La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Quelle analgésie en urgence en 2013 ? V Bounes, Pôle de Médecine dUrgences, CHU de Toulouse. D.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Quelle analgésie en urgence en 2013 ? V Bounes, Pôle de Médecine dUrgences, CHU de Toulouse. D."— Transcription de la présentation:

1 Quelle analgésie en urgence en 2013 ? V Bounes, Pôle de Médecine dUrgences, CHU de Toulouse. D

2 Conflits dintérêt Aucun.

3 Définitions Lanalgésie est définie par lensemble des techniques ou moyens médicamenteux permettant de supprimer ou datténuer la douleur. Il nexiste actuellement plus aucune contre- indication à lanalgésie D

4 Analgésie : pourquoi ? « En toutes circonstances, le médecin doit sefforcer de soulager les souffrances de son malade [et] lassister moralement. » Hippocrate ! Décret n° du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale (JORF). Dimension humaine et morale D

5 Importance de lévaluation de la douleur ! D

6 Léchelle numérique (EN) Léchelle numérique (EN) Léchelle visuelle analogique (EVA) Léchelle visuelle analogique (EVA) Et les autres ? Ricard-Hibon A., Ducass é JL., Evaluation de la douleur aigu ë chez l adulte In Ducass é JL, Dequad urgences, douleurs aigu ë s en situation d urgence : des techniques à la d é marche qualit é. Paris : Arnette, 2004 pp Traiter la douleur, cest dabord lévaluer… D

7 15% des patients échappent à lévaluation de la douleur ! Echelle verbale simplifiée ? Echelles dhétéroévaluation ? –Doloplus 2 ? –Algoplus ? –Boureau ? –Une autre échelle ? Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : D

8 Échelle HECD : Évaluation fiable, simple et rapide de lintensité douloureuse Notamment chez le patient non communiquant. Bounes V, Brettin O, Rémy S, Charpentier S, Lauque D, Ducassé JL. Douleur aiguë : validation d'une échelle d'hétéro évaluation à coefficient douloureux (HECD) JEUR 2007 ; 20 : S67. B

9 9 Validité de léchelle HECD étude multicentrique Comparaison EN-HECD à larrivée au SAU (n=191) Spearman très significatif (p<0.0001), coefficient de corrélation: = 0.71 EN initialeHECD initiale Nombre168 Moyenne4,754,09 Ecart-type3,102,81 B

10 Il faut réévaluer la douleur ! Un patient qui dort nest pas un patient calmé ! Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P, Aubrun F, Langeron O, Coriat P, Riou B. Is morphine-induced sedation synonimous with analgesia during intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2002; 89: B

11 Faut-il envoyer des SMUR pour une analgésie ? D

12 Résultats: population étudiée 304 patients inclus (exhaustivité=19,2%). Age moyen = 52,1 ans (± 24,8). Rapport hommes/femmes = 1,8 Score de douleur moyen = 5,8 /10 Score danxiété moyen = 2,4 /5 D

13 Resultats D

14 Résultats: la douleur D

15 Quel traitement de la douleur aigue sévère ? D

16 SFUM 1993 D

17 SFAR 1999 D

18

19 Quels morphiniques ? Quelles doses ? B

20 B

21 Aucune étude ne détermine la meilleure stratégie de titration morphinique en urgence Prospective randomisée, double insu, SAMU Critères dinclusion : DAS définie par une EN 60/100. Patients majeurs Critères dexclusion : Défaillance dorgane Contre indication morphine Femme enceinte Antalgique déjà administré B

22 Patients et méthodes Groupe A Dose initiale 0,05 mg/kg Réinjections 0,025 mg/kg toutes les 5 minutes Groupe B Dose initiale 0,1 mg/kg Réinjections 0,05 mg/kg toutes les 5 minutes Critère principal de jugement pourcentage patients analgésiés (EN 30/100) à T30 pourcentage patients analgésiés (EN 30/100) à T30 Analyses statistiques Analyses statistiques en intention de traiter en intention de traiter test du chi-2 test du chi-2 DRRC / Comité éthique / consentement DRRC / Comité éthique / consentement B

