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Démarche diagnostique devant une lymphopénie Mouna ZAHLANE.

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1 Démarche diagnostique devant une lymphopénie Mouna ZAHLANE

2 INTRODUCTION LB et LT acteurs de limmunité adaptative. Lc NK nexpriment pas de récepteur à lantigène. Taux entre 1500 et 4000 elts/mm 3 = production centrale des Lc, migration tissulaire, durée de vie. Altération Lymphopénie Globale ou sélective « population ou sous-population »

3 Rappel anatomo-physiologique LB Moelle osseuse LT Thymus Identification et classification selon lexpression de molécule de surface CD (Cluster de Différenciation) et selon la nature du récepteur à lantigène (Récepteur B « B-cell receptor BcR », Récepteur T « T-cell receptor TcR » αβ ou γδ). Intervention de chimiokines/ récepteurs et molécules dadhésions Importante production 10 8 à 10 9 / jour, migration vers les organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglions, amygdales) et les autres tissus périphériques.

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5 Rôle du LT CD4 dans les infections virales

6 Les déficits immunitaires secondaires Plus fréquents Trois grands types de mécanisme: défaut de production, modification de la répartition, excès de catabolisme. 1/ DÉFAUT DE PRODUCTION: Carence en Zinc : malnutrition++, pathologies rénales ou gastro-intestinales, intoxication alcoolique chronique. Carence en vitamine A, C ou B9.

7 Les déficits immunitaires secondaires 2/ EXCÉS DE CATABOLISME: Les médicaments: Par effet toxique direct sur les Lc ( Lymphopénie B/ rituximab, Lymphopénie T/ Ac anti-CD3 ou sérum anti- Lc, globale/ alemtuzumab anti-CD52). Mécanismes toxiques non spécifiques: chimiothérapie ou immunosuppresseur, effet lymphopéniant prolongé plusieurs mois voire années après larrêt du traitement. La lymphopénie survenant cinq jours après une chimiothérapie pourrait prédire la survenue dune neutropénie.

8 Les déficits immunitaires secondaires Infection par VIH: lymphopénie daggravation progressive par destruction des LT, cercle vicieux entre lactivation des LT résiduels et lexcès dapoptose de ces derniers aggrave la lymphopénie. Autres virus: CMV, rougeole, grippe, coronavirus… Lupus Erythémateux Systémique: excès dapoptose, Ac anti-Lc dIsotype Ig G et Ig M, Ac froid cytotoxique dirigés contre les Lc dIsotype IgM, Ac chaud dIsotype IgG dirigés contre les LT activés.

9 Les déficits immunitaires secondaires 3/ Redistribution: Granulomatose diminution de la lymphocytose sanguine/ infiltration tissulaire LT Sarcoïdose: marqueur dactivité Etude phénotypique montre des stigmates dactivation au niveau sanguin et tissulaire. Infections opportunistes rares.

10 Les déficits immunitaires secondaires Granulomatose de Wegener: lymphopénie prononcée au diagnostic ou au cours des trois premiers mois chez les patients avec pneumopathie à Pneumocystis jirovecii. Maladie de crohn: peut servir de marqueur dactivité et de critère pronostique. Au plan histologique, elle est plus fréquemment associée à la présence de granulomes.

11 Les déficits immunitaires secondaires 4/ Pertes excessives: entéropathies exsudatives, ectasies lymphatiques digestives primitives »Maladie de Waldmann » ou chylothorax. 5/ Étiologies multifactorielles: Infections: virales, bactériennes (mycobactéries), pneumopathies (Streptococcus pneumoniae, Legionella..), phase initiale du choc septique.

12 Les déficits immunitaires secondaires Rougeole: pas de valeur pronostique Mécanismes: hémagglutinine virale responsable dapoptose des cellules mononucléées sanguines, infection directe des Lc, redistribution, élévation du taux de cortisol plasmatique. Infection à CMV chez lallogreffé: baisse dans les 14 jours suivant le diagnostic associée à un pronostic péjoratif. Infection à VIH: lymphocytose totale et taux LT- CD4 +.

13 Les déficits immunitaires secondaires Brûlures étendues. Hypercorticismes primaires ou corticothérapie: par redistribution des Lc circulants et par apoptose des Lc. Situations de stress aigu: taux de cortisol. Facteurs génétiques: les Éthiopiens ont une déplétion portant principalement sur les LT-CD4 + en dehors de toute infection VIH.

14 Les déficits immunitaires secondaires 6/ Mécanisme inconnu: Insuffisance rénale chronique: patients hémodialysés Hyperactivation des Lc responsable dune sensibilité accrue à lapoptose. Lymphomes: à la phase initiale, valeur pronostique. Elle peut être masquée par des cellules malignes circulantes. Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif: prédictive de la survenue dun lymphome au cours de lévolution.

15 Déficits immunitaires primitifs 1/ Syndromes dimmunodépression combinée sévère (DICS): formes frustes de découverte à lâge adulte. Les anomalies du développement thymique. Les anomalies du métabolisme des précurseurs lymphoïdes. Les anomalies de la synthèse du TcR et du BcR. Les déficits de la réponse cytokiniques.

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17 Déficits immunitaires primitifs 2/ DIP avec atteinte humorale prédominante: DICV: le plus fréquent des DIP de ladulte. Syndrome hétérogène (infections, granulomatose, manifestations auto-immunes, manifestations digestives et une hyperplasie lymphoïde bénigne). Agammaglobulinémie liée à lX: Absence de LB circulants et altération de développement de tissu lymphoïde secondaire. Syndrome de Good: hypogammaglobulinémie associée à un thymome.

18 Lymphopénie CD4 + idiopathique LCI: rapportée en 1992 Infections opportunistes chez des patients non infectés par VIH. Moins de 300 LT CD4 + /mm 3 ou moins de 20% de LT CD4 + à deux reprises espacées dau moins 6 mois. Exclusion d'infection par VIH, étiologie auto- immune ou inflammatoire, ou un DIP ou acquis.

19 Lymphopénie CD4 + idiopathique Phénotypage des LT circulants m.e.e un déficit en LT CD4 + par apoptose spontanée et induite accrue, auto-anticorps anti-LT CD4 +, déficit médullaire en cellules CD34 + CD38 - DR +. Clinique: =sida (crytococcose, mycobactériose, histoplasmose, pneumocystose, toxoplasmose, infections récidivantes à VZV ou à papillomavirus, LEMP, candidoses disséminées..). Elle peut se compliquer de la survenue de tumeurs solides, dune lymphoprolifération bénigne ou de lymphomes malins. Signes dauto-immunité: cytopénies, vitiligo, thyroïdite, LES Problème nosologique de la lymphopénie!!!

20 Lymphopénie CD4 + idiopathique Traitement: Principes de la p.e.c des sujets VIH Prophylaxie par Bactrim® si LT CD4 + < 200/mm. Prophylaxie secondaire suite à une cryptococcose (Triflucan®, Vfend®). Interféron gamma en cas de méningite à cryptocoque ou de mycobactéries atypiques. LEMP: intérêt du cidofovir.

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22 CONCLUSION Les mécanismes et les étiologies de la lymphopénie sont multiples et intriqués. Elle sintègre souvent dans un contexte clinique particulier et ne nécessite pas dexploration complémentaire. Lymphopénie CD4 + idiopathique.


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