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Infections à Herpesviridae Pr Marie-Caroline Meyohas Octobre 2005.

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Présentation au sujet: "Infections à Herpesviridae Pr Marie-Caroline Meyohas Octobre 2005."— Transcription de la présentation:

1 Infections à Herpesviridae Pr Marie-Caroline Meyohas Octobre 2005

2 Herpesviridae HSV 1 Herpes Simplex Virus 1 HSV 2 Herpes Simplex Virus 2 VZV Virus de la Varicelle et du Zona EBV Epstein Barr Virus CMV Cytomegalovirus HHV 6 Human Herpes Virus 6 HHV 7 Human Herpes Virus 7 HHV 8 Human Herpes Virus 8 (KSHV)

3 Herpesviridae Virologie Génome à ADN Capside Enveloppe

4 Herpesviridae Réplication Fixation du virus à la membrane cellulaire Pénétration du virus Synthèse des virions: - phase très précoce - phase précoce - phase tardive : formation des virions Latence +++

5 Herpesviridae Physiopathologie Primo-infection: atteinte des sites de latence - ganglions sensitifs, lymphocytes, macrophages Latence: infection latente - soit excrétion virale asymptomatique - soit infection récurrente Réactivation: cycle lytique avec mécanismes de régulation en cascades

6 EXAMEN NATIONAL CLASSANT N° 84 - Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents. N° Syndrome mononucléosique.

7 Manifestations cliniques des infections à herpesviridae chez limmunocompétent HSV1et 2 Primo-infection Récurrence Méningo-encéphalite EBV Mononucléose infectieuse VZV Varicelle Zona CMV Primo-infection

8 Cas clinique Enfant de 3 ans Fièvre à 39° C « grognon » Hypersialorrhée Ne mange plus Pleure quand il boit

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10 Cas clinique A lexamen clinique Hypersialorrhée Dysphagie douloureuse Ulcérations sur fond érythémateux sur la langue, la muqueuse buccale Adénopathies sous-angulo-maxillaires 1) Quel est votre diagnostic ? 2) Décrivez le contexte épidémiologique

11 Gingivo-stomatite herpétique Primo-infection HSV, le plus souvent HSV1 Survenue dans les premières années de la vie 80% des enfants ont des anticorps à 5 ans et 90 % des adultes Séroprévalence plus faible dans les populations aisées ( 40 à 60%) Homme seul réservoir Virus très fragile, transmis par contact direct cutanéo-muqueux: baiser, salive, lésion Incubation: 2 à 12 jours

12 Gingivo-stomatite herpétique 3) Comment faites-vous le diagnostic? Le diagnostic est clinique +++ Le diagnostic biologique, rarement nécessaire: Prélèvement sur lésion ulcérée dans un milieu de transport à 4°C: - isolement sur culture cellulaire: spécifique mais peu sensible -immuno-diagnostic direct: détection dantigènes viraux directement sur les prélèvements

13 Primo-infection HSV: gingivo-stomatite 4) Quel traitement prescrivez-vous à cet enfant? Hydratation +++ orale si possible Bains de bouche avec eau bicarbonatée Aliments froids semi-liquides Antalgiques Traitement antiviral par : Aciclovir (Zovirax®): 5mg/kg /8h IV si voie orale impossible Valaciclovir (Zélitrex®) per os en relai 5) quelle est la durée du traitement antiviral: 10 jours dans les primo-infections

14 Cas clinique Une patiente de 55 ans se présente pour une lésion avec plusieurs éléments groupés près de la lèvre inférieure à gauche, vous dit que cest la quatrième fois en 2 mois, quelle ressent des picotements quand cela apparaît, quelle a limpression davoir le visage déformé et que cela ne peut plus continuer !! 1) quel est votre diagnostic ?

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17 Herpes labial récurrent 2) Expliquez la physiopathologie de cette forme dherpes Primo-infection le plus souvent asymptomatique Propagation le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs ( sites de latence) en particulier ici ganglions crâniens ( HSV1) Etablissement dune infection latente à vie. Le virus nest pas sensible aux antiviraux Réactivation endogène: excrétion intermittente du virus 3) Décrivez la lésion élémentaire

18 Le « bouquet » herpétique Vésicule, lésion élémentaire, Sur fond érythémateux, Groupées en bouquet, Contours polycycliques, Cuisson douloureuse.