23 Résultats : 106 patients inclus en 6 mois 173 patients potentiels – 67 exclus B

24 Patients analgésiés Satisfaction patient : 85 % (A) vs 97 % (B), p < 0,05 Satisfaction patient : 85 % (A) vs 97 % (B), p < 0,05 Effets indésirables modérés : 12% (A) vs 18% (B), NS Effets indésirables modérés : 12% (A) vs 18% (B), NS B

25 Prise en charge de la douleur en pré hospitalier 2007: SFAR et SFMU: - EVA ou EN 6/10 morphine 0,05 à 0,1mg/kg + Antalgique palier 1 + AINS + et/ou ALR -EVA ou EN > 3/10 titration morphinique 1 à 4mg / 5 min Au SAMU 31: Morphine 0,10 à 0,15mg/kg EVA ou EN >3/10 Titration 2 à 3 mg -5min Morphine B

26 Mieux que la morphine ? B

27 Fentanyl Pas de différence significative à 30 min Mais –Pertinence de lévaluation à 30 min ? –Puissance de létude ? Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005 B

28 Morphine 0,1 mg/kg vs Sufentanil 0,15 µg/kg Pas daveugle Effet dose ou effet molécule ? Chollet, et al. Comparaison de l'efficacité du sufentanil versus morphine dans l'analgésie des douleurs traumatiques en SMUR. Congrès national SFAR 2006 B

29 Morphine versus Sufentanil en SMUR Objectifs secondaires Délai danalgésie Durée danalgésie Effets secondaires (jusquà H 6 ) Objectif principal Supériorité du sufentanil Bolus 0,15 µg/kg Réinjections 0,075 µg/kg Sur la morphine Bolus 0,15 mg/kg Réinjections 0,075 mg/kg Pour lanalgésie à 15 min en préhospitalier Essai thérapeutique Monocentrique Randomisé En double insu Essai thérapeutique Monocentrique Randomisé En double insu B

30 Table 1 : Baseline clinical and demographic characteristics S groupM groupP (n = 54) Mean age [years (SD)]50 (22)47 (20)0.36 Gender [males (%)]40 (74)32 (59)0.10 Mean body mass index [kg/m2 (SD)]25 (4) 0.99 Etiology of pain, n (%)0.40 Fracture, upper limb13 (24)8 (15) Dislocation, upper limb6 (11)7 (13) Soft tissue injury, upper limb03 (6) Fracture, lower limb15 (28) Dislocation, lower limb6 (11) Soft tissue injury, lower limb4 (7)6 (11) Back pain7 (13)3 (6) Other3 (6)6 (11) Mean NRS pain [baseline (SD)] at T08.2 (1.2)8.4 (1.4)0.43 Physiology at T0 Mean heart rate [bpm (SD)]82(15) 0.5 Mean respiratory rate [bpm (SD)]18(5)22(8)0.08 Mean systolic blood pressure [mm Hg (SD)]142(25)143(29)0.96 Mean diastolic blood pressure [mm Hg (SD)]83(15)84(19)0.85 Mean SpO2 [% (SD)]98(2) 0.4 B

31 Pourcentage de patients analgésiés (n=108) P = ns… B

32 Evolution des EN (n=108) P<0,05 seulement à T9 ! B

33 Durée danalgésie… la morphine !

34 En résumé…

35 La voie IV est La voie de lurgence ! Effet de 0,2 mg/kg de morphine inhalée… 28 patients pré et intrahospitaliers avec douleur initiale >6/10. Bounes V, Ducassé JL, MomoBona A et al. Nebulized morphine for analgesia in an emergency setting. J opioid manag : In press

36 LA voie IV est la voie de lurgence ?

37

38

39 Et le reste !!! Paracétamol Anxiolytiques Neuroleptiques Antidépresseurs Antiépileptiques Clonidine Morphine Anesthésiques locaux AINS Chaud/froid/contention Myorelaxants Daprès R. Melzack, Pour la Science, 1990

