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Infection par le VIH/Sida et pays du Sud X Anglaret, centre INSERM 897.

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1 Infection par le VIH/Sida et pays du Sud X Anglaret, centre INSERM 897

2 Plan 1.Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2.Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences 3.Traitement antirétroviral

3 Nombre dinfections et de décès dus au VIH dans le monde Nouvelles infections3,02,7 * Décès dus au VIH1,72,0 * Personnes vivant avec VIH29,533,4 ** ** 7% denfants* 14% denfants Nombre de personnes, en millions

4 Moyenne mondiale : 50% Western & Central Europe27% Middle East & North Africa54% Sub-Saharan Africa59% Eastern Europe & Central Asia31% South & South-East Asia 37% 37% Oceania30% North America 21% Latin America32% East Asia27% Caribbean 50% Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 2007

5 Total mondial : 33 millions Western & Central Europe0,7 Middle East & North Africa0,4 Sub-Saharan Africa22,0 Eastern Europe & Central Asia1,5 South & South-East Asia4,2 Oceania0,1 North America 1,2 Latin America1,7 East Asia0,7 Caribbean 0,2 Nombre de personnes vivant avec le VIH, par région, fin 2007 (en millions)

6 Moyenne mondiale : 0,8% Western & Central Europe0,2 Middle East & North Africa0,3 Sub-Saharan Africa5,0 Eastern Europe & Central Asia0,8 South & South-East Asia 0,3 0,3 Oceania0,4 North America 0,6 Latin America0,5 East Asia0,1 Caribbean 1,1 Prévalence du VIH chez ladulte, par région, fin 2007

7 Evolution du nombre de personnes vivant avec le VIH et de la prévalence du VIH chez ladulte en Afrique sub-Saharienne

8 Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Ressources mobilisées pour le VIH

9 Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Nombre de personnes suivant un traitement

10 Moyenne mondiale : 42% Couverture des besoins Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires

11 Plan 1.Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2.Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificité Conséquences 3.Traitement antirétroviral

12 Temps Affections opportunistes sévères L ymphocytes T CD4+ Histoire naturelle de la maladie à VIH Immunodépression

13 « Affection opportuniste » : définition Maladie dont lincidence : Est plus élevée chez les personnes VIH+ que chez les personnes VIH- Augmente avec la baisse des CD4 Pneumonies Bactériennes, USA 1995 CD4/mm 3 Incidence pour 100 personne-années VIH+ VIH- > 5002,3 0, ,8 2,3 < 20010,8- (Hirchtick, N Engl J Med 1995)

14 Temps Affections opportunistes sévères L ymphocytes T CD4+ Prise en charge de la maladie à VIH ?

15 Temps ? L ymphocytes T CD4+ Prise en charge de la maladie à VIH ? : connaître les maladies opportunistes

16 Temps L ymphocytes T CD4+ Prise en charge de la maladie à VIH ? : prévenir les maladies opportunistes Chimioprophylaxies

17 Temps L ymphocytes T CD4+ Prise en charge de la maladie à VIH ? : traiter les maladies opportunistes

18 Temps L ymphocytes T CD4+ Prise en charge de la maladie à VIH ? : empêcher limmunodépression Traitement antirétroviral

19 Spécificité de la prise en charge de la maladie à VIH en Afrique sub- Saharienne Spectre des maladies opportunistes ++ Contexte de soins +++ Population +/- Niveau de preuve ++

20 Plan 1.Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2.Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences 3.Traitement antirétroviral

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25 PCP

26 TB PCP

27 TB PCP PneumocystoseCryptococcose HistoplasmoseTuberculose

28 200 CD4 NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV Toxo SIDA KS Affections mineures Tuberculose NHL France Maladies bactériennes invasives Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA

29 200 CD4 NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV Toxo SIDA KS Affections mineures Tuberculose NHL France Maladies bactériennes invasives Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tardives – Maladie rares en dehors du contexte dimmunodépression sévère – Notion de seuil – Difficile à traiter, souvent mortelles

30 200 CD4 NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV Toxo SIDA KS Affections mineures Tuberculose NHL France Maladies bactériennes invasives Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Précoces – Existent aussi chez les immunocompétents – Pas de seuil de CD4 – Moins souvent mortelles

