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Infections à Herpesviridae

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Présentation au sujet: "Infections à Herpesviridae"— Transcription de la présentation:

1 Infections à Herpesviridae
Pr Marie-Caroline Meyohas Octobre 2005

2 Herpesviridae HSV 1 Herpes Simplex Virus 1
VZV Virus de la Varicelle et du Zona EBV Epstein Barr Virus CMV Cytomegalovirus HHV Human Herpes Virus 6 HHV Human Herpes Virus 7 HHV Human Herpes Virus 8 (KSHV)

3 Herpesviridae Virologie
Génome à ADN Capside Enveloppe

4 Herpesviridae Réplication
Fixation du virus à la membrane cellulaire Pénétration du virus Synthèse des virions: - phase très précoce - phase précoce - phase tardive : formation des virions Latence +++

5 Herpesviridae Physiopathologie
Primo-infection: atteinte des sites de latence - ganglions sensitifs, lymphocytes, macrophages Latence: infection latente - soit excrétion virale asymptomatique - soit infection récurrente Réactivation: cycle lytique avec mécanismes de régulation en cascades

6 EXAMEN NATIONAL CLASSANT
N° 84 - Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents. N° Syndrome mononucléosique.

7 Manifestations cliniques des infections à herpesviridae chez l’immunocompétent
HSV1et 2 Primo-infection Récurrence Méningo-encéphalite EBV Mononucléose infectieuse VZV Varicelle Zona CMV Primo-infection

8 Cas clinique Enfant de 3 ans Fièvre à 39° C « grognon »
Hypersialorrhée Ne mange plus Pleure quand il boit

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10 Cas clinique A l’examen clinique Hypersialorrhée Dysphagie douloureuse
Ulcérations sur fond érythémateux sur la langue, la muqueuse buccale Adénopathies sous-angulo-maxillaires 1) Quel est votre diagnostic ? 2) Décrivez le contexte épidémiologique

11 Gingivo-stomatite herpétique
Primo-infection HSV, le plus souvent HSV1 Survenue dans les premières années de la vie 80% des enfants ont des anticorps à 5 ans et 90 % des adultes Séroprévalence plus faible dans les populations aisées ( 40 à 60%) Homme seul réservoir Virus très fragile, transmis par contact direct cutanéo-muqueux: baiser, salive, lésion Incubation: 2 à 12 jours

12 Gingivo-stomatite herpétique
3) Comment faites-vous le diagnostic? Le diagnostic est clinique +++ Le diagnostic biologique, rarement nécessaire: Prélèvement sur lésion ulcérée dans un milieu de transport à 4°C: - isolement sur culture cellulaire: spécifique mais peu sensible -immuno-diagnostic direct: détection d’antigènes viraux directement sur les prélèvements

13 Primo-infection HSV: gingivo-stomatite
4) Quel traitement prescrivez-vous à cet enfant? Hydratation +++ orale si possible Bains de bouche avec eau bicarbonatée Aliments froids semi-liquides Antalgiques Traitement antiviral par : Aciclovir (Zovirax®): 5mg/kg /8h IV si voie orale impossible Valaciclovir (Zélitrex®) per os en relai 5) quelle est la durée du traitement antiviral: 10 jours dans les primo-infections

14 Cas clinique Une patiente de 55 ans se présente pour une lésion avec plusieurs éléments groupés près de la lèvre inférieure à gauche, vous dit que c’est la quatrième fois en 2 mois, qu’elle ressent des picotements quand cela apparaît, qu’elle a l’impression d’avoir le visage déformé et que cela ne peut plus continuer !! 1) quel est votre diagnostic ?

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17 Herpes labial récurrent
2) Expliquez la physiopathologie de cette forme d’herpes Primo-infection le plus souvent asymptomatique Propagation le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs ( sites de latence) en particulier ici ganglions crâniens ( HSV1) Etablissement d’une infection latente à vie. Le virus n’est pas sensible aux antiviraux Réactivation endogène: excrétion intermittente du virus 3) Décrivez la lésion élémentaire

18 Le « bouquet » herpétique
Vésicule, lésion élémentaire, Sur fond érythémateux, Groupées en bouquet, Contours polycycliques, Cuisson douloureuse.

