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Réparation du vaisseau endommagé et réimperméabilisation ultérieure (mécanisme physiologique) HÉMOSTASE : TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES Lhémostase est lensemble.

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1 Réparation du vaisseau endommagé et réimperméabilisation ultérieure (mécanisme physiologique) HÉMOSTASE : TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES Lhémostase est lensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et larrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. Hémostase primaire Clou plaquettaire Thrombus blanc Coagulation Caillot fibrinoplaquettaire plasmatiqueinsoluble Fibrinolyse Dégradation du caillot Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin Chapitre d'introduction.

2 HÉMOSTASE : ÉQUILIBRE PHYSIOLOGIQUE AT PC PS Inhibiteurs Hémostase primaire Coagulation Constitution du caillot Plaquettes Facteurs de coagulation : XII - XI - IX- PK - KHPM - VIII - VII - X - II - I - V Acteurs et activateurs Inhibiteur de lactivateur du plasminogène (PAI) Alpha 2 antiplasmine Inhibiteurs Fibrinolyse Dissolution du caillot Plasminogène tPA Urokinase FXII Acteurs et activateurs AT : antithrombine PC : protéine C PS : protéine S Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 200 et 204.

3 Thrombus Fibrine insoluble Plasmine Voie tissulaire Urokinase Voie plasmatique (KHPM – FXII – PK) Plasminogène SCHÉMA GÉNÉRAL DE LHÉMOSTASE Voie endogène (surface contact) Voie principale FXII – PK –KHP M– FXI Facteur tissulaire FIX FVIII FVII Ca++ Ca++ PL FV – FX – Ca++ - PL FII FIIa Fibrinogène Monomères de fibrine Altération de la paroi vasculaire Hémostase primaire Coagulation Adhésion plaquettaire Vasoconstriction Clou plaquettaire (thrombus blanc) - + Complexe prothrombinase Polymères de fibrine FXIII FXIIIa Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Paris : Edition Doin 1998, pages 199, 200 et 204.

4 LHÉMOSTASE NORMALE ET DANS LHÉMOPHILIE ACQUISE Hémostase normaleAnomalies de lhémostase dans lhémophilie acquise Hoffman M., Monroe DM., Roberts HR. Blood Coagulation Fibrinolysis 1998; 9 (suppl.1):

5 LES EXPLORATIONS DE LHÉMOSTASE Hémostase primaire Coagulation plasmatique Temps de saignement (TS) Agrégation plaquettaire Voie endogène Voie principale ou exogène (voie tissulaire) Fibrinoformation Temps de céphaline + activateur (TCA) Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Temps de thrombine (TT) + Dosage du fibrinogène Le TCA explore la voie endogène, du système contact à la fibrinoformation Le TQ explore la voie principale ou exogène, à partir de lactivation du FVII par le facteur tissulaire jusquà la fibrinoformation Jobin F. Lhémostase. Les presses de l université Laval. Editions Maloine 1995, page 144.

6 PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIES DE L HÉMOSTASE Allongement isolé du TS Allongement isolé du TCA Allongement TS + TCA Allongement TCA + TQ Thrombopathies constitutionnelles ou acquises Maladie de Willebrand Hémophilies Maladie de Willebrand (2N) Auto anti F VIII Anticoagulant circulant Déficit des facteurs du système de contact Déficit en facteur XI Maladie de Willebrand Insuffisance hépatique AVK Coagulopathie de consommation Anticoagulant circulant Déficit constitutionnel en facteur V, II ou X Hypofibrinogénémie constitutionnelle Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Paris : Edition Doin 1998, page 212 et chapitre 12. Jobin F. Lhémostase. Les presses de l université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179, 366.

7 DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT Allongement du TS Numération plaquettaire Thrombopénie (<100 giga/l) Vérifier sa réalité par : - frottis (absence dagrégats) - numération plaquettaire sur citrate Rechercher létiologie Allongement isolé et inexpliqué du TS Plaquettes normales (150 à 400 giga/l) - Etude des fonctions plaquettaires - Dosage du F. Willebrand Maladie de Willebrand Thrombopathies Constitutionnelles (rares) Acquises (fréquentes) MédicamenteusesPathologiques Samama M. Physiologie et exploration de l'hémostase. Edition Doin 1990, page 63. Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Edition Doin 1998, page 208.

