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Rapport « Delfraissy » 2004 Les points forts Les recommandations.

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1 Rapport « Delfraissy » 2004 Les points forts Les recommandations

2 Épidémiologie Prévalence fin 2003 : ( ) Hétérosexuels : contamination –Dans toutes les sources de données –Les femmes représentent 43% des nouveaux diagnostics et la moitié dentre elles sont originaires dun pays dAfrique Subsaharienne Homosexuels : poursuite de lépidémie chez les hommes –Résurgence de la syphilis – comportements de prévention Usagers de drogue IV : contamination confirmée

3 Épidémiologie Patients à un stade avancé : patients SIDA ou CD4 < 200/mm 3 –50 % des indications de traitements –Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en charge précoce) Échec thérapeutique sévère (CD copies/mL) : 5 % des patients traités 65% sont en succès virologique

4 Recommandations Bien notifier tout nouveau diagnostic dinfection Continuer à développer des indicateurs de prise en charge Surveillance médicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux élevé de décès)

5 Quand et comment débuter un traitement ARV La décision doit être individualisée, information et préparation des patients Si CD4 < 350/mm 3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d atteindre 200/mm 3), toujours si CD4<200/mm 3 Si IO nécessitant un traitement spécifique, débuter ARV après 2 à 3 semaines Objectif : CV pl indétectable en quelques semaines

6 Associations recommandées Combinaisons thérapeutiques à privilégier –2IN + IP/r (ritonavir à faible dose) –2IN + INN Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir + Lamivudine ou Emtricitabine + Efavirenz ou Névirapine ou + fosamprénavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r

7 Surveillance du traitement Abacavir : hypersensibilité (4 à 8%) Didanosine: surveillance lipasémie Ténofovir: surveillance rénale Zidovudine: surveillance NFS Stavudine: neuropathies, lipodystrophies Efavirenz: troubles neuropsychiques Névirapine: toxicité cutanée et hépatique indinavir: risque de coliques néphrétiques Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycéridémie

8 Suivi dun patient sous ARV Points forts et Recommandations Bilan pré-thérapeutique Clinique Immuno-virologique: CD4 et charge virale Métabolique (glycémie, bilan lipidique) Evaluation des risques cardiovasculaires

9 Suivi dun patient sous ARV A M1 au maximun : 1 ere évaluation précoce –Tolérance et Adhésion au traitement Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie Suivi biologique –Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance métabolique –Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès immuno- virologique)

10 Échecs thérapeutiques En France, 35 % des patients traités depuis >6 mois : CV pl >500 copies/ml –Mauvaise observance le + souvent –Parfois interactions médicamenteuses –Puissance insuffisante de la combinaison dARV utilisée –Histoire clinique et thérapeutique –Tests génotypiques de résistances –Dosages plasmatiques des ARV Analyse multidisciplinaire Éviter les situations de quasi « monothérapie » –Associer au moins 2 nouvelles molécules

11 Échecs thérapeutiques Ne pas interrompre le traitement chez les patients très immunodéprimés sans alternative possible Favoriser laccès à de nouvelles molécules via des essais thérapeutiques Favoriser linclusion de patients en multiéchec dans le développement clinique des nouvelles molécules

12 Résistance aux ARV Mécanisme et cinétique dacquisition des mutations de résistances variables selon classe ARV - une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP - Prévention par maintien de CV pl indétectable Tests de résistance –Élément pour laide à la décision thérapeutique –Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV Sites Internet pour consultations de lalgorythme dinterprétation des tests génotypiques de résistance

13 Résistance aux ARV Réalisation dun test génotypique –En cas déchec virologique –En cas de primo-infection Réaliser des tests de résistance en cas déchec virologique chez le patient sous traitement (minime: CV )

14 Pharmacologie des ARV Faibles doses de ritonavir associé à un IP –Améliore les caractéristiques PK de lIP –C min >>> CI 90 des virus sensibles –IP/r prescrit par la grande majorité des médecins en 2004 Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN –Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers –C min : + simple à réaliser et + facile à interpréter

15 Pharmacologie des ARV Dosage plasmatique des IP et des INN si : –Échec –Effets indésirables –Interactions médicamenteuses attendues –Traitement de la co-infection par le VHC –Femme enceinte sous IP au 3 e trimestre de grossesse

16 Complications des ARV (1) Risque deffets indésirables à moyen/long terme, variables selon les classes et les molécules Syndrome lipodystrophique: –lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage). Proposer des interventions réparatrices du visage –lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si possible lIP par un IN ou un INN

17 Complications des ARV (2) Anomalies glucido-lipidiques: 5 à 10% de diabète de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac 15 à 70% hypertriglycéridémie. Controle HTA Toxicité mitochondriale des IN –Souvent méconnue –Rechercher hyperlactatémie si myopathie, neuropathies périphériques, troubles digestifs, fatigue

18 Co-infection VHC Touche près de 25 % des VIH+ Évolution plus rapide de lhépatite C vers la cirrhose Marqueurs sérologiques / biologiques : Parfois en défaut si patient très immunodéprimé diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie évolutive possible Double prise en charge VIH et VHC par équipes spécialisées +++

19 Co-infection VHB –5 à 6% patients VIH+ ont une réplication active du VHB –Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC –Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Ténofovir –Utilisation en association permettrait de risque de résistance du VHB –Eradication du VHB non obtenue par les traitements actuels –Durée de traitement longue et non définie

20 Primo-infection (PI) par le VIH Incidence : grande incertitude Donnée à valider par des études épidémiologiques 50% des PI diagnostiquées sont traitées Pas dessai randomisé actuel répondant à « Faut-il traiter et comment ? » Si lindication traitement est posée : –choix identique au choix dun traitement de première intention

21 Primo-infection (PI) par le VIH Recommandations Dépistage du VIH devant toute infection sexuellement transmissible et toute prise de risque Traitement ARV au plus tôt si –Symptômes sévères et durables –Et/ou déficit immunitaire confirmé –Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de consensus) Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI

22 Grossesse et VIH (1) Épidémiologie –Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France : 1 à 2 % –< 20 enfants /an naissent contaminés –1500 grossesses/an menées à terme (60% femmes dorigine africaines) Toxicité des ARV pris pendant la grossesse –Évaluation difficile pendant la grossesse –Impact à long terme chez enfant encore préoccupant

23 Grossesse et VIH (2) Objectifs du traitement préventif de la TME en 2004 –Efficacité virologique maximale : risque de TME Eviter la survenue de mutations de résistance pour préserver lavenir thérapeutique de la mère et de lenfant si ce dernier est infecté –Limiter le risque de toxicité chez mère et chez lenfant Grossesse chez la femme à considérer comme à risque Indications non obstétricales de la césarienne programmée sont limitées Traitement post exposition de lenfant systématique

24 Grossesse et VIH Recommandations Prescription trithérapie –2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME –Au moins dès le début du 3ème trimestre Poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré Arrêter –Lassociation D4T+ ddI (risque de toxicité chez la mère) –Efavirenz (risque de toxicité fœtale) –Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse Ne plus pratiquer de césarienne systématique si CV pl indétectable à S36 daménorrhée.

25 Infection par le VIH-2 Épidémiologie –500 patients en France –Souvent dorigine africaine Évolution plus lente que VIH1 Mesure de la CV VIH2 –Nécessite un test spécifique –En laboratoire spécialisé –Interprétation différente du VIH1 –CV VIH-2 > copies/ml prédictive dun risque évolutif clinique


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