19 Herpes cutanéo-muqueux récurrent
4) Quels sont les questions que vous posez à la patiente? Questions sur les facteurs de réactivation - exposition au soleil - stress particulier - infection pulmonaire récente Question sur la fréquence des récurrences - combien de « boutons de fièvre » depuis 6 mois?

20 Autres formes d’herpes cutané

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23 Traitement de l’herpes cutané
Quel traitement lui proposez-vous? Traitement curatif Désinfection simple +++ Pas de traitement anti-viraux , même pas en pommade .Pas de preuve d’efficacité Traitement prophylactique des récurrences Si récurrences > 6 par an et si gênant: traitement continu et prolongé pendant 6 à 12 mois: valaciclovir per os: 500mg/j But : supprimer ou réduire nettement la fréquence des poussées .Pas d’éradication possible

24 Cas clinique Une patiente de 22 ans consulte pour des douleurs +++ vulvaires,une fièvre à 38°C, un état de malaise général, une dysurie, des leucorrhées Vous l’examinez. 1) décrivez les lésions génitales

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26 Description oedème lésions érosives, post vésiculeuses, croûteuses, reposant sur une base érythémateuse, localisées à la vulve et s’étendant au bord interne des cuisses.

27 Cas clinique A l’examen clinique: adénopathies inguinales bilatérales, sensibles 1) Quel est votre diagnostic ? 2) Quels examens complémentaires pratiquez-vous? 3) De quel agent infectieux s’agit-il? 4) Quelles sont ses principales caractéristiques épidémiologiques? 5) Quelles questions posez-vous à cette jeune femme ?

28 Réponse Cas clinique 1) il s’agit d’un herpes génital, probablement une primo-infection (manifestations bruyantes, intensité des douleurs) 2) pas d’examen à titre diagnostique car clinique évocatrice +++ mais recherche d’une autre IST 3) HSV2+++ mais la prévalence d’HSV1 dans les infections génitales augmente.

29 Réponse cas clinique 4) Caractéristiques épidémiologiques
-celles d’une IST -séroprévalence nulle dans l’enfance -augmente chez l’adulte en fonction du nombre de partenaires: 15 à 20 % jusqu’à 90 % dans les populations à risque( ATCD d’IST, prostitution, infection par le VIH, homosexualité 5) Questions posées à la jeune femme Partenaire(s) récent (s): connu, inconnu, dates des RS, dans les 2 à 7 jours qui précèdent … ATCD d’IST, d’herpès génital en particulier Grossesse en cours ?

30 Réponses Nouveau partenaire depuis 6 mois qui a des ATCD d’herpes génital Enceinte à 12 semaines d’aménorrhée. Elle n’est pas suivie pour cette grossesse 6) Que faites-vous???

31 Cas clinique (suite) 1) traitement curatif:
valaciclovir ( Zélitrex®): 2cp à 500 mg par jour en deux prises pendant 10 jours Si herpes récurrent, moins “bruyant”: traitement pendant 5 jours soins locaux … antalgiques 2) prise en charge de la grossesse et explications sur le risque de transmission materno-foetale de l’HSV

32 Transmission materno-fœtale de l’HSV
Contamination par primo-infection avant la 28ème semaine avec virémie chez la mère: Fausse-couche possible Embryopathie Foetopathie: retard de croissance intra-utérin,microcéphalie,microphtalmie, cataracte,calcifications intra-crâniennes, choriorétinite,retard psychomoteur

33 Transmission materno-fœtale de l’HSV
par voie transplacentaire rare ( primo-infection) le plus souvent par contact direct lors de l’accouchement post-natale possible Infection très grave du nouveau-né avec 85% de mortalité (HSV2+++): herpes néo-natal Fréquence : 1 à 3 nouveaux-nés sur naissances soit 70 à 200 naissances/an

34 Transmission materno-fœtale de l’HSV
Infection chez la mère Soit primo-infection: risque de 75% Soit récurrence: risque de 5 % Soit excrétion asymptomatique( 5 à 10 % des grossesses)

35 Herpes néo-natal Tableau clinique
Sepsis néo-natal sévère, éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse Encéphalite,hémorragie cutanéo-muqueuse diffuse Pneumopathie interstitielle diffuse Enterocolite nécrotique, hépatite nécrosante Prévention : complexe+++ Pas de consensus sur le tt par aciclovir en fin de grossesse , sur la place de la césarienne sauf primo-infection en fin de grossesse; sur la pratique des prélèvements génitaux…

