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Docteur Alexandra Martel-Bourcier. LInsuffisance cardiaque: Un problème de santé publique majeur Prévalence en Europe: entre 0,4 et 2% En France: un million.

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1 Docteur Alexandra Martel-Bourcier

2 LInsuffisance cardiaque: Un problème de santé publique majeur Prévalence en Europe: entre 0,4 et 2% En France: un million dinsuffisants cardiaque dont graves. Age moyen: 74 ans Durant sa vie, la probabilité de développer une IC est de 20%!! 50% de mortalité dans les 4 ans suivant le diagnostique. En France: les dépenses liées à lIC=1% des dépenses de santé=39 millions deuros par millions dhabitants

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4 Le cercle vicieux de lIC Diminution de la contractilité Diminution du débit cardiaque Activation de SN sympathique Vasoconstriction artérielle Diminution de la perfusion rénale Activation du SRAA Rétention hydrosodée Augmentation de la précharge

5 Mécanisme dadaptation La stimulation des systèmes neuro-hormonaux est un des mécanismes dadaptation à une défaillance du système cardiocirculatoire pour maintenir un niveau de pression de perfusion indispensable aux besoins de lorganisme Quand la défaillance cardiocirculatoire devient chronique, ces mécanismes dadaptation neuro- hormonaux deviennent délétères et participent à lauto entretien de la maladie.

6 Cas Clinique Monsieur Charles M, 35 ans, vient vous voir pour dyspnée progressive, à leffort, apparue il y a maintenant 1 an, date à laquelle il a arrêté de fumer. Il pèse 95 kg pour 1m70, TA à 14/9, examen clinique par ailleurs normal. Votre impression clinique? Les examens paracliniques qui peuvent conforter votre impression?

7 Le Dosage du BNP ou Nt pro BNP Peptide natriurétique Rôle dexamen dexclusion: Un Nt pro BNP<500(selon normes labo) élimine le diagnostique dIC

8 BNP - ANP Surcharge de pression ou de volume BNP Vasodilatation Effet natriurétique Inhibition des systèmes vasoconstricteurs Effet inhibiteurs sur la prolifération cellulaire Intra ventriculaire Intra auriculaire ANP = FNA Produits de dégradation Endopeptidase neutres Omapatrilate (+action IEC)

9 Echocardiographie Permet dévaluer la FEVG N= 60% On parle dInsuffisance cardiaque systolique si la FEVG est < 45%. Notion dinsuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (analyse de la fonction diastolique par le flux de remplissage VG)

10 Cas Clinique 15 ans plus tard, il revient vous voir avec une dyspnée deffort typique stade II. Depuis, il na pas minci.., il a développé un diabète de type 2, une dyslipidémie significative. A lexamen vous avez une TA à 17/9, une tachycardie modérée à 80 au repos, un souffle dIM à 1/6 à lauscultation cardiaque, RAS à lauscultation Pulmonaire. Pourquoi ladresser à un cardiologue?

11 Echocardiographie Evaluation de le FEVG Recherche de trouble de la cinétique segmentaire évoquant une atteinte ischémique. Evaluation des valvulopathies (causes ou conséquences?) Appréciation de la PAP

12 Bilan étiologique Scinti myocardique ou coro directe TSH, B6, B12, recherche Hémochromatose, A linterrogatoire: OH? Chimio (anthracyclines)

13 Cas Clinique 15 ans plus tard, il revient vous voir avec une dyspnée deffort typique stade II faible. Depuis, il na pas minci.., il a développé un diabète de type 2, une dyslipidémie significative. A lexamen vous avez une TA à 17/9, une tachycardie modérée à 80 au repos, un souffle dIM à lauscultation cardiaque, RAS à lauscultation Pulmonaire. Pourquoi ladresser à un cardiologue? La FE est mesurée à 47%, il y a une coronaropathie sévère. Quelle thérapeutique instaurer?

