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OCCLUSIONS.

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Présentation au sujet: "OCCLUSIONS."— Transcription de la présentation:

1 OCCLUSIONS

2 C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou moins complet du transit intestinal, apparaissant brutalement ou progressivement, et aboutissant en règle à la mort, en l’absence de thérapeutique rapide et efficace Grande fréquence parmi les diagnostics urgents de l’abdomen

3 PHYSIOPATHOLOGIE occlusions par obstruction occlusions par strangulation

4 Au niveau du grêle, les sécrétions physiologiques (gastrique et bilio-pancréatique) sont abondantes et les échanges avec la circulation sont importants A l’opposé le colon la réabsorption est pratiquement terminée Les répercutions sur l’organisme du phénomène occlusif sont d’autan plus précoces et importantes que l’obstacle est plus haut situé sur le tube digestif

5 L’ OCCLUSION ENTRAINE:
Distension par accumulation de liquide et de gaz: - augmentation de la pression intra-luminale - création d’un 3ème secteur avec troubles hydro-électrolytiques (- Na, cl, K) et hypovolémie Pullulation microbienne avec translocation bactérienne (sanguine et intra-péritonéale) pouvant aller jusqu’au choc toxi-infectieux Blocage vasculaire en cas de strangulation Altération des plexus nerveux = atonie intestinale

6 Occlusion par obstruction:
- début progressif - distension progressive par accumulation de liquides - altération des plexus nerveux de la paroi - pullulation microbienne Occlusion par strangulation: - début brutal - blocage vasculaire au pied de l’anse - distension intestinale précoce

7 Les complications générales sont: - le choc hypovolémique et plus tard
- le choc toxi-infectieux - l’hémorragie digestive (ulcère de stress ou Mallory-Weiss) Les complications locales sont: - la nécrose - la perforation (au pied de l’anse ou diastatique au niveau du coecum)

8 CLINIQUE

9 C’est une occlusion intestinale aigue… le « carré de tradition »: douleur vomissements arrêt du transit météorisme

10 LA DOULEUR ABDOMINALE Elle est constante: continue ou intermittente à type de coliques abdominales Début brutal ou progressif Son siège initial doit être recherché D’intensité variable, allant de l’état de mal suraigu, atroce (perforation) à une simple gêne Son évolution est spasmodique, aboutissant à un endolorissement diffus, par distension intestinale majeure

11 LES VOMISSEMENTS C’est un signe précoce, dont il faut faire préciser:
L’évolution: les vomissements sont d’abord alimentaires, puis bilieux enfin fécaloïdes Ils sont parfois remplacés par l’état de mal nauséeux qui a une grande valeur dans les occlusions basses

12 L’ ARRET DU TRANSIT L’arrêt des matières et des gaz en est la manifestation objective L’arrêt des gaz aura souvent précédé l’arrêt des matières L’arrêt des matières est parfois masqué par la vidange du bout intestinal sous-jacent (occlusion haute)

13 LE METEORISME Inspection: il faut noter son siège
- central et localisé ou - diffus (en cadre), avec ondulations péristaltiques (visibles chez le sujet maigre et déclenchées par une chiquenaude) Palpation: - abdomen distendu, souple, élastique - pas de contracture (+++), mais une douleur avec défense localisée qui signe la souffrance intestinale Percussion: - le tympanisme (+++): accumulation des gaz en amont de l’obstacle Auscultation: - doit rechercher des bruits hydro-aériques

14 Mais l’examen ne retrouve pas toujours de ballonnement évident car:
Il existe des occlusions hautes à ventre plat Il existe des météorismes diffus et discrets Et parfois une contracture dans les cas très évolués (perforation)

15 devant ce tableau clinique…
L’interrogatoire: portera sur les ATCD et le transit habituel L’examen doit rechercher: (+++) - une cicatrice de laparotomie et - inspecter les orifices herniaires Le TR et TV: - vérifie l’absence de matières dans l’ampoule rectale - peut parfois déceler un fécalome ou une tumeur L’examen se termine par: - le retentissement du syndrome occlusif, son degré de déshydratation

16 Le degré de déshydratation:
Compartiment vasculaire: - pouls, TA, diurèse Compartiment interstitiel: - pli cutanée Compartiment intra-cellulaire: - soif, langue saburrale, fièvre

