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Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb.

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1 Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416

2 Probabilité clinique dembolie pulmonaire Le Gall. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71 < 4 : probabilité faible (EP = 8-9%) 4-10 : probabilité intermédiaire (EP=27-28%) 11 : probabilité forte (EP = 72-74%) Age > 65 ans+1 Antécédent MTEV+3 Chirurgie (AG) ou fracture MI < 1 mois+2 Cancer solide ou hématologique actif ou rémission < 1 an +2 Douleur unilatérale MI+3 Hémoptysie+2 Fréquence cardiaque 74-94 bpm > 95 bpm +3 +5 Douleur à la palpation dun trajet veineux et œdème unilatéral MI +4

3 Diagramme de Fagan

4 D-dimères et EP Suivi sans traitement après D-dimères « négatifs »

5 D-dimers Number needed to test: Emergency department: 3 In hospital patients: 10-20 Previous VTE: 5 Cancer patients: 10 Age > 75: 11 The sensitivity and negative likelihood ratio remains high for ELISA whatever the clinical scenario Sohne et al. JTH 2006; 4: 1042-46

6 Angioscanner thoracique spiralé positif 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability Rapport de vraisemblance positif: 24.1 Roy et al. BMJ 2005

7 Angioscanner thoracique spiralé négatif 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%100% Pre-test probability Post-test probability 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability RVN: 0.11 RVN: 0.04 Scanner seul Scanner et échographie veineuse Roy et al. BMJ 2005

8 Probabilité clinique, scanner spiralé, échographie veineuse Musset et al. Soumis pour publication Musset et al. Lancet 2002 Perrier et al Am J Med 2004

9 Probabilité clinique (PC) D-dimères > 500 µg.L -1 < 500 µg.L -1 EP exclue Échographie veineuse Thrombose veineuse proximale Normale Scanner spiralé Thrombus segmentaireNormal PC fortePC moyenne ou faible Angiographie Thrombus Normale EP exclue Traitement Faible, modéréeForte

10 Faut-il réellement mettre de tels algorithmes en œuvre? Enquête de pratiques, 116 services durgence 1529 malades suspects dEP, démarche réalisée dans les centres Suivi à 3 mois Démarche non conforme aux recommandations: 43% Confirmation de lEP: 8%; exclusion de lEP: 57% EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement Récidive thromboembolique Démarche appropriée: 1,2% Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001) Roy et al Ann Intern Med sous presse

11 Diagnosing PE more easily using MDCT The Christopher investigators JAMA 2006; 295: 172-19 Clinical decision rule (Wells) D-dimers > 500 µg.L -1 < 500 µg.L -1 MDCT (2179)* PE (674)PE excluded (1505) PE unlikely (score > 4)PE likely (score < 4) PE excluded (1057) 3 mo follow-up, no TT (1436) 3 mo follow-up, no TT (1028) VTE: 18 (1.3%) (0.7-2.0%) VTE: 5 (0.5%) (0.2-1.1%) *: MDCT not performed in 50 and inconclusive in 20

12 Simplifier les algorithmes diagnostiques Perrier. N Engl J Med 2005; 352: 1760-8 Évènements thromboemboliques chez les malades non traités D-dimères < 500: 0/220 PC non forte, DD+ et scanner -: 5/294 (1,7%) PC forte, scanner-: 0/3 Thromboses veineuses proximales avec scanner négatif: PC forte: 1/82 PC non forte: 2/442 Total: 3 thromboses et 5 évènements = 8/523: 1,5% (0,8-3) Échecs dun algorithme basé sur D-dimères et scanner multibarette:

13 Echocardiographie 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Pre-test probability Post-test probability 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Pre-test probability Post-test probability RVN: 0.59 RVP: 5.1 Roy et al. BMJ 2005

14 Signes de gravité D dimères inutiles Probabilité clinique (radio) Echo cardiaque Echographie veineuse au lit Scanner spiralé: quand le malade est transportable Angiographie à éviter Scintigraphie possible

15 Embolie pulmonaire grave Valeur de léchocardiographie 44 malades sans antécédant cardio respiratoire, admis en réanimation pour suspicion dembolie pulmonaire EP: 79% (forte prévalence de lEP quand il y a des signes de gravité) Cœur pulmonaire aigu: 29/35 EP et 1/9 sans EP Se: 83% ; Sp: 89% ; VPP: 97% ; VPN: 57% Veillard Baron et al. Intens Care Med 1998; 24: 429

16 Modalités de lanticoagulation Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S In patients with acute nonmassive PE we recommend initial treatment with LMWH or UFH for at least 5 days (Grade 1C) We recommend initiation of VKA together with LMWH or UFH on the first treatment day and discontinuation of heparin when the INR is stable and > 2.0 (grade 1A)

17 Modalités de lanticoagulation Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S In patients with acute nonmassive PE we recommend LMWH over UFH (grade 1A) In patients with acute nonmassive PE treated with LMWH we recommend against routine monitoring with anti factor Xa levels (grade 1A) In patients with severe renal failure we suggest IV UFH over LMWH (grade 2C)

18 Limitations des HBPM Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) Grossesse Obésité majeure Enfant EP massive (avec instabilité hémodynamique) Post-opératoire récent (AMM française)

19 Traitement initial HBPM: tinzaparine ou enoxaparine Fondaparinux Héparine non fractionnée

20 Etude Matisse La borne supérieure de l intervalle de confiance à 0.5 permet d affirmer la non infériorité du fondaparinux The Matisse Investigators N Engl J Med 2003; 349: 1695-702

