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TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON.

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1 TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON

2 Cas clinique Patiente âgée de 17 ans hospitalisée le 19/10 à 17h30 pour anémie fébrile ATCD : ménorragies abondantes Histoire clinique: Fièvre depuis 3 jours (40°C) Odynophagie Diarrhées, vomissements A l'examen aux urgences Température = 38° TA basse (80/65 mm Hg), tachycardie à 120/min Examen neurologique et respiratoire RAS (SpO 2 en air = 100%)

3 Cas clinique Bilan biologique au SAU Bilan biologique : anémie hypochrome microcytaire : Hb =70g/L, VGM = 59 fl, TCMH = 16,5 pg GB = 8 G/L, plaquettes = 259 G/L, TP = 49%, TCA = 34 sec (témoin 28 sec) Syndrome inflammatoire : fibrinogène = 7,78g/L, CRP = 304 mg/L, PCT > 10 g/L Ionogramme sanguin normal Cytolyse hépatique : ASAT 55 UI/L, ALAT=54 UI/L Dosage de HCG négatif

4 Cas clinique Prise en charge à lUHCD 17h30 1H00 Remplissage vasculaire 2000 mL de SSI 0,9 % en 6 heures (33 mL/kg) car persistance d'une PAS < 90 mm Hg diagnostic de choc septique et introduction de noradrénaline Antibiothérapie par ROCEPHINE + GENTALLINE après prélèvements bactériologiques Majoration de l'anémie par hémodilution (Hb=59 g/L) décision de transfusion 2 PGR à 23H30 Mutation en réanimation

5 Cas clinique Evolution vers la défaillance respiratoire Transfusion

6 Cas clinique RP 20/10/2009 5h00 19/10/ h00 SAURéanimation Oxygénation normale Intubation PaO2/FiO2 = 95 PEP 10, FiO2 80%

7 Cas clinique TDM 20/10/2010

8 Cas clinique Hypothèses diagnostiques OAP hydrostatique (myocardite septique, RV, TACO) SDRA avec choc septique

9 Cas clinique Recherche étiologique L'ETT objective une bonne fonction systolique VG, et l'absence d'argument en faveur d'une POG élevée ALI Agression pulmonaire directe LBA : ED négatif, culture bactérienne stérile (sous ATB) Cytologie : M 18%, 1%, PNN 81%, absence de germes intraC culture virale & PCR : coronavirus (PCR grippe A <0) Examen mycologique <0 (Giemsa, Grocott,culture) Antigène urinaire légionnelle & pneumocoque <0 Sérologie légionnelle, chlamydia, mycoplasme <0 Agression pulmonaire indirecte 2 hémocultures + à Fusobactérium necrophorum

10 Définition – 2 conférences de consensus Kleinman 2004 Transfusion Toronto 2004 Toy 2005 Transfusion NHLBIWG En réanimation

11 Ac anti-HLA I Ac anti HNA Physiopathologie Mécanisme non- immunologique BRM LysoPC? sCD40L ROS Ag Duffy… Mécanisme immunologique Ac anti-HLA II Sachs 2011 Curr Opin Hematol

12 Physiopathologie Triulzi 2009 Transfusion Male Female Transfused Non-transfused Kopko 2002 JAMA Donneur: femme de 54 ans 73 dons antérieurs en 2 ans (72 plasmaphérèses) Ac anti HNA 5b 54 receveurs36 dossiers disponibles 6 complications légères à modérées 8 complications sévères 2 TRALI identifiés 6 ALI non identifiés comme TRALI

13 Physiopathologie Double agression Silliman 2009 Blood Reviews

14 Physiopathologie Sachs 2011 Curr Opin Hematol

15 Que faire pour argumenter un diagnostic de TRALI? 1. recherche des signes biologiques évocateurs de TRALI Leucopénie transitoire Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA potentiel de priming des PNN par les PSL (modificateurs de la réponse biologique = BRM) 2. Evaluation de la stabilité du patient avant transfusion 3. Lien chronologique entre nouvel ALI et transfusion 4. Incidence de l'ALI en fonction du facteur de risque extra- transfusionnel Toy 2005 CCM NHLBIWG

16 Diagnostic différentiel Ratio protéines alvéolaire/protéines plasmatique > 0.6 TRALI >>>>TACO (IOT+15min) BNP/NT proBNP : TACO >>>>TRALI Echographie cardiaque, KT droit Li 2009 Transfusion 114 patients de réanimation avec DRA post transfusionnelle