19 Herpes cutanéo-muqueux récurrent 4) Quels sont les questions que vous posez à la patiente? Questions sur les facteurs de réactivation - exposition au soleil - stress particulier - infection pulmonaire récente Question sur la fréquence des récurrences - combien de « boutons de fièvre » depuis 6 mois?

20 Autres formes dherpes cutané

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23 Traitement de lherpes cutané Quel traitement lui proposez-vous? Traitement curatif Désinfection simple +++ Pas de traitement anti-viraux, même pas en pommade.Pas de preuve defficacité Traitement prophylactique des récurrences Si récurrences > 6 par an et si gênant: traitement continu et prolongé pendant 6 à 12 mois: valaciclovir per os: 500mg/j But : supprimer ou réduire nettement la fréquence des poussées.Pas déradication possible

24 Cas clinique Une patiente de 22 ans consulte pour des douleurs +++ vulvaires,une fièvre à 38°C, un état de malaise général, une dysurie, des leucorrhées Vous lexaminez. 1) décrivez les lésions génitales

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26 Description 1.oedème 2.lésions érosives, post vésiculeuses, croûteuses, reposant sur une base érythémateuse, 3.localisées à la vulve et sétendant au bord interne des cuisses.

27 Cas clinique A lexamen clinique: adénopathies inguinales bilatérales, sensibles 1) Quel est votre diagnostic ? 2) Quels examens complémentaires pratiquez-vous? 3) De quel agent infectieux sagit-il? 4) Quelles sont ses principales caractéristiques épidémiologiques? 5) Quelles questions posez-vous à cette jeune femme ?

28 Réponse Cas clinique 1) il sagit dun herpes génital, probablement une primo-infection (manifestations bruyantes, intensité des douleurs) 2) pas dexamen à titre diagnostique car clinique évocatrice +++ mais recherche dune autre IST 3) HSV2+++ mais la prévalence dHSV1 dans les infections génitales augmente.

29 Réponse cas clinique 4) Caractéristiques épidémiologiques -celles dune IST -séroprévalence nulle dans lenfance -augmente chez ladulte en fonction du nombre de partenaires: 15 à 20 % jusquà 90 % dans les populations à risque( ATCD dIST, prostitution, infection par le VIH, homosexualité 5) Questions posées à la jeune femme Partenaire(s) récent (s): connu, inconnu, dates des RS, dans les 2 à 7 jours qui précèdent … ATCD dIST, dherpès génital en particulier Grossesse en cours ?

30 Réponses Nouveau partenaire depuis 6 mois qui a des ATCD dherpes génital Enceinte à 12 semaines daménorrhée. Elle nest pas suivie pour cette grossesse 6) Que faites-vous???

31 Cas clinique (suite) 1) traitement curatif: valaciclovir ( Zélitrex®): 2cp à 500 mg par jour en deux prises pendant 10 jours Si herpes récurrent, moins bruyant: traitement pendant 5 jours soins locaux … antalgiques 2) prise en charge de la grossesse et explications sur le risque de transmission materno-foetale de lHSV

32 Transmission materno-fœtale de lHSV Contamination par primo-infection avant la 28 ème semaine avec virémie chez la mère: Fausse-couche possible Embryopathie Foetopathie: retard de croissance intra- utérin,microcéphalie,microphtalmie, cataracte,calcifications intra-crâniennes, choriorétinite,retard psychomoteur

33 Transmission materno-fœtale de lHSV Transmission par voie transplacentaire rare ( primo-infection) le plus souvent par contact direct lors de laccouchement post-natale possible Infection très grave du nouveau-né avec 85% de mortalité (HSV2+++): herpes néo-natal Fréquence : 1 à 3 nouveaux-nés sur naissances soit 70 à 200 naissances/an

34 Transmission materno-fœtale de lHSV Infection chez la mère Soit primo-infection: risque de 75% Soit récurrence: risque de 5 % Soit excrétion asymptomatique( 5 à 10 % des grossesses)

