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PROTHESES HYBRIDES DANS LA CHIRURGIE DE LAORTE THORACIQUE Emilie GROBAS, Amandine JOLLY Pr Fadi FARHAT Service de chirurgie cardiovasculaire Hôpital Louis.

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1 PROTHESES HYBRIDES DANS LA CHIRURGIE DE LAORTE THORACIQUE Emilie GROBAS, Amandine JOLLY Pr Fadi FARHAT Service de chirurgie cardiovasculaire Hôpital Louis Pradel, Bron

2 INTRODUCTION Maladies cardiovasculaires = 1ère cause de mortalité Pathologies de laorte –Anévrismes –Dissections –Ruptures traumatiques La prise en charge dépend de lextension des lésions

3 ABORD CHIRURGICAL Segments 0-I-II = abord par sternotomie (remplacement de la valve jusquà listhme ) Segment III = thoracotomie gauche (remplacement à partir de listhme vers le bas) Certaines lésions nécessitent donc une approche chirurgicale en deux temps => Difficulté technique: anastomose entre les 2 prothèses au niveau de listhme II

4 TECHNIQUE DE LA TROMPE DELEPHANT 1er temps –Sternotomie –Remplacement de la crosse aortique –Extrémité distale de la prothèse laissée libre dans le segment III 2nd temps –Thoracotomie latérale gauche –Récupération de la prothèse vasculaire de laorte thoracique –Remplacement de laorte descendante en partant de la première prothèse

5 LES PROTHESES HYBRIDES Traiter ces lésions en un seul temps opératoire par sternotomie –Remplacement des segments 0,I,II –Stenting du segment III

6 PROTHESE EVITA OPEN PLUS®

7 INDICATIONS Anévrismes touchant les quatre segments de l'aorte thoracique DA de type B avec évolution anévrysmale DA de type A compliquées de malperfusion des organes digestifs par compression du vrai chenal par le faux au niveau de l'aorte descendante.

8 CONTRE INDICATIONS Diamètre aortique non compatible Longueur d'aorte descendante à traiter supérieure à cm (car il faut couvrir 2cm au delà de la lésion) Impossibilité technique de mise en place du dispositif

9 EXAMENS PREOPERATOIRES Les examens préopératoires à une chirurgie cardiaque Bilan biologique standard pré-opératoire ECG EFR Radio de thorax Echographie cardiaque trans thoracique Doppler TSA Coronarographie (sauf si DA aigüe) Consultation d'anesthésie

10 Imagerie spécifique –Scanner injecté Mesure du diamètre de l'aorte isthmique Mesure à 13 à 14cm de l'isthme –Surdimensionner de 10 à 20% la mesure à 14cm de listhme pour la taille de prothèse EXAMENS PREOPERATOIRES

11 TEMPS OPERATOIRES INDUCTION Anesthésie générale –artère radiale droite –artère fémorale (si dissection ) –VVC (avec PVC) –ECG de surface –saturation artérielle en O 2 –surveillance de l'oxygénation tissulaire cérébrale par NIRS –ETO si conservation valvulaire –sondage vésical avec température centrale

12 MONTAGE DES CANULES AORTIQUE ET DE PERFUSION CÉRÉBRALE Aorte TSA TEMPS OPERATOIRES

13 INSTALLATION => Décubitus dorsal, bras le long du corps ANTISEPTIE CHIRURGICALE TEMPS OPERATOIRES

14 STERNOTOMIE TEMPS OPERATOIRES

15 MISE EN PLACE DE LA CEC TEMPS OPERATOIRES

16 BAISSE DE LA TEMPERATURE (28-30°C) Glagla!! TEMPS OPERATOIRES

17 ARRET CIRCULATOIRE OUVERTURE DE LARCHE AORTIQUE

18 MISE EN PLACE DES CANULES DANS LE TABC ET LA CPG TEMPS OPERATOIRES

19 Préparation d'une palette d'arche comprenant les tronc supra-aortiques Préparation de la collerette de l'isthme TEMPS OPERATOIRES

20 IMPLANTATION TEMPS OPERATOIRES

21 IMPLANTATION TEMPS OPERATOIRES

22 SUTURE DISTALE SUR LISTHME TEMPS OPERATOIRES

23 DESINVAGINATION DE LA PARTIE SOUPLE TEMPS OPERATOIRES

24 SUTURE DES TSA TEMPS OPERATOIRES

25 RECANULATION DANS LE TUBE TEMPS OPERATOIRES

26 Reprise CEC Réchauffement Fin du geste sur la racine aortique Arrêt CEC TEMPS OPERATOIRES

27 COMPLICATIONS Post-opératoires standard: –Hémorragique –Infectieuse –Respiratoires: insuffisance respiratoire, épanchement pleural –Cardiaques: IDM, défaillance cardiaque congestive, arythmie –Rénale: insuffisance rénale aigue –Viscérale: ischémie Spécifiques à cette chirurgie: –Neurologique: paraplégie par couverture de l'artère médullaire dAdamkiewicz –Aortique: fuite péri-prothétique

28 SUIVI POST OPERATOIRE Mutation en réanimation (24-48h) Mutation en service de chirurgie cardiaque (1 semaine) Scanner postopératoire à la sortie de l'hôpital puis à 3,6 et 12 mois, puis annuel Antiagrégant plaquettaire: Aspirine (75mg à 300mg) à vie

29 SERIE DE LHOPITAL LOUIS PRADEL Avril Mars 2012: 8 patients 6 hommes, 2 femmes (73 ans) –7 anévrismes –Une DA de type A avec malperfusion digestive

30 RESULTATS –Pas de décès per opératoire –Temps moyens CEC: 120min Clampage: 97min Perfusion cérébrale: 32min –Gestes complémentaires 5 DAVID 2 remplacements daorte ascendante (tube droit) Un BENTALL + monopontage coronaire –Suivi complet sur une moyenne de 9 mois –Pas de réintervention d'aucune nature, pas de mortalité SERIE DE LHOPITAL LOUIS PRADEL

31 CAS CLINIQUE Mr B…, 70 ans ATCD: HTA Dissection aortique aigue de type A Signes de malperfusion digestive: douleurs abdominales, vomissements, acidose métabolique Pas de choc

32 Vrai chenal Faux chenal CAS CLINIQUE

33 Vrai chenal CAS CLINIQUE

34 Vrai chenal CAS CLINIQUE

35 TRAITEMENT CHIRURGICAL –Tirone David avec remplacement darche –Remise en charge du vrai chenal par prothèse hybride Evita Open Plus® CAS CLINIQUE

36

37 Vrai chenal préop Vrai chenal postop CAS CLINIQUE

38 Vrai chenal Faux chenal

39 SUITES POST OPERATOIRES –Disparition des signes de malperfusion –Pas de déficit neurologique CAS CLINIQUE

40 CONCLUSION La chirurgie combinée de l'arche aortique et de la partie proximale de l'aorte descendante par la prothèse hybride EVITA OPEN PLUS® constitue une bonne alternative à des approches en deux temps (sternotomie + thoracotomie) chez des patients sélectionnés.

41 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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