14 Le cercle vicieux de lIC Diminution de la contractilité Diminution du débit cardiaque Activation de SN sympathique Vasoconstriction artérielle Diminution de la perfusion rénale Activation du SRAA Rétention hydrosodée Augmentation de la précharge Vasodilatateurs artériels IEC diurétiques

15 Les IEC En première intention à tous les stades Baisse de la mortalité et amélioration des symptômes La posologie doit être maximale, de façon progressive en évaluant la tolérance rénale et tensionnelle CI: Sténose des artères rénales, ATCD dœdème de Quincke Effets indésirables: Toux 8%(bradykinine), hypotension, Insuffisance rénale

16 Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone Rein Macula densa Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II Rénine Enzyme de conversion Kinines Produits de dégradation Aldostérone Baisse du flux sanguin rénal (I Cardiaque, diurétiques, vasodilatateurs) Système sympathique (ß) Vasoconstriction Hypertrophie myocytaire Activation sympathique Rétention hydrosodée Effet fibrosant Vasodilatation IEC Récepteur AT1 Antialdostérone ARAII IEC Chymase (tissulaire)

17 IEC : grands essais Études dans lInsuffisance CardiaqueRésultats NEJM 1987 CONSENSUS Trial Study Group (n=253) Enalapril vs placebo Mortalité totale -27% NEJM 1991 SOLVD Investigators (Traitement) (n=2569) Enalapril vs placebo Mortalité totale -16% Mortalité IC -22% NEJM 1992 SOLVD Investigators (Prévention) (n=4228) Enalapril vs placebo Mortalité totale -8% Mortalité IC -21% 1991V- HeFTII (n=804) Enalapril vs placebo Mortalité totale -14% Circulation 1999 ATLAS (n=3164) lisinopril 2,5-5 mg vs 32,5-35mg Mortalité totale -8% CC morbi-mortalité -12%

18 Etude CONSENSUS 1987 mortalité totale Probabilité de décès 0, ,1 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,7 Mois Enalapril - 27% Placebo

19 ET Des Diurétiques? Si besoin, parfois au début, quand les doses dIEC sont encore faibles. Pour la coronaropathie: B Bloquant classique AAA Statine Prise en charge des FRCV Antihypertenseur si nécessaire

20 Cas Clinique 5 ans plus tard, après 2 IDM, il revient vous voir asthénique, se plaignant dune dyspnée stade III. A lexamen vous avez un TA à 11/8, un galop à lauscultation, des OMI modérés. Léchographie du cardiologue retrouve une FE à 35%, une IM grade II. Thérapeutiques à instaurer?

21 Le cercle vicieux de lIC Diminution de la contractilité Diminution du débit cardiaque Activation de SN sympathique Vasoconstriction artérielle Diminution de la perfusion rénale Activation du SRAA Rétention hydrosodée Augmentation de la précharge IEC Aldactone diurétiques Béta bloquant

22 « Point ne donneras de béta- bloquant à l insuffisant cardiaque, ou ton patient à l instant mourra, et ton examen en Septembre repasseras » A. Castaigne

23 Bêtabloquants - ICC Recommandations ESC Recommandés chez tout patient en insuffisance cardiaque chronique stable, légère** modérée ou sévère, par dysfonction systolique VG (FEVG < 35 à 40%) en association avec les IEC (sauf contre-indication), les diurétiques et le plus souvent les digitaliques* Recommandés dans le post-infarctus chez les patients, même asymptomatiques, présentant une dysfonction ventriculaire gauche (CAPRICORN) Réduction de la mortalité du nombre dhospitalisations du taux daggravation de linsuffisance cardiaque

24 Raisons pour lemploi des - dans lICC Protection directe contre leffet toxique des catécholamines Blocage des effets pro-arythmiques des catécholamines stimulation des autres systèmes neuro-hormonaux (SRA) Effet anti-ischémique (augmentation de la perfusion coronaire en diastole, baisse de la consommation dO2)

25 Amélioration fonctionnelle des patients sans augmentation objective de la capacité à leffort (VO2) en général Modifications de la géométrie ventriculaire gauche avec augmentation de la FEVG (jusquà 20%-25%) Bénéfice après 2-3 mois Bêtabloquants Effets bénéfiques dans lICC Réf: Task Force Report. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology. Eur. Heart J. Vol 22, issue 17, September 2001

26 Bêtabloquants - ICC Modalités du traitement Instauration du traitement : chez des patients stables depuis plusieurs semaines sous IEC (sauf contre-indication) et diurétiques doses initiales faibles (1/8ème de la dose finale) par un médecin ayant lexpérience de la prise en charge de lICC, en ambulatoire le plus souvent surveillance clinique et ECG durant 3-4 heures Augmentation progressive des doses par paliers de deux semaines ou plus pour atteindre si possible la dose cible des grands essais Respect des contre-indications : Asthme, trouble conductifs, hypotension symptomatique