17 LA RADIOLOGIE

18 - face debout, couché, centré sur les coupoles
Le diagnostic se fait sur la lecture des clichés de l’abdomen sans préparation Systématique: - face debout, couché, centré sur les coupoles - si la position debout est impossible: couché de profil et décubitus latéral de face Résultats: - l’image caractéristique est faite de bulles gazeuses, avec un niveau hydro-aérique horizontal, multiples et séparées L’analyse des clichés permet de savoir si l’obstacle porte sur le grêle ou le colon

19 ASP debout de face, montre la présence de niveaux hydro-aériques:
- grêle: centraux, plus larges que hauts, absence de gaz dans le colon - colon: périphériques, plus hauts que larges ASP de face couché, permet de préciser au mieux quel est l’intestin distendu: - grêle: plissement pariétal circonférentiel fin - colon: haustrations plus ou moins espacées, non circonférentielles, avec entre deux haustrations, des images de bosselures à concavité interne

20 Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, absence d’air dans le rectum

21 Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts

22 Occlusion colique Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

23 Obstruction colique gauche

24 Par ailleurs, on peut distinguer: les occlusions par strangulation des occlusions par obstruction pouvant siéger sur le grêle ou sur le colon

25 Occlusion par strangulation: - début brutal
- douleur intense, spasmodique au début - choc précoce - météorisme asymétrique silencieux, immobile +++ - URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose intestinale) Occlusion par obstruction: - début progressif - douleur modérée - vomissements tardifs - météorisme diffus, avec bruits hydro-aériques - choc très rare - URGENCE

26 Occlusion haute: Occlusion basse: - vomissements précoces
- arrêt du transit tardif Occlusion basse: - vomissements tardifs - arrêt du transit précoce

27 CONDUITE A TENIR

28 Hospitalisation en milieu chirurgical
Arrêt de l’alimentation orale et bilan biologique Sonde gastrique et sonde vésicale Rééquilibration hydro-électrolytique et traitement du choc éventuel Le traitement étiologique chirurgical ne sera envisagé qu’après amélioration de l’état général

29 Critères de gravité imposant un geste chirurgical en urgence :
ETAT DE CHOC DEFENSE OU CONTRACTURE (localisée ou généralisée) FIEVRE

30 ETIOLOGIES

31 Occlusions du grêle: 1. Strangulation: - iléus biliaire
- occlusion sur bride ou volvulus - étranglement herniaire et éventration étranglée - invagination intestinale aigue 2. Obstruction: - iléus biliaire - tumeurs du grêle Occlusions du colon: - volvulus du sigmoïde - cancer colique - sigmoïdite

32 L’ OCCLUSION SUR BRIDE

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34 C’est une occlusion par strangulation
Il peut s’agir d’une incarcération du grêle dans une bride post-opératoire ou d’un volvulus plus ou moins complet du grêle autour de son axe mésentérique météorisme +/- important IMMOBILE +++ et silencieux à l’auscultation Si l’occlusion est très haute (1ère anse) est réalisé le tableau d’occlusion haute à ventre plat (vomissements très importants) Intervention: section de brides +/- résection de grêle

35 LES HERNIES ET EVENTRATIONS ETRANGLEES

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38 Grande fréquence justifie l’examen systématique des orifices herniaires devant toute occlusion intestinale aigue (+++) Il peut s’agir d’une hernie inguinale ou crurale, plus rarement ombilicale Le diagnostic est porté devant une tuméfaction: - douloureuse, avec un maximum au collet - non impulsive à la toux - irréductible L’examen retrouve un météorisme et douleur diffus, s L’ASP: niveaux hydro-aériques sur le grêle Intervention chirurgicale en urgence

39 L’ INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

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41 C’est la pénétration d’un segment intestinal dans le segment situé en aval (intussuseption)
Peut survenir à tout âge: - (+++) chez le nourrisson et l’enfant, l’occlusion est spontanée : le lavement baryté est souvent désinvaginant +++ - chez l’adulte, elle est provoquée (tumeur, diverticule de Meckel): résection chirurgicale souvent nécessaire 3 formes anatomiques: - invagination iléo-colique (+++) - invagination iléo-iléale - invagination colo-colique Urgence médico-chirurgicale