8 DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE CÉPHALINE AVEC ACTIVATEUR (TCA) TCA : test global explorant la coagulation à partir de la voie endogène Normal Allongé Temps de Quick (TQ) TCA allongé TCA sur mélange Plasma malade + Plasma témoin Dosage du fibrinogène Correction Absence de correction NormalAbaissé Déficit : - facteur VIII - facteur IX - facteurs XI, XII, PK, KHPM Inhibiteurs : - spécifique dun facteur anti-VIII, IX, XI ou XII - de type antiphospholipide Facteurs II, V, VII, X Dosage facteurs II, V, VII, X Dosage ACC Déficits constitutionnels Déficits associés Fellahi JL., Samama M. Que faire devant un TCA allongé ? MAPAR éditions Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Edition Doin 1998, pages 209, 243.

9 DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK (TQ) TQ : test global explorant la coagulation à partir de la voie exogène * Exprimé en pourcentage, le TQ est appelé taux de prothrombine (TP) TQ allongé = TP diminué* Correction : déficit en FVII TCA et TT normaux Déficit en FVII TQ (M+T) Pas de correction : suspicion de anti-FVII Déficit isolé - constitutionnel Déficit associé - constitutionnel (rare) Présence dun ACC TCA TT normal TT (voir allongement de TT) M+T corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX M+T non corrigé Dosages FII, FV, FVIII, FX Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Edition Doin 1998, page 209. Massignon D. Bilan dhémostase en pratique courante : Option BIO 1990, 38 : I.VIII.

10 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DIFFÉRENTIEL DES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mémoire d hématologie. Flammarion 1987, pages Jobin F. L hémostase. Les presses de l université Laval. Editions Maloine 1995, page 179. Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d hémostase. Collection Option BIO. Elsevier 1995, chapitre 15.

11 ANOMALIES DE LA COAGULATION PRÉDISPOSANT AUX HÉMORRAGIES Jobin F. L hémostase. Les presses de l université Laval. Editions Maloine 1995, pages 179 et 366. Sultan C., Gouault-Heilmann M., Imbert M. Aide mémoire d hématologie. Flammarion 1987, pages Fibrinogène indosable Fibrinogène < 1g NNDéficit FV Structure du caillot friable / solubilité du caillot dans lurée 5M dun ou de plusieurs tests, T+M non corrigé, Déficit spécifique dun facteur Inhibiteur spécifique d un facteur de la coagulation NNNN Déficit FXIII Variable VariableHypofibrinogénémie Afibrinogénémie NNNDéficit FXI NNDéficit FX N NNDéficit FVII NNDéficit FII NNNDéficit FIX NNNDéficit FVIII TCA Temps de Quick Temps de thrombine Temps de saignement Détection Facteurs Variable

12 VALEURS NORMALES DES FACTEURS DE LA COAGULATION Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Paris : Doin, Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel dhémostase. Collection option Bio. Paris : Elsevier, 1995.

13 LES ANTICOAGULANTS CIRCULANTS (ACC) Mise en évidence par : –allongement dun ou plusieurs tests standards : TCA et/ou TT, non corrigé par ladjonction de plasma témoin –méthodes sensibilisées avec incubation prolongée (plasma malade + plasma témoin) et dilution des réactifs utilisés Modifications des tests de coagulation en fonction du type dACC Zittoun R., Samama M., Marie JP. Manuel dhématologie. Edition Doin, 1998, page 243. Sampol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel dhémostase. Collection Option Bio. Elsevier, 1995, pages 390, 391. N NN N N Anti- FVII Antithrombine Antipolymérase Anti- FV, FII, FX, Antiprothrombinase Anti- FVIII, FIX, FXI, FXII TT TP TCA NTQ

