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Meilleure efficience dans la prescription de 2 anti-cholestérol Rosuvastatine (CRESTOR) Ezetimibe (EZETROL / INEGY)

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Présentation au sujet: "Meilleure efficience dans la prescription de 2 anti-cholestérol Rosuvastatine (CRESTOR) Ezetimibe (EZETROL / INEGY)"— Transcription de la présentation:

1 Meilleure efficience dans la prescription de 2 anti-cholestérol Rosuvastatine (CRESTOR) Ezetimibe (EZETROL / INEGY)

2 Efficience dans la prescription La décision va-t-elle entraîner un gain ou une perte de chances pour le patient ? Prescrire une statine ? Ne pas prescrire ? Pour quel patient ? Avec quel taux de LDL ? Si on prescrit, on prescrit laquelle ? A quelle dose ? Avec un objectif de LDL? Si on prescrit un régime, lequel ?

3 Savoir de quoi on parle Théorie : un médecin bien informé, de manière indépendante, est probablement moins dangereux quun médecin mal informé, toutes choses égales par ailleurs Mais suffit-il de lire la revue PRESCRIRE pour être bien informé ? Cest une base INDISPENSABLE !

4 Quelques idées reçues 1.Une statine serait un anti-cholestérol 2.Le LDL serait un « mauvais » cholestérol 3.Les LDL pourraient construire les plaques dathérosclérose 4.Le HDL serait un « gentil » cholestérol 5.Les statines agiraient majoritairement en abaissant les LDL et en augmentant les HDL 6.Les essais cliniques, bien faits, nous informent

5 1) Une statine nest pas seulement un inhibiteur du cholestérol Une statine inhibe la première réaction dun métabolisme complexe, celui du mévalonate. Pour faire tomber un fruit ( innocent ), on coupe un arbre précieux au niveau du tronc. Le métabolisme du mévalonate implique le coenzyme Q10 (énergie cellulaire) et de nombreuses molécules impliquées à la fois dans le métabolisme et la vie cellulaire, linflammation et limmunité

6 Couper le tronc pour détruire un fruit CHOLESTEROL FARNESYLProtéine TAU MEVALONATE Co-enzyme Q10 Séléno-protéines Facteur Nucléaire Kappa B Et si ce fruit nétait pas coupable…

7 1) Une statine nest pas seulement un inhibiteur du cholestérol Les statines agissent ici Le cholestérol est là

8 2) Le LDL nest pas du « cholestérol » Il y a plusieurs types de LDL et 2 profils (A et B) Chaque LDL est un petit sous-marin complexe – Le Chol. libre est en carrosserie – Le Chol. estérifié est en cargaison Il possède de nombreuses molécules différentes : – Un lipidome : PL, TG, vitamines A, D, E, K – Un protéome : nombreuses prot. associées

9 2) Le LDL nest pas du « cholestérol » Triglycérides Vitamines liposolubles A D E K Plus de très nombreuses protéines associées qui jouent de multiples rôles : COAGULATION IMMUNITE

10 3) LDL et plaque dathérosclérose Lien : athérosclérose => « maladie » : pas direct Les articles récents danatomo-pathologie montrent que lathérosclérose ne doit pas être confondu avec le Syndrome Coronaire Aigu Et le lien : LDL => athérosclérose est faible Une plaque contient de nombreuses débris cellulaires, dont du cholestérol libre (qui provient des hématies incorporées à la plaque par hémorragies)

11 3) LDL et plaque dathérosclérose Le lien entre LDL et « maladie » est donc faible, indirect

12 4) Le HDL serait « gentil » : parfois Il y a plusieurs sous-fractions de HDL Les essais visant à augmenter le HDL par des médicaments (cetrapib, niacine) : ECHEC Des études montrent que les personnes ayant déjà eu un accident cardiovasculaire, ou du diabète, ont du « mauvais » HDL Chaque HDL est associé à un lipidome et à un protéome, responsables de sa fonction

13 4) Le HDL serait « gentil » = simplisme

14 5) Laction des statines Leur action a été associée à la baisse du LDL mais, essai après essai, on montre que léventuel bénéfice dune statine nest pas lié à son action sur les lipides Laction des statines est bien plus complexe que ce que le dogme raconte Baisser les LDL est peut-être même parfois inutile et générateur deffets secondaires

15 6) Les essais cliniques nous informent Imaginons un essai clinique (R C itt DAv) : athlètes avec baskets A : 2h15 athlètes avec baskets B : 2h30 Les athlètes A courent le marathon plus vite que les athlètes B (significatif) Et vos patients mettent combien de temps ? Et si le sponsor vend la marque A ?