27 Les -Bloquants utilisés 1 -bloquants sélectifs, non vasodilatateurs Métoprolol CR/XL (MERIT-HF) Bisoprolol (CIBIS II) -bloquants non sélectifs, vasodilatateurs Carvédilol (US-Carvedilol Program, COPERNICUS, CAPRICORN)

28 Étude CIBIS II (Cardiac Insufficiency BISoprolol Study II) Lancet 1999 Objectif : Effet du bisoprolol sur la mortalité toutes causes dans linsuffisance cardiaque Patients : 2647 insuffisants cardiaques – 22 à 80 ans NYHA III et IV (83% III) FE < 35 % réfractaire IEC/Diurétiques Traitement : Bisoprolol : 1,25 mg augmentation maximale à 10 mg/j (42% des patients ont reçu 10 mg) Suivi : 1,3 ans en moyenne, 40 centres dans 18 pays européens Résultats : Mortalité totale - 32% Mort subite - 42% Mort. Aggrav. IC- 26%

29 Étude MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial- Heart Failure) Lancet 1999 Objectif :Effet du metoprolol CR/XL sur la mortalité et le paramètre combiné mortalité/hospitalisations dans linsuffisance cardiaque Patients :3991 insuffisants cardiaques - Age ans classe II-IV NYHA (41% II) FE < 40 % Traitement :Metoprolol 25 – – 200 mg/jour Dose cible = 200 mg (64 % lont atteint) Posologie initiale 12,5 mg – paliers de 15 jours Suivi :Arrêt prématuré de létude – suivi moyen 1 an Résultats :Mortalité totale: - 34 % Mort subite: - 41% Mort. Aggrav. IC- 49%

30 ETUDE MERIT – HF Mortalité totale Mortalité Cumulée (%) Mois de suivi Lancet 1999; 353: placebo metoprolol CR/XL Réduction du risque = 34% placebo n=2001 metoprolol n=1990 p=0,0062(ajusté) p=0,00009 (nominal)

31 Mort subite Mortalité cumulée (%) Mois de suivi placebo metoprolol CR/XL Diminution du risque = 41% Lancet 1999 ; 353 : ETUDE MERIT - HF placebo n=2001 metoprolol n=1990 p=0,0002

32 Mortalité par Insuffisance cardiaque Mois de suivi placebo metoprolol CR/XL Diminution du risque = 49% Lancet 1999 ; 353 : Mortalité cumulée (%) ETUDE MERIT - HF placebo n=2001 metoprolol n=1990 p=0,0023 P=0.0023

33 COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomised cumulative survival trial) NEJM 2001 Objectif : Effet du carvedilol sur la mortalité totale et critère combiné mortalité/hospitalisations dans linsuffisance cardiaque sévère Patients : 2289 patients insuffisants cardiaques sévères –stade III IV NYHA FEVG < ou = 25% Traitement : carvedilol 3,125 mg 25 mg 2 fois par jour vs placebo (37mg en moyenne) 73,9 % ont atteint la dose cible de carvedilol Résultats : Arrêt prématuré de létude Mortalité totale : - 35 % (p=0,0001)

34 Diurétiques indispensables pour traiter les signes congestifs effets des diurétiques de l'anse sur la mortalité globale inconnus diurétiques hypokaliémiants au long cours augmentent le risque de mort subite ?

35 ALDACTONE Lutte contre lhyper-aldostéronisme Effet diurétique mineur mais limite la fibrose myocardique Efficacité prouvée en terme de mortalité et de réduction du nombre dhospitalisations pour IC en association aux IEC, à petite dose =25mg CI si insuffisance rénale car risque dhyperkaliémie

36 Antialdostérone : étude RALES Méthodologie : Étude randomisée, double aveugle, contre placebo Méthodologie : Étude randomisée, double aveugle, contre placebo Patients : 1663 insuffisants cardiaques sévères (NYHA III- IV) FE < 35 % Patients : 1663 insuffisants cardiaques sévères (NYHA III- IV) FE < 35 % Traitement : spironolactone(n = 822) versus placebo (n = 822) Traitement : spironolactone(n = 822) versus placebo (n = 822) Suivi : 24 mois en moyenne Suivi : 24 mois en moyenne Résultats : Mortalité (critère primaire) : Mortalité globale - 30% p < Mortalité cardiaque - 31% p < Décès par IC - 36% p < Décès par mort subite- 29% p = 0.02 Hospitalisations pour cause cardiaque -30% p < pour aggravation dIC -35% p < 0.001