14 En urgence, traiter laccident hémorragique ou prévenir le saignement en chirurgie : plusieurs possibilités en fonction du titre dinhibiteur. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS LE CADRE DUNE HÉMOPHILIE ACQUISE Titre dinhibiteur bas vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (<10 UB) Concentré de facteur VIII humain Concentré de facteur VIII porcin* Lauteur cite aussi dautres médicaments utilisés dans les dernières années Titre dinhibiteur haut vis-à-vis des facteurs VIII humain et porcin (>10 UB) Facteur VII activé recombinant (Novoseven ® ) Lauteur cite aussi dautres médicaments utilisés dans les dernières années Plasmaphérèse ou immunoadsorption sur protéine A sépharose Associer un traitement immunomodulateur pour essayer déliminer le clone cellulaire responsable de la synthèse de lanticorps par : - immunoglobulines G polyvalentes intraveineuses - immunosuppresseurs : corticoïdes, cyclosphophamide * Très rarement utilisé. Hay CRM. Acquired haemophilia. Baillières Clinical Haematology 1998;11:

15 HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS EXTRACTION DENTAIRE Madame L. consulte pour gingivorrhagies 7 jours après extractions dentaires Bilan dhémostase : –Allongement du TCA + taux de facteur VIII < 50 % et recherche positive dinhibiteur dirigé contre le facteur VIII (12 UB) La patiente rentre chez elle avec un traitement par Exacyl ®. 10 jours plus tard, elle présente des ecchymoses sans gravité et le médecin apprend quelle a reçu une antibiothérapie par amoxicilline. Elle refuse toujours lhospitalisation. 2 jours plus tard, Madame L. est hospitalisée en urgence pour deux volumineux hématomes et linterrogatoire découvre un terrain dinsuffisance respiratoire chronique. Madame L. est traitée par NovoSeven ® + traitement immunosuppresseur associant corticoïdes et cyclophosphamide. Disparition de linhibiteur à la fin de la 3 e semaine de traitement. CAS CLINIQUE 1

16 HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE LORS DE GINGIVORRHAGIES APRÈS EXTRACTION DENTAIRE Plusieurs points à souligner : –Penser à une hémophilie acquise devant tout syndrome hémorragique chez les patients sans ATCD hémorragiques personnels et/ou familiaux. –Confirmer le diagnostic et confier le patient à des services spécialisés –Considérer le diagnostic et la prise en charge de lhémophilie acquise comme une URGENCE. Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 1

17 HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À LOCCASION DUNE NÉOPLASIE Un bilan dhémostase standard pratiqué à M. G, 25 ans, avant biopsie dune masse médiastinale révèle : – Allongement isolé du TCA – Déficit sévère en facteur VIII < 1% – Une recherche positive dun inhibiteur dirigé contre le FVIII (15 UB) Traitement par immunoglobulines polyvalentes IV : échec Traitement par un bolus de corticoïdes et de cyclophosphamide chute de linhibiteur anti-FVIII à 5 UB Traitement chirurgical sous NovoSeven ® Disparition de linhibiteur anti-FVIII 25 jours après lexérèse de la tumeur CAS CLINIQUE 2

18 HÉMORRAGIE ACQUISE DÉCOUVERTE À LOCCASION DUNE NÉOPLASIE Néoplasies, lymphopathies, gammapathies, maladies rhumatismales et insuffisance respiratoire chronique = principales pathologies associées à lapparition dun inhibiteur dirigé contre le FVIII Le traitement étiologique peut entraîner la disparition de linhibiteur Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 2

19 HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE Madame M. consulte en fin de grossesse en vue dune péridurale Bilan dhémostase qui révèle : –Allongement isolé important de TCA > 150 secondes –Déficit sévère en FVIII < 1 % –Une recherche positive dinhibiteur dirigé contre le facteur VIII (30 UB) Traitement par corticoïdes et accouchement programmé Traitement par fractions coagulantes activées au moment du déclenchement et poursuivi 6 jours après laccouchement CAS CLINIQUE 3

20 HÉMOPHILIE ACQUISE : DÉCOUVERTE EN FIN DE GROSSESSE Découverte de l hémophilie acquise en fin de grossesse = complication hémorragique ou découverte fortuite Risques de lhémophilie acquise chez la femme enceinte = hémorragies intra-utérines et du post-partum nécessité de poursuivre le traitement par fractions coagulantes activées après accouchement Contre-indication des traitements immunosuppresseurs chez la femme enceinte Dr A. Borel Derlon - CHRU Caen CAS CLINIQUE 3


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