17 Incidence Population générale transfusée 1/1333 – 1/5000 unités transfusées 3,5/ unités transfusées au NL en ère cause de mortalité post transfusionnelle Kleinman 2004 Transfusion blem/TransfusionDonationFatalities/ucm htm Base de donnée STARE

18 Incidence en FRANCE Carlier 2011 Transfusion Clinique Et Biologique TRALI Tout effet indésirable AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance

19 Incidence en réanimation 8% des transfusions 5,1% des transfusions 40% des patients de réanimation sont transfusés TRALI en réanimation : 2-3% des patients TRALI en réanimation LARGEMENT sous diagnostiqué/déclaré 0% déclaré (0/27) 3% (3/114) diagnostiqué, 1% (1/114) déclaré Gajic 2007 AJRCCM Etude prospective 901 pts Vincent 2002 JAMA Vlaar 2010 CCM Etude rétrospective 114 cas de TRALI Vlaar 2010 CCM Rana 2006 Transfusion

20 Incidence en réanimation Rôle de la VM Vlaar 2010 ICM

21 Incidence Influence du type de PSL Risque lié à l'administration de PFC >>> CGR CountryFFPPLTRBC Germany1/ / / Denmark1/ UK1/ Sweden1/ Finland1/ US1/ / / France (2010)1/ / / Flesland 2007 ICM Eder 2007 transfusion AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance

22 Incidence Facteurs de risque liés au patients Sachs 2011 Curr Opin Hematol

23 Incidence Facteurs de risque transfusionnels Gajic 2007 AJRCCM

24 Pronostic Mortalité du TRALI : 5-35% 3% en France en 2010 Mortalité fonction du mécanisme? Immunologique : 23% (8/35) Non immunologique : 0% (0/9) Mortalité du TRALI en réanimation : 41% (n=74) 67% (24 TRALI), 11% (125 contrôles appariés) 47% (114 TRALI), 27% (109 ALI appariés) Durée de VM : TRALI : 3,6 j [ ] ALI : 5 j[2-10] Gajic 2007 AJRCCM Rubenfeld 2005 NEJM Gajic 2007 AJRCCM Rana 2006 Transfusion Keller-Stanislawski 2010 Vox Sanguinis Shaz 2011 Blood AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance Vlaar 2010 CCM

25 Enquête étiologique Déclaration d'incident transfusionnel Prélèvements à faire au décours de l'incident ou au pire dans les heures Recherche d'Ac anti HLA et anti HNA (donneur + receveur) Dans un 2 ème temps Détermination du groupe granulocytaire Donneur si Ac + chez le receveur Receveur si Ac + chez le donneur Détermination du groupe HLA Donneur si Ac + chez le receveur Receveur si Ac + chez le donneur Epreuves de compatibilité croisées (Cross match )

26 Prévention Exclusion des donneurs féminins Stratégies de limitation transfusionnelle Déleucocytation des PSL (obligatoire depuis 1998 en France) Ecartement des donneurs impliqués dans TRALI Plasma viro-atténué (aucun cas de TRALI déclaré à ce jour) Suspension des CP dans des solutions de conservation remplaçant le plasma Exclusions des donneuses non nullipares non nulligestes pour CPA Shaz 2011 Blood TRALI Death

27 Traitement Effet bénéfique expérimentalement Ica Aspirine NADPH oxydase inhibitor Absence d'étude clinique Traitement symptomatique : VM protectrice

28 Cas clinique Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Transfusion TRALI possible

29 Cas clinique Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI Leucopénie transitoire : non Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA négatifs chez donneur et receveur Potentiel de priming des PNN par les PSL non réalisé Transfusion TRALI possible

30 Cas clinique Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI Absence d'ALI avant transfusion Stabilité du patient avant transfusion Choc septique SpO2 stable de 17H30 23h30 Type de PSL impliqué Evolution TRALI possible

31 Evolution respiratoire J0 J1 J6 J3 Extubation 2 j de VM

32 Conclusion Cas clinique Bactériémie à fusobacterium à point de départ ORL Anémie ferriprive sur ménorragie TRALI possible TRALI en réanimation Particulièrement fréquent De diagnostic difficile (fréquence des FDR non transfusionnels d'ALI) FDR non transfusionnels d'ALI créent des conditions susceptibles de favoriser le TRALI Déclaration fondamentale pour améliorer la connaissance du syndrome et développer des stratégies de prévention


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