31 200 CD4 Isosporosis NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA

32 200 CD4 Isosporosis NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA Tardives – Mélange de maladies rares diffiles à diagnostiquer et de maladies communautaires – Certaines spécificités du spectre des maladies classantes pour le stade SIDA

33 200 CD4 Isosporosis NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA Précoces – Incidence plus forte quen France – Maladies diagnosticables, curables, mais quand même souvent mortelles en raison du contexte

34 Notions clés 1 N°1 = Tuberculose N°2 = Maladies bactériennes invasives A elles deux, tuberculose et maladies bactériennes étaient la cause de plus de 50% des décès liés aux VIH en Afrique sub-Saharienne avant lère des antirétroviraux

35 200 CD4 Isosporosis NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA Tuberculose

36 Tuberculose associée au VIH Plus grande fréquence de : – examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) – localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) – images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Plus de décès Traitement Plus de décès (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 2001) Guérison Plus de récurrences (Korenromp, CID 2003) (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000)

37 Tuberculose associée au VIH Plus grande fréquence de : – examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) – localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) – images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Plus de décès Traitement Plus de décès (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 2001) Guérison Plus de récurrences (Korenromp, CID 2003) (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000)

38 Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Tuberculose Notions clés 2 Pour tout ce qui est sévère, tout ce qui dure, tout ce quon ne comprend pas…

39 Traitement curatif antituberculeux et VIH Traitement antituberculeux –Identique VIH+ / VIH- –Identique quelles que soient les formes –Standard = 2ERHZ/4RH –Avec antirétroviraux: Interactions rifampicine, IP et INNRT (surtout NVP) Conseillés: Efavirenz (800 mg/j ? 600 mg/j ? ), ou 3 NRTI Début ARV plus urgent quon le pensait initialement

40 200 CD4 Isosporosis NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA Maladies bactériennes

41 39% 19% 16% 5% Infections bactériennes sévères Adultes VIH +Abidjan (AIDS 2003; 17:575-84) Infections urinaires Pneumopathies Otites-sinusites Bactériémies Entérites Infections urinaires Bactériémies Entérites Bactériémies Autres germes Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Shigella sp Escherichia coli Salmonella non typhi

42 Chez les adultes VIH + en Afrique sub-saharienne: N°1 dans les pneumopathies aiguës liées au VIH = pneumocoque Pneumopathies à pneumocoque : chercher sinusite Sinusite : traitement plus prolongé que chez les VIH - Sinusites récurrentes ou chronique : drainage Fièvre isolée : peut être une bactériémie à pneumocoque Une infection urinaire chez un homme est une prostatite ou une pyélonéphrite jusquà preuve du contraire Notions clés 3

43 200 CD4 Isosporosis NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA

44 Plan 1.Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2.Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences 3.Traitement antirétroviral

45 Spécificité du spectre Conséquence 1 Prophylaxie par le cotrimoxazole plus précoce

46 200 CD4 Isosporose NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA

47 200 CD4 Isosporose NTM Crypto Cand oesoph PCP CMV ? Toxo Côte dIvoire KS NHL ? Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives Paludisme SIDA

48 Prophylaxie par le cotrimoxazole Recommandations OMS 2006 Doit faire partie des soins « minimum » accessibles aux personnes VIH+ Critères de début dans les sites avec mesure de CD4 disponibles : –200 CD4 si PCP et toxo principales cibles –350 CD4 si paludisme et maladies bactériennes sont également ciblées –500 CD4 si...en fonction de –Tout le monde si... considérations locales WHO technical report series - WHO/HIV/

49 Cotrimoxazole chez ladulte En Afrique sub-saharienne Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour Effets indésirables : –Cutanés: plus rares quen France –Hématologique: neutropénies plus fréquentes quen France Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose…)

50 Spécificité du spectre Conséquence 2 On aimerait bien aussi prévenir la tuberculose...

51 Prophylaxie primaire antituberculeuse Recommandée par lOMS depuis 1993 ! –Isoniazide 5 mg/Kg/j pendant 6 mois –Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active Mais... non pratiquée car : –Crainte des résistances –Changement majeur de pratiques –Doute sur lintérêt à moyen terme WHO, WER 1999