36 Autres formes cliniques d’herpes cutanéo-muqueux
Herpes génital Vulvo-vaginite de la petite fille, par HSV1 avec doigts mouillés par la salive Herpes cutanés et cutanéo-muqueux Herpes anal et peri-anal Herpes ophtalmique Herpes chez l’immuno-déprimé Syndrome de Kaposi-Juliusberg ou pustulose varioliforme chez l’enfant atopique Méningo-encéphalite : sera traitée avec les méningites

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51 Cas clinique Enfant de 9 ans sans ATCD particuliers
Présente de la fièvre depuis 3 jours à 38°C accompagnée d’une éruption cutanée ressemblant à des gouttes de rosée Les lésions s’étendent et ses parents vous appellent

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55 Cas clinique 1) quel est votre diagnostic ?
2) décrivez les lésions cutanées et leur évolution 3) quelles questions posez-vous, à visée épidémiologique ? 4) quelle est la physiopathologie de cette maladie infectieuse ? 5) quelles peuvent être les complications de cette infection ? 6) quel traitement lui donnez-vous ?

56 Lésions cutanées de la varicelle
Il s’agit d’une varicelle 2) Lésions cutanées J1 macules rosées devenant papules, très prurigineuses J2 vésicules transparentes en gouttes de rosée, transparentes, entourées d’un liseré érythémateux J3-J4 dessèchement des vésicules à contenu trouble avec dépression des vésicules et flétrissement J4-J5 croûtelle brunâtre J10 chute des croûtes

57 Varicelle - quelqu’un de la famille a-t-il une varicelle?
3) questions posées - quelqu’un de la famille a-t-il une varicelle? y a-t-il des enfants malades à l’école ? des absences ? personnes immunodéprimées dans l’entourage? Car varicelle très contagieuse: transmission par voie respiratoire +++, les gouttelettes de salive, moins par les lésions cutanées incubation : 14 jours contagion 2 à 3 jours avant les vésicules et 4 à 5 jours après - taux d’attaque secondaire dans une famille de 70 à 90 % - épidémie scolaire car 90 % des cas chez l’enfant de moins de 15 ans avec 50 à 60 % des cas entre 5 et 9 ans

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63 Cas clinique 4) Physiopathologie
pénétration dans la muqueuse des voies aériennes supérieures et l’oropharynx première multiplication dans les ganglions lymphatiques régionaux première virémie deuxième virémie lors des 5 derniers jours de l’incubation et les 24 premières heurs de l’éruption virus dissémine vers la peau et les muqueuses - si absence de contrôle immunitaire suffisant: atteinte du foie, des poumons, du SNC

64 Cas clinique 5) Complications
surinfection cutanée: staphylocoque et streptocoque (prurit avec effraction cutanée ) avec aggravation par talc ++ et prise d’AINS complications neurologiques: ataxie cérebelleuse (enfant : un cas sur 4000), convulsions,et plus rarement encéphalite,polyradiculonévrite, méningite chez l’adulte : formes sévères avec varicelle disséminée, fièvre élevée, pneumopathie interstitielle varicelleuse en particulier chez la femme enceinte forme de l’immunodéprimé, grave +++ avec mortalité de 15 à 20 %

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68 Cas clinique 5) complications(suite)
Varicelle néonatale : varicelle chez la mère peu avant l’accouchement grave quand varicelle dans les 5 jours qui précède l’accouchement et les 2 jours qui suivent avec risque de mortalité de 30% car absence d’anticorps maternels Varicelle congénitale: exceptionnelle - Varicelle avant la vingtième semaine d’aménorrhée : lésions cutanées cicatricielles, anomalies oculaires, atteinte du SNC

69 Cas clinique 6) Traitement Chez cet enfant :
a) prévention de la surinfection +++ Douche ou bain quotidien avec savon ou un pain dermatologique hypoallergénique,chlorhexidine possible,ongles courts, hygiène des mains Aucun autre produit local ( CI +++: talc, pommade, crème, gel) Antihistaminiques sédatifs: hydroxyzine (Atarax®), dexchlorphéniramine (Polaramine®) b) contre-indication aspirine +++ car risque de syndrome de Reye et CI des AINS c) pas de traitement antiviral Eviction scolaire jusqu’à disparition des croûtes