21 Fibrinolyse dans lEP massive LEP massive est actuellement définie par une hypotension artérielle systémique: soit une pression systolique < 90 mm Hg soit une baisse de 40 mm Hg de la pression artérielle systolique Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

22 Meta-analyse, études ayant inclus des malades instables ( non exclusivement) Thrombolyse (n = 128) Héparine (n = 126) Odds Ratio Récidives3.9%7.1%0.61 (0.23-1.62) Décès6.2%12.7%0.47 (0.20-1.10) Décès ou récidive9.4%19.0%0.45 (0.22-0.92) Hémorragie21.9%11.9%1.98 (1.00-3.92) Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9 Fibrinolyse dans lEP massive

23 Mortalité élevée Risque hémorragique des fibrinolytiques faible en labsence de geste invasif Une petite étude positive Une tendance forte dans une meta-analyse « For patients who are hemodynamically unstable, we suggest use of thrombolytic therapy » (Grade 2B) Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S Fibrinolyse dans lEP massive

24 Classification de lembolie pulmonaire EtudeCritèrenMortalité KonstaninidesDilatation VD 29011% GrifoniDysfonction VD 655% HamelVD/VG > 0,6 640 Vielliard-Baron STD VD/VG > 0,6 et septum paradoxal 323% Giannitsis Sept paradoxal ou VD > 30 mm ou hypokinétique ou fuite tric > 2,5 m/s 268% Pruszczyk VD/VG > 0,6 et hypokinésie VD ou gradient tric > 30 mm Hg 6412% KucherHypokinésie VD 1910% PruszczykVD/VG > 0,5 5120% Rôle de léchocardiographie, malades cliniquement stables

25 Classification de lembolie pulmonaire EtudenMortalitétesttest positifVPP Ten Wolde11010%BNP33%17% Pruszczyk5120%proBNP90%22% Pruszczyk6412.5%cTnT50%25% Rôle des marqueurs biologiques (malades hémodynamiquement stables)

26 HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive ») 256 patients Étude double aveugle HNF vs HNF + 100 mg rtPA/2h EPASM définie par - Dysfonction VD (VD/VG>1 ou VTDVD>30 mm) - HTAP échographique (IT >2.8 m/s) - PAPm > 20 mmHg.. - Signes droits à lECG… Mortalité hospitalière ou « escalade thérapeutique » Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:1143-50

27 (+) P<0.01 Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:1143-50 HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)

28 Près de 70% des patients sans dilatation VD.. Pas de différence de mortalité 75% des patients sous HNF sans « escalade thérapeutique » Fréquence faible des hémorragies (définition restrictive) AVC hémorragiques: 0/118 = [0.0 à 4.6%] Problèmes dinterprétation Lextension dindication de la thrombolyse aux EPASM suggérée par les auteurs et léditorial daccompagnement pourrait être dangereuse (30-40% des EP tout venant!) HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)

29 Meta-analyse, études ayant inclus des malades stables (EP non exclusivement sub-massive) Thrombolyse (n = 246) Héparine (n = 248) Odds Ratio Récidives2.0%2.8%0.76 (0.28-2.08) Décès3.3%2.4%1.16 (0.44-3.05) Hémorragie2.4%3.2%0.67 (0.24-1.86) Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9: Fibrinolyse dans lEP sub-massive

30 La définition de lEP sub-massive nest pas consensuelle La mortalité de ce groupe de malades est mal connue Il ny a pas de preuve directe dune réduction de mortalité par la fibrinolyse Les études ne permettent toutefois pas dexclure un réel bénéfice de la fibrinolyse chez ces malades (si la mortalité est plus élevée que celle des EP mineures) En attendant une étude… « For most patients with PE, we recommend clinicians not use systemic thrombolytic treatment (Grade 1A). In selected patients, we suggest systemic administration of thrombolytic therapy (Grade 2B) ». Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S Fibrinolyse dans lEP sub-massive

31 Modalités dadministration de la fibrinolyse Prescription systématique dhéparine en attendant confirmation du diagnostic Arrêt de lhéparine pendant la fibrinolyse Pas dexpérience avec lassociation HBPM et fibrinolyse dans lEP Pas de mobilisation Pas de voie centrale Compression des points de ponction Pas de surveillance biologique spécifique

32 Streptokinase: 100 000 UI/h 12-24h sans héparine 1.5 M UI en 2h sans héparine Urokinase: 4400 UI/ Kg/h 12-24h sans héparine 15 000 UI en 15 min avec héparine 3 M UI en 2h sans héparine Activateur tissulaire du plasminogène: 100 mg en 2h sans héparine 1mg/kg en 15 min avec héparine Modalités dadministration de la fibrinolyse

33 Résistances pulmonaires totales après fibrinolyse Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98

34 Type de fibrinolytique et hémorragies Critères variables dune étude à lautre Incidence des hémorragies majeures (critères identiques) –UK: 28% –100 mg rtPA en 2 h: 21-24% –0,6 mg/kg rtPA en 15 mn: 11% Facteurs de risque: age et diagnostic invasif Résultats issus détudes contrôlées avec diagnostic et surveillance hémodynamique invasive

35 Contre-indications à la thrombolyse ABSOLUES Hémorragie interne active ou récente ATCD dhémorragie cérébrale Affection intra-crânienne ou médullaire évolutive RELATIVES Chirurgie, biopsie, trauma sévère < 10 jours AVC ischémique < 1 an HTA sévère non contrôlée Anomalie majeure de lhémostase Grossesse

36 UPEP: urgences phlébite, embolie pulmonaire Hôpital Européen Georges Pompidou 01 56 09 22 41 (29 92) Si vous avez un problème de diagnostic ou de prise en charge


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