52 Une grande partie de la pathologie sévère liée au VIH est : - précoce - infectieuse « communautaire » - vue en milieu extra-hospitalier Spécificité du spectre Conséquence 3

53 Plan 1.Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2.Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences 3.Traitement antirétroviral

54

55 Temps Traitement antirétroviral CD4

56 Taux annuels de décès adultes ans, USA, Identification du VIH AZT ddI d4T indinavir, ritonavir… nevirapine…. Trithérapies

57 Principaux antirétroviraux en 2008 Nucleos(t)idiques Zidovudine Stavudine Tenofovir Abacavir Lamivudine Emtricitabine Didanosine Non-nucleosidiques Efavirenz Nevirapine Amprenavir Fosamprénavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir * Saquinavir Tipranavir Darunavir Inhibiteurs de la Transcriptase Reverse Anti-proteases Inhibiteurs de fusion Enfurvitide (T-20) Inhibiteurs dintégrase Raltegravir Inhibiteurs du CCR5 Maraviroc

58 1.Principaux inconvénients : Effets secondaires Traitement « long » Résistance 2.Principaux avantages Augmente la survie +++ Protège contre les maladies opportunistes +++ Diminue la contagiosité Utiliser en multithérapies Moindre observance Lassitude Mauvaise compréhension Cout trop élevé Traitements antirétroviraux

59 Succès dun traitement antirétroviral Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance

60 Traitement antirétroviral En Afrique sub-saharienne Quand commencer ? Quels régimes ? Quel objectif ?

61 Recommandations OMS sur le traitement ARV en pays à ressources limitées WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings: towards universal access revision

62 Critères de début du traitement ARV En Afrique sub-saharienne CD4 < 350/mm 3 quel que soit le stade clinique « Stade clinique 3 ou 4 » quels que soit les CD4 Recommandations OMS 2006 Revision recommandations OMS 2009

63 Quels régimes de 1 ère intention Abandon progressif du d4T Revision recommandations OMS 2009

64 Inhibiteurs nucléos(t)idiques Zidovudine : anémie (neutropénies) Stavudine : neuropathie périphérique Abacavir : hypersensibilité Tenofovir : tubulopathie Tous : acidose lactique, lipodystrophies Inhibiteurs nucléos(t)idiques Efavirenz : - vertiges, cauchemards, angoisse... - embryo-foetopathies ? Nevirapine : - allergie cutanée - toxicité hépatique Principales toxicité à court ou moyen terme

65 Temps CD4 Objectif : succès du traitement ARV Virologique : indetectabilité de la charge virale plasmatique Imunologique : élévation des CD4 Clinique : prise de poids, disparition des symptômes, absence de nouvelle pathologie opportunistes

66 Spécificité du contexte 1.Nombre limité dARV 2.Accès non garanti à des mesures de CD4 3.Accès exceptionnel à des mesures charge virale et à des tests de résistance 4.Moyens limités pour diagnostic et traitement des événements intercurrents Affections opportunistes Co-morbidités Effets secondaires 5.Systèmes de soins moins développés 6.Autres spécificités socio-économiques…

67 Leçons tirées des grands programmes daccès aux ARV en pays à ressources faibles 1.Le traitement ARV est coût-efficace 2.Le risque de résistance est controlé 3.Ladhérence peut être très bonne 4.La gratuité est très souhaitable

68 Leçons tirées des grands programmes daccès aux ARV en pays à ressources faibles 5.Le début est souvent trop tardif 6.La mortalité précoce est élevée 7.Le nombre de perdu de vue est élevé 8.La gestion de léchec est délicate

69 Perdus de vue sous ARV Toure S, AIDS 2008 Probabilité dêtre perdu de vue au cours du temps chez les premiers patients adultes traités par ARV, Programme Aconda, Côte dIvoire, % 11%

70 Rapport Yeni sports.gouv.fr/rapport-du-groupe-d- experts-2008-sur-la-prise-en-charge- medicale-des-patients-infectees-par-le-vih- sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html


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