70 Indications du traitement antiviral au cours de la varicelle
Patients à risque (immunodéprimé) Formes sévères chez l’adulte en particulier avec une atteinte pulmonaire Traitement Aciclovir IV:10mg/kg/8h pendant 7 à 10 jours

71 Cas clinique Patient de 70 ans Bronchitique chronique
ATCD d’infarctus du myocarde il y a 3 ans , sous aspirine Présente depuis 48H des brûlures très localisées au niveau du thorax à gauche et depuis ce matin, il existe des lésions cutanées L’examen clinique ne révèle rien d’autre à part une fébricule à 37°5 C

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73 Cas clinique 1) quel diagnostic faîtes-vous et pourquoi?
2) décrivez l’évolution de ces lésions 3) quelle est la physiopathologie de cette infection ? 4) Quelle est votre attitude thérapeutique ?

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82 Cas clinique 4) Attitude thérapeutique a)chez ce patient
de plus de 50 ans présentant des lésions cutanées depuis moins de 72 h Traitement par valaciclovir (Zélitrex®) 1000mg x 3 /j pendant 7 jours Pour réduire la fréquence et l’intensité des douleurs post-zostériennes b) Traitement de la douleur aiguë ( échelle visuelle analogique) avec antalgiques simples: paracétamol + codéine ou dextropropoxyphène. Pas de corticoïdes c) Traitement des douleurs post-zostériennes difficile

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86 Zona géniculé Zone de Ramsay Hunt (tympan, CAE, conque) Otalgie
ADP pré tragienne PFP Hémianesthésie 2/3 antérieurs de langue.

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89 Cas clinique Une patiente de 35 ans , mariée , deux enfants , consulte pour une fièvre depuis 3 semaines à 38°-38°5C Devant une pharyngite au début de la fièvre, son médecin traitant lui prescrit de l’amoxicilline sans effet. A J10 de fièvre, alors que l’examen clinique est normal , la NFS montre GB /mm3 dont 30% de PNN, 60% de lymphocytes et 10% de cellules hyperbasophiles .L’hémoglobine est à 12,5 g/100ml et les plaquettes à /mm3. ASAT: 210 UI/l, ALAT: 250 UI/L,GGT: 50 UI/l et PAL:8O UI/L.CRP:40 mg/l .La radiographie pulmonaire est normale. ECBU: stérile. Ionogramme sanguin et créatininémie: nx

90 Cas clinique: questions
1) définir le syndrome biologique 2) quelles sont les trois principales hypothèses diagnostiques ? D’autres étiologies sont-elles possibles? 3) donnez les arguments clinique en faveur de chacune des 3 principales hypothèses. Quels sont les examens complémentaires demandés?

91 Cas clinique 1) Définition d’un syndrome mononucléosique:
Augmentation des éléments mononucléés du sang (lymphocytes et monocytes) supérieure à 50 % de la lignée blanche Grands lymphocytes hyperbasophiles >10% Thrombopénie Elévation des transaminases 2) trois principales hypothèses diagnostiques chez cette patiente jeune, non immunodéprimée: CMV,VIH,EBV Autres: toxoplasmose, rubéole, hépatites virales

92 Cas clinique Primo-infection à CMV 1) arguments cliniques: Age
Fièvre isolée et prolongée Syndrome mononucléosique Hépatite aiguë et cytolytique anictérique 2) examens complémentaires: Recherche des anticorps anti CMV (Ig G et Ig M)

93 Cas clinique Primo-infection VIH 1) Arguments cliniques
Fièvre (présente dans 90 % des cas) Présence d’une pharyngite(dans 70% des cas) Thrombopénie Hépatite aiguë cytolytique anictérique 2)Examens complémentaires dépistage des anticorps anti-VIH1/VIH2 détection de l’antigène p24 du VIH et/ou quantification de l’ARN viral plasmatique ( charge virale)