40 Analgésie loco-régionale… B

41 Analgésie locorégionale En SMUR, essentiellement le bloc ilio-fascial Simple Efficace (94 % de succès si bien réalisé) Mais très peu utilisé (21,5% des patients) Observatoire R é gional des Urgences Midi-Pyr é n é es, Rapport annuel sur l'activit é des services d'urgence B

42 Analgésie locorégionale B

43 B

44 Traiter uniquement la douleur ? B

45 EXPERIENCE SUBJECTIVE SENSATION EMOTION COGNITION Facteurs environnementaux passés présents Familiaux - sociaux - culturels COMPORTEMENTS OBSERVABLES MOTEURS VERBAUX PSYCHOLO- GIQUES MECANISMES GENERATEURS Excès de stimulations nociceptives Psychogènes Neuropathiques Les composantes de la douleur B

46 Médicaments : pas seulement ! Ecoute empathique Rôle important dans le soulagement Et tout le reste ! French SC, Salama NP, Baqai S et al. Effects of an educational intervention on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006; 10:71-6. Lang T, Hager H, Funovits V et al. Prehospital analgesia with acupressure at the Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: a prospective, randomized, double-blind trial. Am J Emerg Med. 2007; 25 : B

47 La kétamine à la mode ? B

48 Rôle de la kétamine ? Rôle des anxiolytiques ? B

49 Attention à la kétamine ! Majore le stress post traumatique ! Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Effects of peritraumatic ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured accident victims. Psychopharmacology (Berl). 2005; 182 : Schönenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Ketamine aggravates symptoms of acute stress disorder in a naturalistic sample of accident victims. J Psychopharmacol. 2008; 22 : B

50 Et les effets indésirables ?

51 Analgésie en pré-hospitalier : Situation fréquente Patient potentiellement instable EI morphiniques redoutés : - Dépression respiratoire - Hypotension - Bradycardie - Confusion et somnolence - Nausées et vomissements - Prurit Incidence : 12% - 19% Bounes V. et al. Am J Emerg Med % Lvovschi V, et al. Am J Emerg Med % OConnor AB, et al. Acad Emerg Med Caractères prédictifs??

52 1.Impact de la dose utilisée? Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Two Intravenous Morphine Dosages in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Acute Pain Birnbaum et al. J.Ann. Emerg. Med. 2006

53 Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double blind comparison of 2 doses V.Bounes, et al. American Journal of Emergency Medecine 2007 Peu DEI, Pas de relation à la dose?? Pas dEI sévère Petit effectif, critère II

54 2- EI potentiellement sévère?? A. Ricard-hibon and al. Etude sur sédation et analgésie Peu de notion du seuil de lEI, des csqces

55 V. Lvovschi et al. Am J of Emerg Med : cohorte 621 patients Pas en pré-hospitalier Utilisation dans le cadre dun protocole strict, et dans la « vraie vie »??

56 Et les effets indésirables dans la « vraie vie » ? Exemple du SAMU 31

57

58 n = 1010 Occurrence of an ADR96 (9.5) Nausea/vomiting46 (4.5) Sedation30 (3) Confusion5 (0.5) SpO2< 95%4 (0.4) Heart rate < 50/min2 (0.2) Dizziness1 (0.1) Others8 (0.8) Consequence of the ADRsFor n=96 patients Interruption of opioid6 (6.3) Oxygene support6 (6.3) Naloxone administration1 (1.0) Atropine administration2 (2.1) Anti vomiting drug use5 (5.2) None consequence76 (79.2)

59 UnivariateMultivariate Age (y)1,00(0,99-1,01)1,01(0,99-1,02) Sex (male vs female)0,68(0,44-1,04)0,63(0,37-1,08) Etiology of pain (trauma vs non trauma) 1,39(0,89-2,18) - Initial pain score (each unit/10)1,12(0,97-1,30) - Sufentanil use (vs Morphine)1,57(1,02-2,41)1,84(1,09-3,12) Initial dose (> 0,1 vs 0,1 mg/kg)1,48(0,96-2,29) - Final dose (> 0,15 vs 0,15 mg/kg)1,41(0,91-2,18) - Results are expressed as ORs with 95% CIs. Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (P =.55).