35 Herpes néo-natal Tableau clinique Sepsis néo-natal sévère, éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse Encéphalite,hémorragie cutanéo-muqueuse diffuse Pneumopathie interstitielle diffuse Enterocolite nécrotique, hépatite nécrosante Prévention : complexe+++ Pas de consensus sur le tt par aciclovir en fin de grossesse, sur la place de la césarienne sauf primo- infection en fin de grossesse; sur la pratique des prélèvements génitaux…

36 Autres formes cliniques dherpes cutanéo-muqueux Herpes génital Vulvo-vaginite de la petite fille, par HSV1 avec doigts mouillés par la salive Herpes cutanés et cutanéo-muqueux Herpes anal et peri-anal Herpes ophtalmique Herpes chez limmuno-déprimé Syndrome de Kaposi-Juliusberg ou pustulose varioliforme chez lenfant atopique Méningo-encéphalite : sera traitée avec les méningites

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51 Cas clinique Enfant de 9 ans sans ATCD particuliers Présente de la fièvre depuis 3 jours à 38°C accompagnée dune éruption cutanée ressemblant à des gouttes de rosée Les lésions sétendent et ses parents vous appellent

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55 Cas clinique 1) quel est votre diagnostic ? 2) décrivez les lésions cutanées et leur évolution 3) quelles questions posez-vous, à visée épidémiologique ? 4) quelle est la physiopathologie de cette maladie infectieuse ? 5) quelles peuvent être les complications de cette infection ? 6) quel traitement lui donnez-vous ?

56 Lésions cutanées de la varicelle 1)Il sagit dune varicelle 2) Lésions cutanées J1 macules rosées devenant papules, très prurigineuses J2 vésicules transparentes en gouttes de rosée, transparentes, entourées dun liseré érythémateux J3-J4 dessèchement des vésicules à contenu trouble avec dépression des vésicules et flétrissement J4-J5 croûtelle brunâtre J10 chute des croûtes

57 Varicelle 3) questions posées - quelquun de la famille a-t-il une varicelle? -y a-t-il des enfants malades à lécole ? des absences ? -personnes immunodéprimées dans lentourage? Car varicelle très contagieuse: -transmission par voie respiratoire +++, les gouttelettes de salive, moins par les lésions cutanées -incubation : 14 jours -contagion 2 à 3 jours avant les vésicules et 4 à 5 jours après - taux dattaque secondaire dans une famille de 70 à 90 % - épidémie scolaire car 90 % des cas chez lenfant de moins de 15 ans avec 50 à 60 % des cas entre 5 et 9 ans

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63 Cas clinique 4) Physiopathologie -pénétration dans la muqueuse des voies aériennes supérieures et loropharynx - première multiplication dans les ganglions lymphatiques régionaux - première virémie -deuxième virémie lors des 5 derniers jours de lincubation et les 24 premières heurs de léruption -virus dissémine vers la peau et les muqueuses -- si absence de contrôle immunitaire suffisant: atteinte du foie, des poumons, du SNC

64 Cas clinique 5) Complications -surinfection cutanée: staphylocoque et streptocoque (prurit avec effraction cutanée ) avec aggravation par talc ++ et prise dAINS -complications neurologiques: ataxie cérebelleuse (enfant : un cas sur 4000), convulsions,et plus rarement encéphalite,polyradiculonévrite, méningite -chez ladulte : formes sévères avec varicelle disséminée, fièvre élevée, pneumopathie interstitielle varicelleuse en particulier chez la femme enceinte -forme de limmunodéprimé, grave +++ avec mortalité de 15 à 20 %

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68 Cas clinique 5) complications(suite) Varicelle néonatale : varicelle chez la mère peu avant laccouchement -grave quand varicelle dans les 5 jours qui précède laccouchement et les 2 jours qui suivent avec risque de mortalité de 30% car absence danticorps maternels Varicelle congénitale: exceptionnelle - Varicelle avant la vingtième semaine daménorrhée : lésions cutanées cicatricielles, anomalies oculaires, atteinte du SNC