94 Primo-infection EBV ou mononucléose infectieuse
Cas clinique Primo-infection EBV ou mononucléose infectieuse 1) arguments cliniques fièvre quasi-constante Contre: absence d’angine franche absence d’éruption sous amoxicilline absence de polyadénopathie absence de splénomégalie et d’hépatomégalie 2) examens complémentaires: un MNI test ou une réaction de Paul-Bunnel-Davidson: mise en évidence d’anticorps hétérophiles si possible recherche d’Ac spécifiques anti-EBV(Anti-VCA en IgG et IgM, Ac anti-EBNA)

95 Convalescence Incubation Phase d’état VCA IgG EBNA IgG VCA IgM EA IgG
VCA IgG VCA IgM VCA IgA EA IgG EBNA IgG Séronégatif Séropositif Infection primaire Carcinome du cavum <5 10-640 40-640 5-10 5- 40 5- 160 5- 10 <5- 10 20-320

96 La mononucléose infectieuse
Clinique: le trépied Angine pseudo-membraneuse Polyadénopathie Splénomégalie

97 MNI Clinique fièvre et asthénie, angine pseudomembraneuse,
œdème palpébral, voix nasonnée, hypertrophie des organes lymphoïdes secondaires, rash apparu sous aminopénicilline Evolution: asthénie prolongée +++

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100 MNI et diphtérie Fausses membranes en regard des amygdales, non adhérentes, respectant la luette Splénomégalie, Syndrome mononucléosique, Pas de signe toxinique. Fausses membranes extensives, envahissant la luette, adhérentes, cohésives, Haleine fétide, ADP sous-angulo-maxillaire, Présence de signes toxiniques.

101 Epidémiologie EBV 80 à 85 % de la population a été en contact avec l’EBV Salive : c’est la  « maladie du baiser » de l’adolescent et de l’adulte jeune Plus le niveau socio-économique est bas, plus l’infection est précoce, moins il y a de formes symptomatiques Contage: 30 à 50 jours

102 Cas clinique La sérologie CMV revient positive. Que faîtes –vous pour savoir s’il s’agit d’une primo-infection ou d’une infection ancienne ? Confirmation de la primo-infection: - présence d’IgM - séroconversion IgG - mesure de l’avidité des IgG afin d’essayer de dater la primo-infection Méthode de mesure de l’avidité: Mesure par technique ELISA le degré relatif de dissociation spécifique du complexe immun par l’action d’un agent dénaturant L’avidité augmente avec le cours de l’infection et permet de distinguer une primo-infection d’une infection ancienne

103 Diagnostic indirect Diagnostic direct IgG antigènes Avidité acides
nucléïques Urée 8M IgM

104 Cas clinique Importance de récupérer les examens complémentaires +++
« Un train en cache un autre » Plusieurs observations décrites de primo-infection simultanée CMV+VIH N’avez-vous pas oublié de poser une question fondamentale à votre patiente ?

105 Cas clinique Question: êtes-vous enceinte ? Elle répond oui
Autre question: combien de semaines de grossesse? Elle répond 16 semaines

106 Epidémiologie CMV Infection endémique
Prévalence inversement corrélée au niveau socio-économique (100 %) dans certaines régions d’Afrique Mode de transmission: Voie respiratoire++, parfois sexuelle, salive, urines, lait Fréquence chez la femme enceinte: 1 à 4%

107 Epidémiologie femme enceinte
Transmission par les premiers enfants des parents 40 % des femmes en France sont séropositives 1 à 4 % ont une primo-infection Beaucoup de formes asymptomatiques 1500 infections congénitales par an Transmission à l’enfant dans 20 à 40 % des cas Voie hématogène transplacentaire >> filière génitale Discussion amniocentèse après disparition de la virémie CMV

108 Enfants infectés par le CMV
10 à 15 % symptomatiques à la naissance Décès : 50 % Séquelles graves : 50% 85 à 90 % asymptomatiques à la naissance 10 à 15 % : séquelles neurosensorielles (surdité)

109 Maladie à CMV du nouveau-né
1) précoce : maladie sévère hépato-splénomégalie purpura, pneumopathie interstitielle neurologique: microcéphalie, calcifications intra-crâniennes,surdité 2) tardivement retard psychomoteur surdité

110 Cas clinique Autres examens complémentaires
Recherche des anticorps anti Toxoplasma gondii mais patiente ayant déjà eu deux enfants et connaissance de sa sérologie très probable .Si connue positive : pas de primo-infection


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