37 RALES - Résultats Pitt. N Engl J Med 1999;341 Probabilité de survie P=0.001 Placebo Spironolactone Suivi (mois) 30 % Mortalité globale - 30 % Mortalité cardio vasculaire - 31 % Décès par IC - 36 % Décès par mort subite - 29 % Hospitalisations toutes causes - 30 % Hospitalisations pour IC -35 %

38 ARA II Alternative aux IEC en cas dintolérance (pas de toux) Bénéfice de certains (atacand Kenzen)en association aux IEC (étude Charm-added) Surveillance de la fonction rénale idem

39 AT1 Récepteurs vasoconstriction RENINE Angiotensinogène Angiotensine I Angiotensine II AT2 vasodilatation Antagonistes des récepteurs de lAngiotensine II ECA Autres voies de production

40 Programme CHARM : 3 études indépendantes 7601 patients NYHA II-IV FE VG 40 % Patients Traités par IEC: CHARM Added n=2548 FE VG > 40 % Patients sans IEC mais IEC+ si diabète,HTA… CHARM Preserved n=3025 Patients Intolérants aux IEC: CHARM Alternative n=2028 Candesartan cilexetil (4/8 mg 32 mg) ou placebo Suivi minimal 24 mois avec visite tous les 4 mois

41 CHARM-Alternative: Critère principal Décès CV ou hospitalisation pour lIC 0123années Placebo Candesartan % Total patients Candesartan Placebo (40.0%) 334 (33.0%) RR – 23% (p=0.0004) HR 0.77 (95% CI ), p= Ajusté HR 0.70, p<0.0001

42 0123années Placebo Candesartan Total patients Candesartan Placebo (37.9%) 538 (42.3%) % RR – 15% (p=0.011) CHARM-Added: Critère principal Décès CV ou hospitalisation pour IC HR 0.77 (95% CI ), p= Ajusté HR 0.70, p<0.0001

43 Place de la DIGOXINE? Étude DIG: Pas defficacité sur la mortalité mais baisse du nombre dhospitalisations et amélioration de la qualité de vie ++ si ACFA associée Effet inotrope positif et bradycardisant Risque darythmies ventriculaires surtout sur les cardiopathies ischémiques Zone thérapeutique proche de la zone toxique. Attention chez linsuffisant rénal++ (élimination rénale )

44 Cas clinique Finalement, malgré une thérapeutique semblant optimale, il est tous les 15 jours dans votre cabinet pour des décompensations itératives. Sa femme vous souffle entre deux portes quil « fait nimporte quoi avec son traitement », ne respecte pas du tout sa restriction hydro-sodée. Que lui proposer?

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46 Des médicaments sous-prescrits 7.2 ( ) Inotropes IV 4.5 (1.9-14) ARA II 20.5 ( )Spironolactone 21.2 ( ) Inhibiteurs calciques 29.1 ( )Aspirine 32.1 ( ) Dérivés nitrés 35.7 ( )Digitaliques 36.9 ( )Béta-bloquants 61.8 ( )IEC 77.6 ( )Anti-thrombotiques 86.9 ( )Diurétiques % The EuroHeart Failure Survey programme. Eur Heart J 2003

47 15-35Sortie mal organisée ou mauvais suivi 20Délai excessif de prise en charge 10 Facteurs iatrogènes 12-17Traitement inadéquat 33-64Non observance 6-29Arythmie 5.6HTA 13.4Ischémie 12Infections Patients (%) Facteur Education du patient Formation des soignants Organisation du suivi Facteurs de décompensation Vinson JM, et al. J Am Geriatr Soc 1990;38: Ghali JK, et al. Arch Intern Med 1988;148: Michalsen A, et al. Heart 1998; Bennett SJ, et al. Am J Crit Care 1998;7:168-74

48 Le modèle Suédois "Nurse-led heart failure clinics" "Nurse-led heart failure clinics" infirmière spécialisée ("cardiac nurse"); responsabilité déléguée pour adaptation thérapeutique guidée par protocoles 1ère visite programmée 2-3 semaines après sortie évaluation clinique (interrogatoire,, TA, poids, œdèmes, auscultation) vérification doses cibles médicaments éducation

