTS ET CAT: Intox avec collapsus: si trbl fx sup intubé+O2 Remplissage sans dépasser 1l+dobutamine

33 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94. Dobutamine : µg/kg/min Si bradycardie Annales de toxicologie analytique 2004 Vol 16 n4 p P Frederic BAUD Reactive l adenyl cyclase mais effet inconstant Surtout sur le tonus vasculaire donc en premier lieu si toxique alph et beta En complément si trouble hémodynamique persistant

34 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Atropine: sur les bradycardies non vagales Atropine: Réactive l adenyl cyclase mais effet inconstant sur les bradycardies non vagales Isuprel: amine vasoactive qui doit être administrée à fortes doses en cas déchec ou dabsence de glucagon ou demblée si troubles sévères de la conduction,intox sotalol,prévention des torsades de pointe Isuprel: amine vasoactive qui doit être administrée à fortes doses en cas déchec ou dabsence de glucagon ou demblée si troubles sévères de la conduction,intox sotalol,prévention des torsades de pointe Cest un agoniste adrénergique qui soppose de façon compétitive aux effets des b bloquants au niveau des récepteurs et restaure la quantité dAMPC

35 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Inhibiteurs des phosphodiesterases empêchent la dégrdation de lAMPC Inhibiteurs des phosphodiesterases empêchent la dégrdation de lAMPC ( publication:clinical reviews Greene Shepard2006) moins efficace que le glucagon chez le chien Sonde dentraînement électro systolique garde un intérêt en milieu spécialisé si bradycardie rebelle aux traitements pharmaco bien conduits Sonde dentraînement électro systolique garde un intérêt en milieu spécialisé si bradycardie rebelle aux traitements pharmaco bien conduits

36 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Action du glucagon Il active une adenyl cyclase non couplée au récepteur Beta adrénergique Il active une adenyl cyclase non couplée au récepteur Beta adrénergique (protéine g), ce qui courcircuite leffet beta bloquant et rétablit la concentration intracellulaire et rétablit linotropisme cardiaque

37 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94

38 Baileys B en 2003 ds journal of toxicology,clinical toxicology repris sur 50 ans toutes les études Baileys B en 2003 ds journal of toxicology,clinical toxicology repris sur 50 ans toutes les études « Recommandations dexperts » publiée par la SFRLF 2006 « Recommandations dexperts » publiée par la SFRLF 2006 Rappel:il nexiste aucune étude clinique randomisée contrôlée démontrant lefficacité du glucagon La plupart des données st issues dobservations cliniques isolées ou détude sur lanimal(chien porc) Ces études ne permettent pas de conclusion définitive ds la mesure ou dautres agents inotropes (chez lhomme) étaient systématiquement associés au glucagon

39 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 « Recommandations dexperts » publiée par la SFRLF Lindication du glucagon: Lindication du glucagon: Il doit être de préférence utilisé ds les complications hémodynamiques induites par les B bloquants mais il ne constitue pas LE traitement à lui seul de ce trouble. POSO: commencer à 5mg en iv sur 1 min leffet inotrope doit apparaître en 5 min

40 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Posologie du glucagon Posologie du glucagon Annales de toxicologie analytique 2004 Vol 16 n4 p P Frederic BAUD commencer à 5mg en iv sur 1 min leffet inotrope doit apparaître en 5 min Si réponse poursuivre avec 2 à 5mg/h (max 10mg/h) Si pas de réponse recommencer avec 5mg en iv sur 1 min

41 PRESENTATION DES INTERNES SAMU 94 Conclusion: Se méfier des intoxications aux bêtabloquants Les B bloquants avec effet stabilisateurs de membrane=danger de mort Glucagon pas détude sérieuse Glucagon oui mais jamais seul et plutôt ds les troubles hémodynamiques

42 merci Avez-vous des questions ?


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