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Probabilité clinique d’embolie pulmonaire

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1 Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416

2 Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Age > 65 ans +1 Antécédent MTEV +3 Chirurgie (AG) ou fracture MI < 1 mois +2 Cancer solide ou hématologique actif ou rémission < 1 an Douleur unilatérale MI Hémoptysie Fréquence cardiaque 74-94 bpm > 95 bpm +5 Douleur à la palpation d’un trajet veineux et œdème unilatéral MI +4 < 4 : probabilité faible (EP = 8-9%)  4-10 : probabilité intermédiaire (EP=27-28%)   11 : probabilité forte (EP = 72-74%) Le Gall. Ann Intern Med 2006; 144:

3 Diagramme de Fagan

4 Suivi sans traitement après D-dimères « négatifs »
D-dimères et EP Suivi sans traitement après D-dimères « négatifs »

5 D-dimers Number needed to test: Emergency department: 3 In hospital patients: 10-20 Previous VTE: 5 Cancer patients: 10 Age > 75: 11 The sensitivity and negative likelihood ratio remains high for ELISA whatever the clinical scenario Sohne et al. JTH 2006; 4:

6 Angioscanner thoracique spiralé positif
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability Rapport de vraisemblance positif: 24.1 Roy et al. BMJ 2005

7 Angioscanner thoracique spiralé négatif
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability RVN: 0.11 RVN: 0.04 Scanner et échographie veineuse Scanner seul Roy et al. BMJ 2005

8 Probabilité clinique, scanner spiralé, échographie veineuse
Musset et al. Lancet 2002 Perrier et al Am J Med 2004 Musset et al. Soumis pour publication

9 Probabilité clinique (PC) Thrombose veineuse proximale
Forte Faible, modérée D-dimères > 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1 EP exclue Échographie veineuse Traitement Thrombose veineuse proximale Normale Scanner spiralé Traitement Thrombus segmentaire Normal PC forte PC moyenne ou faible Traitement Thrombus Angiographie Normale EP exclue

10 Faut-il réellement mettre de tels algorithmes en œuvre?
Enquête de pratiques, 116 services d’urgence 1529 malades suspects d’EP, démarche réalisée dans les centres Suivi à 3 mois Démarche non conforme aux recommandations: 43% Confirmation de l’EP: 8%; exclusion de l’EP: 57% EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement Récidive thromboembolique Démarche appropriée: 1,2% Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001) Roy et al Ann Intern Med sous presse

11 Clinical decision rule (Wells)
Diagnosing PE more easily using MDCT Clinical decision rule (Wells) PE likely (score < 4) PE unlikely (score > 4) D-dimers > 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1 MDCT (2179)* PE (674) PE excluded (1505) PE excluded (1057) 3 mo follow-up, no TT (1436) 3 mo follow-up, no TT (1028) *: MDCT not performed in 50 and inconclusive in 20 VTE: 18 (1.3%) ( %) VTE: 5 (0.5%) ( %) The Christopher investigators JAMA 2006; 295:

12 Simplifier les algorithmes diagnostiques
Échecs d’un algorithme basé sur D-dimères et scanner multibarette: Évènements thromboemboliques chez les malades non traités D-dimères < 500: 0/220 PC non forte , DD+ et scanner -: 5/294 (1,7%) PC forte, scanner-: 0/3 Thromboses veineuses proximales avec scanner négatif: PC forte: 1/82 PC non forte: 2/442 Total: 3 thromboses et 5 évènements = 8/523: 1,5% (0,8-3) Perrier. N Engl J Med 2005; 352:

13 Echocardiographie RVN: 0.59 RVP: 5.1 Roy et al. BMJ 2005
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pre-test probability Post-test probability RVN: 0.59 RVP: 5.1 Roy et al. BMJ 2005

14 Signes de gravité D dimères inutiles Probabilité clinique (radio)
Echo cardiaque Echographie veineuse au lit Scanner spiralé: quand le malade est transportable Angiographie à éviter Scintigraphie possible

15 Embolie pulmonaire grave
Valeur de l’échocardiographie 44 malades sans antécédant cardio respiratoire, admis en réanimation pour suspicion d’embolie pulmonaire EP: 79% (forte prévalence de l’EP quand il y a des signes de gravité) Cœur pulmonaire aigu: 29/35 EP et 1/9 sans EP Se: 83% ; Sp: 89% ; VPP: 97% ; VPN: 57% Veillard Baron et al . Intens Care Med 1998; 24: 429

16 Modalités de l’anticoagulation
In patients with acute nonmassive PE we recommend initial treatment with LMWH or UFH for at least 5 days (Grade 1C) We recommend initiation of VKA together with LMWH or UFH on the first treatment day and discontinuation of heparin when the INR is stable and > 2.0 (grade 1A) Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

17 Modalités de l’anticoagulation
In patients with acute nonmassive PE we recommend LMWH over UFH (grade 1A) In patients with acute nonmassive PE treated with LMWH we recommend against routine monitoring with anti factor Xa levels (grade 1A) In patients with severe renal failure we suggest IV UFH over LMWH (grade 2C) Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

18 Limitations des HBPM Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min)
Grossesse Obésité majeure Enfant EP massive (avec instabilité hémodynamique) Post-opératoire récent (AMM française)

19 Traitement initial HBPM: tinzaparine ou enoxaparine Fondaparinux
Héparine non fractionnée

20 Etude Matisse La borne supérieure de l ’intervalle de confiance à 0.5 permet d ’affirmer la non infériorité du fondaparinux The Matisse Investigators N Engl J Med 2003; 349:

21 Fibrinolyse dans l’EP massive
L’EP massive est actuellement définie par une hypotension artérielle systémique: soit une pression systolique < 90 mm Hg soit une baisse de 40 mm Hg de la pression artérielle systolique Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21:

22 Fibrinolyse dans l’EP massive
Meta-analyse, études ayant inclus des malades instables ( non exclusivement) Thrombolyse (n = 128) Héparine (n = 126) Odds Ratio Récidives 3.9% 7.1% 0.61 ( ) Décès 6.2% 12.7% 0.47 ( ) Décès ou récidive 9.4% 19.0% 0.45 ( ) Hémorragie 21.9% 11.9% 1.98 ( ) Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9

23 Fibrinolyse dans l’EP massive
Mortalité élevée Risque hémorragique des fibrinolytiques faible en l’absence de geste invasif Une petite étude positive Une tendance forte dans une meta-analyse « For patients who are hemodynamically unstable, we suggest use of thrombolytic therapy » (Grade 2B) Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

24 Classification de l’embolie pulmonaire
Rôle de l’échocardiographie, malades cliniquement stables Etude Critère n Mortalité Konstaninides Dilatation VD 290 11% Grifoni Dysfonction VD 65 5% Hamel VD/VG > 0,6 64 Vielliard-Baron STD VD/VG > 0,6 et septum paradoxal 32 3% Giannitsis Sept paradoxal ou VD > 30 mm ou hypokinétique ou fuite tric > 2,5 m/s 26 8% Pruszczyk VD/VG > 0,6 et hypokinésie VD ou gradient tric > 30 mm Hg 12% Kucher Hypokinésie VD 19 10% VD/VG > 0,5 51 20%

25 Classification de l’embolie pulmonaire
Rôle des marqueurs biologiques (malades hémodynamiquement stables) Etude n Mortalité test test positif VPP Ten Wolde 110 10% BNP 33% 17% Pruszczyk 51 20% proBNP 90% 22% 64 12.5% cTnT 50% 25%

26 HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)
256 patients Étude double aveugle HNF vs HNF mg rtPA/2h EPASM définie par - Dysfonction VD (VD/VG>1 ou VTDVD>30 mm) - HTAP échographique (IT >2.8 m/s) - PAPm > 20 mmHg.. - Signes droits à l’ECG… Mortalité hospitalière ou « escalade thérapeutique » Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:

27 HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)
Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:

28 HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)
Problèmes d’interprétation Près de 70% des patients sans dilatation VD.. Pas de différence de mortalité 75% des patients sous HNF sans « escalade thérapeutique » Fréquence faible des hémorragies (définition restrictive) AVC hémorragiques: 0/118 = [0.0 à 4.6%] L’extension d’indication de la thrombolyse aux EPASM suggérée par les auteurs et l’éditorial d’accompagnement pourrait être dangereuse (30-40% des EP tout venant!)

29 Fibrinolyse dans l’EP sub-massive
Meta-analyse, études ayant inclus des malades stables (EP non exclusivement sub-massive) Thrombolyse (n = 246) Héparine (n = 248) Odds Ratio Récidives 2.0% 2.8% 0.76 ( ) Décès 3.3% 2.4% 1.16 ( ) Hémorragie 3.2% 0.67 ( ) Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9:

30 Fibrinolyse dans l’EP sub-massive
La définition de l’EP sub-massive n’est pas consensuelle La mortalité de ce groupe de malades est mal connue Il n’y a pas de preuve directe d’une réduction de mortalité par la fibrinolyse Les études ne permettent toutefois pas d’exclure un réel bénéfice de la fibrinolyse chez ces malades (si la mortalité est plus élevée que celle des EP mineures) En attendant une étude… « For most patients with PE, we recommend clinicians not use systemic thrombolytic treatment (Grade 1A). In selected patients, we suggest systemic administration of thrombolytic therapy (Grade 2B) ». Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

31 Modalités d’administration de la fibrinolyse
Prescription systématique d’héparine en attendant confirmation du diagnostic Arrêt de l’héparine pendant la fibrinolyse Pas d’expérience avec l’association HBPM et fibrinolyse dans l’EP Pas de mobilisation Pas de voie centrale Compression des points de ponction Pas de surveillance biologique spécifique

32 Modalités d’administration de la fibrinolyse
Streptokinase: UI/h 12-24h sans héparine 1.5 M UI en 2h sans héparine Urokinase: 4400 UI/ Kg/h 12-24h sans héparine UI en 15 min avec héparine 3 M UI en 2h sans héparine Activateur tissulaire du plasminogène: 100 mg en 2h sans héparine 1mg/kg en 15 min avec héparine

33 Résistances pulmonaires totales après fibrinolyse
Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98

34 Type de fibrinolytique et hémorragies
Critères variables d’une étude à l’autre Incidence des hémorragies majeures (critères identiques) UK: 28% 100 mg rtPA en 2 h: 21-24% 0,6 mg/kg rtPA en 15 mn: 11% Facteurs de risque: age et diagnostic invasif Résultats issus d’études contrôlées avec diagnostic et surveillance hémodynamique invasive

35 Contre-indications à la thrombolyse
ABSOLUES Hémorragie interne active ou récente ATCD d’hémorragie cérébrale Affection intra-crânienne ou médullaire évolutive RELATIVES Chirurgie, biopsie, trauma sévère < 10 jours AVC ischémique < 1 an HTA sévère non contrôlée Anomalie majeure de l’hémostase Grossesse

36 UPEP: urgences phlébite, embolie pulmonaire
Si vous avez un problème de diagnostic ou de prise en charge UPEP: urgences phlébite, embolie pulmonaire Hôpital Européen Georges Pompidou (29 92)


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