16 AMM et médicaments sans preuve Pour obtenir lAMM, les essais utilisent parfois des critères de substitution (glycémie, tension, LDL), des études chez les animaux, des études cliniques non randomisés, non contrôlées, sans double aveugle Cest devenu « habituel » : des AMM sont attribués à des médicaments sans preuve scientifique solides

17 Après lAMM, le marketing continue Après avoir obtenu lAMM, les labos promettent quils feront dautres essais. – Parfois il ne le font pas. – Parfois on attend longtemps avant quils le fassent Ce sont alors des essais post-AMM, destinés à élargir le marché ou à renforcer la prescription: ce sont des essais MARKETING

18 Cas de lezetimibe (Inegy / Ezetrol) A obtenu son AMM le 26 novembre 2003 Na aucune preuve de son efficacité – ENHANCE (2008) : négatif (+ immense scandale) – SEAS (2008) : négatif (S40+Ez10) – ARBITER 6-HALTS (2010) : bidon et négatif – SHARP (2010) : négatif (S20+Ez10) Médicament jamais testé seul des preuves en 2013 ? => IMPROVE IT (S40+Ez10) Basé sur le dogme du lower is better

19 Avis de la revue PRESCRIRE En monothérapie, quand une statine n'est pas utilisable, l'intérêt de l'ézétimibe (Ezetrol° ou autre), un inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol, n'est pas établi sur des critères cliniques. Associer l'ézétimibe à une statine expose notamment à une augmentation de la fréquence des atteintes musculaires. Un effet cancérogène est suspecté avec l'ézétimibe. (n° 251, p. 409) (n° 276, p sur le site Prescrire) (n° 350 suppl., 2-6-5) (n° 317, p. 187) ©Prescrire 19 février 2013

20 Cas du Crestor (rosuvastatine) AMM obtenu le 11 juin 2003, sans aucune preuve (sur critère de morbi-mortalité) à lépoque Un marketing très spatial : Polaris, Comets, Centaurus, Pulsar, Explorer, Discovery, JUPITER, Meteor, Aurora, Astronomer Est-ce encore de la science ?

21 Les essais récents sur le CRESTOR Des essais tous « négatifs » ( commercialement ) : – CORONA (2007) – METEOR (2007) – GISSI-HF (2008) – JUPITER (2008) – AURORA (2009) – ASTRONOMER (2010) Une molécule en tête des ventes, après le TAHOR, car elle abaisse beaucoup les LDL

22 PRIMUM NON NOCERE 1) Les statines sont-elles bien tolérées ? Quels sont les patients les plus à fragiles face aux éventuels effets secondaires ? – 2) Les femmes ? – 3) Les personnes âgées ? 4) Les statines ont-elles un côté obscur ?

23 1) Les statines : bien tolérées ? On ne sait pas grand-chose là-dessus. Les essais cliniques sous-estiment dun facteur 100 à 1000 la dangerosité des statines Certains allèles prédisposent des patients à plus de risques que les autres Faut-il mettre des statines dans le Mac Do ?

24 1) Les statines : bien tolérées ? Certains docteurs proposaient les statines dans leau du robinet. Dautres voudraient les associer au Mac Do Invitation à voir son médecin

25 2) Patients fragiles : les femmes Une femme nest pas un homme : ni par la physiologie, ni par le mode de vie. Les hommes sont plus nombreux que les femmes à mourir dune cardiopathie ischémique ou dun infarctus aigu du myocarde, mais linsuffisance cardiaque et les maladies vasculaires cérébrales frappent davantage les femmes que les hommes. Les femmes sont à « risque moindre », donc elles bénéficient moins dun éventuel bénéfice des statines

26 3) Patients fragiles : personnes âgées Il faut être prudent avec les personnes : âgées (et surtout les femmes âgées) de petite taille et d'aspect frêle qui ont plusieurs maladies qui ont plusieurs traitements (risques x 5) qui sont proches d'une opération (avant et après) qui abusent de l'alcool ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins

27 4) Le côté obscur des statines Les statines ont divers effets secondaires : gastriques,, musculaires, hépatiques, pancréatiques, psychotropes, nerveux, pulmonaires Certains de ces effets ne sont pas détectables par des marqueurs (ASAT/ ALAT, CPK) mais sont pourtant réels (en biopsie). Certains de ces effet néfastes sont PERMANENTS… (même après arrêt de la statine)

28 4) Le côté obscur des statines Selon PRESCRIRE : Il existe un doute sur un surcroît d'insuffisances rénales avec la rosuvastatine. Cette statine provoquerait un surcroît de diabètes. En 2012, la FDA reconnait enfin que les statines ont certains effets secondaires, qui ont été niés pendant 20 années de marketing intensif : diabètes et pertes de mémoire.

29 4) Le côté obscur des statines Avec nos cellules, les statines agissent comme une boule de bowling : on ne sait pas combien de précieuses quilles vont tomber… Molécules précieuses STATINE

30 Ne pas prescrire ? Et si dautres solutions existaient parfois ?

31 Des outils pour être critique Analyse critique : – des livres – des revues – des associations indépendantes

32 Lire ou échanger sur Internet Des articles sur le site du FORMINDEP : – La mauvaise graisse de la HAS – Des recommandations internationales biaisées Les analyses de la revue PRESCRIRE Blog : Sur Atoute.org : la saga du cholestérol Des articles de la revue PRATIQUES Sur le forum de Voix Médicales


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