69 Cas clinique 6) Traitement Chez cet enfant : a) prévention de la surinfection +++ -Douche ou bain quotidien avec savon ou un pain dermatologique hypoallergénique,chlorhexidine possible,ongles courts, hygiène des mains -Aucun autre produit local ( CI +++: talc, pommade, crème, gel) -Antihistaminiques sédatifs: hydroxyzine (Atarax®), dexchlorphéniramine (Polaramine®) b) contre-indication aspirine +++ car risque de syndrome de Reye et CI des AINS c) pas de traitement antiviral Eviction scolaire jusquà disparition des croûtes

70 Indications du traitement antiviral au cours de la varicelle Patients à risque (immunodéprimé) Formes sévères chez ladulte en particulier avec une atteinte pulmonaire Traitement Aciclovir IV:10mg/kg/8h pendant 7 à 10 jours

71 Cas clinique Patient de 70 ans Bronchitique chronique ATCD dinfarctus du myocarde il y a 3 ans, sous aspirine Présente depuis 48H des brûlures très localisées au niveau du thorax à gauche et depuis ce matin, il existe des lésions cutanées Lexamen clinique ne révèle rien dautre à part une fébricule à 37°5 C

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73 Cas clinique 1) quel diagnostic faîtes-vous et pourquoi? 2) décrivez lévolution de ces lésions 3) quelle est la physiopathologie de cette infection ? 4) Quelle est votre attitude thérapeutique ?

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82 Cas clinique 4) Attitude thérapeutique a)chez ce patient -de plus de 50 ans -présentant des lésions cutanées depuis moins de 72 h Traitement par valaciclovir (Zélitrex®) 1000mg x 3 /j pendant 7 jours Pour réduire la fréquence et lintensité des douleurs post- zostériennes b) Traitement de la douleur aiguë ( échelle visuelle analogique) avec antalgiques simples: paracétamol + codéine ou dextropropoxyphène. Pas de corticoïdes c) Traitement des douleurs post-zostériennes difficile

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86 Zona géniculé Zone de Ramsay Hunt (tympan, CAE, conque) Otalgie ADP pré tragienne PFP Hémianesthésie 2/3 antérieurs de langue.

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89 Cas clinique Une patiente de 35 ans, mariée, deux enfants, consulte pour une fièvre depuis 3 semaines à 38°-38°5C Devant une pharyngite au début de la fièvre, son médecin traitant lui prescrit de lamoxicilline sans effet. A J10 de fièvre, alors que lexamen clinique est normal, la NFS montre GB /mm3 dont 30% de PNN, 60% de lymphocytes et 10% de cellules hyperbasophiles.Lhémoglobine est à 12,5 g/100ml et les plaquettes à /mm3. ASAT: 210 UI/l, ALAT: 250 UI/L,GGT: 50 UI/l et PAL:8O UI/L.CRP:40 mg/l.La radiographie pulmonaire est normale. ECBU: stérile. Ionogramme sanguin et créatininémie: nx

90 Cas clinique: questions 1) définir le syndrome biologique 2) quelles sont les trois principales hypothèses diagnostiques ? Dautres étiologies sont-elles possibles? 3) donnez les arguments clinique en faveur de chacune des 3 principales hypothèses. Quels sont les examens complémentaires demandés?

91 Cas clinique 1) Définition dun syndrome mononucléosique: Augmentation des éléments mononucléés du sang (lymphocytes et monocytes) supérieure à 50 % de la lignée blanche Grands lymphocytes hyperbasophiles >10% Thrombopénie Elévation des transaminases 2) trois principales hypothèses diagnostiques chez cette patiente jeune, non immunodéprimée: CMV,VIH,EBV Autres: toxoplasmose, rubéole, hépatites virales

92 Cas clinique Primo-infection à CMV 1) arguments cliniques: Age Fièvre isolée et prolongée Syndrome mononucléosique Hépatite aiguë et cytolytique anictérique 2) examens complémentaires: Recherche des anticorps anti CMV (Ig G et Ig M)

93 Cas clinique Primo-infection VIH 1) Arguments cliniques Fièvre (présente dans 90 % des cas) Présence dune pharyngite(dans 70% des cas) Thrombopénie Hépatite aiguë cytolytique anictérique 2)Examens complémentaires dépistage des anticorps anti-VIH1/VIH2 détection de lantigène p24 du VIH et/ou quantification de lARN viral plasmatique ( charge virale)