49 Le modèle Suédois "Nurse-led heart failure clinics" "Nurse-led heart failure clinics" éducation individuelle + famille définition, symptômes, étiologies, traitement règles hygiéno-diététiques exercice physique paramètres d'auto-surveillance (poids, œdèmes, dyspnée) vaccinations adaptée aux connaissances déjà acquises, niveau éducatif, fonctions cognitives

50 Le modèle Suédois "Nurse-led heart failure clinics" "Nurse-led heart failure clinics" soutien psycho-social relation patient-soignant contact téléphonique

51 "Heart failure clinics" est-ce utile ? Death or hospital admission Cumulative survival Strömberg A, et al. Eur Heart J 2003;24:

52 "Heart failure clinics" est-ce utile ? Rich MW, et al. N Engl J Med 1995;333:1190-5

53 CHRU de Dijon Centre de Cardiologie Clinique et Interventionnelle Chef de Service : Professeur Jean-Eric WOLF Responsable Unité :Docteur Jean-Christophe EICHER Cadres de santé: M Richard SAULIER Mme Geneviève BOULEY Infirmières :Mme Florence MOREAU Mme Odile BRENOT Diététicienne : Mme Michèle PARISOT Psychologue :Mme Françoise BATUDE

54 Cardiologues hospitaliers Cardiologues libéraux Médecins généralistes Gériatres Chirurgie Cardio- Vasculaire Centres de Rééducation Rythmologues Réa-SIC Recherche Imagerie

55 Cas Clinique Malgré tous vos efforts et ceux de son cardiologue, malgré toute la bonne volonté de léquipe dUTIC, malgré un traitement bien conduit et observé, votre patient va de plus en plus mal. Au dernier contrôle Echo on lui trouve une FE à 27% avec aspect de désynchronisation inter et intra- ventriculaire. Que risque t-il? Que lui proposer?

56 1 Uretsky B, Sheahan G. MSC EN FONCTION DE LA CLASSE NYHA 1 Amélioration Des symptomes Mort subite Mortalité dans linsuffisance cardiaque

57 Class IA Julian et al. Lancet. 1997;349: ; Teo et al. JAMA. 1993; 270: ; Echt et al. N Engl J Med. 1991;324: Class IB Class IC (CAST) -blockers Calcium Channel Blockers DIAMOND MI Amiodarone: EMIAT Mortality Hazard Ratio Antiarrhythmic Drugs Post MI

58 Class II or III ACE I + BB Placebo EF 35 % ICD N = 2500 DCM Ischemic or Non-ischemic Amiodarone R SCD-HeFT: Study Design

59 mortality Months of follow SCD-HeFT: mortality by intention-to-treat 23% mortality benefit with ICDs

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61 De 1989 à cc 113 cc 80 cc 72 cc 54 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc 39 cc 39.5 cc 39 cc 36 cc

62 La désynchronisation

63 Désynchronisation interventriculaire Resynchronisation

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68 La Resynchronisation AVANT APRES

69 150 ms 120 ms

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71 En Conclusion Linsuffisance Cardiaque: Cest grave Ca concerne un grand nombre de patient Ca coute cher

72 Pour la survie/morbiditéPour les symptômes NYHA I IEC/ARA II si intolérance aux IEC bêta-bloquant / inhibiteurs de l'aldostérone si post IDM Réduire / arrêter les diurétiques NYHA II Traitement de première ligne IEC/ARA II si intolérance aux IEC Ajouter bêta-bloquant et inhibiteur de l'aldostérone si post IDM + / - diurétiques selon la rétention hydrique NYHA III IEC + ARA II ou ARA II seul si intolérance aux IEC Bêta-bloquant Ajouter un inhibiteur de l'aldostérone + diurétiques + digitaliques si encore symptomatiques NYHA IV IEC/ARB Bêta-bloquant Inhibiteur de l'aldostérone + diurétiques + digitaliques + penser à assistance temporaire par des inotropes ESC Guidelines 2005 Quelle stratégie thérapeutique ?

73 Thérapeutique non médicamenteuse UTIC et rééducation cardiaque Stimulation multisite Prévention de la MS par DAI

74 Merci de votre attention!


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