42 Invagination intestinale aigue sur tumeur

43 Invagination

44 Invagination

45 L’ ILEUS BILIAIRE

46 C’est la migration d’un volumineux calcul venu des voies biliaires, au travers d’une fistule bilio-digestive, dans le grêle, où il se bloque. Cause rare d’occlusion, par obstruction, survenant volontiers chez le sujet âgé, le tableau clinique associe: 1. Un long passé de cholécystite: 2. un épisode de fistulisation récent: - avec méléna (10 jours) 3. des signes d’occlusion haute: - évoluant par paroxysmes, contemporains des épisodes de blocage du calcul - se termine au niveau de l’iléon terminal

47 Iléus biliaire: la fistule biliaire est visible, en haut, l’occlusion sur calcul, en bas
Associe: .Occlusion du grêle .Aérobilie .Lithiase enclavée

48 aérobilie Iléus biliaire

49 NE PAS OUBLIER… Les tumeurs du grêle Le bézoard

50 - la clinique est dominée par le syndrome de Koenig:
LES TUMEURS DU GRELE: - la clinique est dominée par le syndrome de Koenig: . Douleur localisée, survenant par crises . Augmentant rapidement d’intensité . Disparaissant avec des bruits hydro-aériques . Répétés et de fréquence croissante LE BEZOARD: - l’occlusion est due à l’accumulation de fibres végétales, ce que l’on rencontre volontiers après gastrectomie

51 LE VOLVULUS DU SIGMOÏDE

52 Volvulus d’un méga-dolicho-sigmoïde:
noter le niveau liquidien dans l’anse

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54 C’est la torsion de l’anse sigmoïde autour de son pédicule mésocolique:
Complication du dolicho-colon Examen: tableau d’occlusion basse: - volumineux météorisme asymétrique de la fosse iliaque gauche à l’hypochondre droit (+++) ASP: distension sigmoïdienne majeure (+++): Lavement aux hydrosolubles: en cas de doute - image typique d’arrêt effilé en « bec d’oiseau » au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne

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56 LE TRAITEMENT Instrumental:
- tentative de montée d’une sonde rectale (tube de Faucher), qui doit être effectuée sous contrôle radiologique ou endoscopique Chirurgical: - si échec instrumental: opération de Hartmann - si succès: résection sigmoïdienne dans un 2ème temps

57 Montée d’une sonde rectale dans le sigmoïde

58 OCCLUSION SUR CANCER COLIQUE

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60 C’est la plus fréquente des occlusions du sujet âgé
Volontiers révélatrice de la maladie Dans 80% des cas‘il s’agit du colon gauche et plus particulièrement - du sigmoïde qui est la zone la plus étroite - ou de l’angle gauche qui est la zone la plus cachée

61 - rectorragies ou méléna
C’est l’installation progressive d’une occlusion basse par obstruction avec: - rectorragies ou méléna - météorisme volumineux, en cadre - une complication à redouter: perforation diastatique du coecum (douleur et défense FID) Examens complémentaires: - ASP: niveaux hydro-aériques de type colique avec distension colique parfois majeure - lavement aux hydrosolubles: montre une sténose serrée excentrée avec disparition du liseré muqueux de sécurité

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63 OCCLUSION SUR SIGMOÏDITE

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65 Rare car ne représente que 4% des complications de la sigmoïdite diverticulaire
C’est le tableau d’une occlusion colique gauche par obstruction - plus ou moins fébrile (+++) - avec empâtement douloureux de la fosse iliaque gauche

66 Lavement aux hydrosolubles: (+++)
- rétrécissement étendu du sigmoïde (+1O cm) - centré, sans altération de la muqueuse, se raccordant progressivement avec le colon sain TDM abdomino-pelvien:(+++) - retrouve la sténose, et la dilatation colique d’amont La colonoscopie: - après avoir éliminer une perforation - ne peut pas toujours franchir la sténose et confirme l’absence de lésion muqueuse

67 LES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

68 Elles s’accompagnent d’une autre pathologie qui est en général au premier plan (+++)
Le péristaltisme s’arrête: 1. lors d’un épisode douloureux intra ou rétro-péritonéal: colique hépatique ou néphrétique 2. au contact d’un foyer infectieux: appendicite, péritonite, salpingite, sigmoïdite 3. au contact d’un foyer inflammatoire: pancréatite 4. au contact d’épanchements sanguins intra ou rétro-péritonéal: GEU, traumatismes… 5. sur des tissus irradiés: grêle radique 6. en post-opératoire: pendant 48H


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