60 Diminuer les effets indésirables ? Injection lente > 1 minute… Surveillance clinique +++ Prévenir le patient Et les prévenir ??? D

61 Etude prospective multicentrique internationale sur la pharmacovigilance de la titration morphinique dans les services daccueil des urgences : Description, imputabilité et critères prédictifs. EI Morphinique OBJECTIFS: Déterminer les facteurs prédictifs deffets indésirables liés à la morphine lors de son utilisation en aigu dans les services des urgences. Secondaires: Fréquence et gravité des EI Facteurs prédictifs de nausées et vomissements Imputabilité intrinsèque Etat des lieux de lutilisation de la morphine

62 Critères dinclusion Majeurs (âge 18 ans) pris en charge dans un des services daccueil des urgences participant. Conscients sans détresse vitale à linclusion. Ayant eu une administration de morphine quelle quen soit la cause. Critères de non inclusion Les sujets intubés pour lesquels une analgésie pré ou post-intubation sera initiée. Le refus du patient de participer à létude. Projet financé par :

63

64 Table 3 : Adverse events in the 6 hours after opioid administration (n = 1128) Side effects [n (%)]292 (26) Nausea118 (40) Psychomotor excitation16 (0,05) Emesis42 (14) Drowsiness86 (29) Pruritus2 (0,01) SpO2 < 95%18 (0,06) SpO2 < 90%15 (0.05) Respiratory rates less than 10 per minute8 (0,03) Consequences [n (%)] Naloxone0 Hospitalisation 4 (0.3)

65 Table 2 : Factors associated with adverse events in different models UnivariateMultivariate Age0.99 ( )1.0 ( ) Gender0.96 ( )0.80 ( ) Medical history of travel sickness1.97 ( )1.70 ( ) Medical history of vomiting or nausea post-morphine4.06 ( )3.86 ( ) Medical history of vomiting or nausea postoperative2.42 ( )- Initial pain scores (each unit/10)1.12 ( )- Mean SpO21.05 ( )- Morphine initial dose > 0.05 and 0.10 mg/kg0.92 ( )- > 0.10 mg/kg0.85 ( )- Results are expressed as odds ratios with 95% confidence Intervals mg/kg for morphine, versus 0.05 mg/kg Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (p = 0.75)

66 Relation anxiété-douleur ? L'intensité de la douleur thoracique en SMUR : y a-t-il des facteurs prédictifs et une place pour lanxiété ? J. Jardon, V. Bounes, I. Cailleux, V. Louani, S. Charpentier, J.-L. Ducassé JEUR ; S058 (résumé) D

67 Résultats (76 patients avec douleur thoracique) Facteurs liés à lEN initiale : –Sexe féminin (p<0,05) –EV initiale (p<0,0001) –Diagnostic de SCA ST+ (p<0,05) Corrélation significative mais faible de lEN avec le score danxiété (p<0,001 et coefficient rhô de Spearman de 0,44). D

68 Rôle de lanxiété dans les douleurs traumatologiques Analyse uni variéeanalyse multi variée Rapport de côtes (intervalle de confiance à 95%) Age1,01 (1-1,03)_ Sexe0,85 (0,47-1,56)_ Sapeurs pompiers *0,75 (0,29-1,94)0,48 (0,16-1,44) Ambulances privées * 1,55 (0,57- 4,2)0,89 (0,26-3,04) SMUR *6,28 (1,79-22,12)5,81 (1,4-24,16) Anxiété0,61 (0,46-0,81)0,53 (0,38-0,75) Traumatisme de la face 2,22 (0,95-5,20)4,66 (1,72-12,66) D

69 Conclusion… Importance de lévaluation et de la réévaluation douloureuse Rôle +++ de la morphine : –0,10 à 0,15 mg/kg (lentement) Co-analgésie Prise en charge de lanxiété – Ecoute empathique Demander si mal des transports. Inscription dans une démarche-qualité ! D


Télécharger ppt "Quelle analgésie en urgence en 2013 ? V Bounes, Pôle de Médecine dUrgences, CHU de Toulouse. D."

Présentations similaires


Annonces Google