94 Cas clinique Primo-infection EBV ou mononucléose infectieuse 1) arguments cliniques fièvre quasi-constante Contre: absence dangine franche absence déruption sous amoxicilline absence de polyadénopathie absence de splénomégalie et dhépatomégalie 2) examens complémentaires: un MNI test ou une réaction de Paul-Bunnel-Davidson: mise en évidence danticorps hétérophiles si possible recherche dAc spécifiques anti-EBV(Anti- VCA en IgG et IgM, Ac anti-EBNA)

95 VCA IgG VCA IgM VCA IgA EA IgG EBNA IgG Séronégatif Séropositif Infection primaire Carcinome du cavum < < Incubation Phase détat Convalescence VCA IgG EBNA IgG EA IgG VCA IgM

96 La mononucléose infectieuse Clinique: le trépied Angine pseudo-membraneuse Polyadénopathie Splénomégalie

97 MNI Clinique -fièvre et asthénie, -angine pseudomembraneuse, -œdème palpébral, -voix nasonnée, -hypertrophie des organes lymphoïdes secondaires, -rash apparu sous aminopénicilline Evolution: asthénie prolongée +++

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100 MNI et diphtérie Fausses membranes en regard des amygdales, non adhérentes, respectant la luette Splénomégalie, Syndrome mononucléosique, Pas de signe toxinique. Fausses membranes extensives, envahissant la luette, adhérentes, cohésives, Haleine fétide, ADP sous-angulo- maxillaire, Présence de signes toxiniques.

101 Epidémiologie EBV 80 à 85 % de la population a été en contact avec lEBV Salive : cest la « maladie du baiser » de ladolescent et de ladulte jeune Plus le niveau socio-économique est bas, plus linfection est précoce, moins il y a de formes symptomatiques Contage: 30 à 50 jours

102 Cas clinique La sérologie CMV revient positive. Que faîtes –vous pour savoir sil sagit dune primo-infection ou dune infection ancienne ? Confirmation de la primo-infection: - présence dIgM - séroconversion IgG - mesure de lavidité des IgG afin dessayer de dater la primo-infection Méthode de mesure de lavidité: Mesure par technique ELISA le degré relatif de dissociation spécifique du complexe immun par laction dun agent dénaturant Lavidité augmente avec le cours de linfection et permet de distinguer une primo-infection dune infection ancienne

103 Diagnostic indirectDiagnostic direct IgG IgM antigènes acides nucléïques Avidité Urée 8M

104 Cas clinique Importance de récupérer les examens complémentaires +++ « Un train en cache un autre » Plusieurs observations décrites de primo- infection simultanée CMV+VIH Navez-vous pas oublié de poser une question fondamentale à votre patiente ?

105 Cas clinique Question: êtes-vous enceinte ? Elle répond oui Autre question: combien de semaines de grossesse? Elle répond 16 semaines

106 Epidémiologie CMV Infection endémique Prévalence inversement corrélée au niveau socio-économique (100 %) dans certaines régions dAfrique Mode de transmission: Voie respiratoire++, parfois sexuelle, salive, urines, lait Fréquence chez la femme enceinte: 1 à 4%

107 Epidémiologie femme enceinte Transmission par les premiers enfants des parents 40 % des femmes en France sont séropositives 1 à 4 % ont une primo-infection Beaucoup de formes asymptomatiques 1500 infections congénitales par an Transmission à lenfant dans 20 à 40 % des cas Voie hématogène transplacentaire >> filière génitale Discussion amniocentèse après disparition de la virémie CMV

108 Enfants infectés par le CMV 10 à 15 % symptomatiques à la naissance Décès : 50 % Séquelles graves : 50% 85 à 90 % asymptomatiques à la naissance 10 à 15 % : séquelles neurosensorielles (surdité)

109 Maladie à CMV du nouveau-né 1) précoce : maladie sévère -hépato-splénomégalie -purpura, pneumopathie interstitielle -neurologique: microcéphalie, calcifications intra- crâniennes,surdité 2) tardivement -retard psychomoteur -surdité

110 Cas clinique Autres examens complémentaires Recherche des anticorps anti Toxoplasma gondii mais patiente ayant déjà eu deux enfants et connaissance de sa sérologie très probable.Si connue positive : pas de primo-infection


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