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Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins, lexpérience du Programme Camerounais – EVAL ANRS 12 116 S. Boyer.

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1 Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins, lexpérience du Programme Camerounais – EVAL ANRS S. Boyer 1,2, F. Eboko 1, M. Camara 3, C. Abé 4, ME. Owona Nguini 5, S. Koulla-Shiro 6, J-P. Moatti 1,2 et le groupe détude EVAL * 1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France 2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte dAzur, Marseille, France 3 Centre dEconomie de lUniversité Paris Nord (CPEN), Université Paris 13 4 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique dAfrique Centrale, Yaoundé, Cameroun 4 Fondation Paul Ango Ela pour la promotion de la géopolitique en Afrique Centrale 5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

2 Enjeux et objectifs Important Programme daccès aux ARV au Cameroun basé sur la décentralisation des services VIH Question centrale : Maintien de la qualité des services à des niveaux décentralisés de loffre de soins ? Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais dans le domaine de la qualité des soins

3 Données collectées – Projet EVAL ANRS Questionnaire Patients administrés en face à face Données démographiques et socio-économiques Recours aux soins et dépenses de santé Qualité de vie (SF-12) Observance aux ARV Cps. prescrits et pris au cours des 4 derniers jours Respect des horaires de prise et interruption de traitement Fiche dinformations médicales et examen de CD4 Données cliniques : Taille, poids, date du diagnostic VIH et de début du traitement ARV, taux de CD4 à linitiation du traitement, traitements en cours, taux de CD4 au moment de lenquête

4 Critères dévaluation Évaluation de limpact de la décentralisation sur la qualité des soins à partir des 3 critères suivants: Gain en CD4 par mois : Tx cd4(t) – Tx cd4(0) / durée du traitement (en mois) Observance aux ARV (variable dichotomique) : - Observance parfaite = 0 prise manquée au cours des 4 derniers jours et 0 saut de prise ou écarts dans le nb de cp au cours des 4 dernières semaines Qualité de vie (SF12) : Score de QDV physique Score de QDV mentale

5 Analyses statistiques et population détude Analyses univariées : Comparaison des critères entre les 3 niveaux de décentralisation : niveau central = services VIH des hôpitaux de Yaoundé et Douala niveau provincial = services VIH des hôpitaux provinciaux ou assimilés niveau district = services VIH hôpitaux de districts ou assimilés Analyse multivariée : Ajustement sur les principaux déterminants de chacun des critères Modèles multiniveaux logistique ou linéaire selon les variables dépendantes Population détude: 1985 patients traités par ARV depuis au moins 6 mois

6 Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132) Niveau de décentralisation Central (n=867) Provincial (n=849) District (n=750) P-valeur Femmes70%72%70%0,71 Age - années37 [31; 45]38 [32;45]36 [31; 44]0,06 Niveau détude > primaire74%52%38%<10 -3 Statut matrimonial : - marié/en union libre53%43%44%<10 -3 Activité professionnelle - aucune - individu actif (secteur informel) - individu actif (secteur formel) 37,5% 40,5% 22% 24% 54% 21,5% 24% 61% 14,5% <10 -3 Revenus du ménage < seuil de pauvreté65%77%84%<10 -3 * médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

7 Caractéristiques cliniques des patients traités (N=2132) Niveau de décentralisation Central (n=867) Provincial (n=849) District (n=750) P-valeur Délai depuis le diagnostic VIH* - mois29 (22)33 (25,5)26 (25,5)<10 -3 Délai depuis la mise sous ARV*- mois18,5 (16,5)23,5 (18)17,5 (14,5)<10 -3 CD4 à la mise sous ARV** - cellules/mm [53; 181] 127 [48; 198] 138 [59; 206] 0,01 Traitement ARV - D4T/3TC/NVP (Triomune) - D4T/3TC/EFV - AZT/3TC/NVP - AZT/3TC/EFV - IP + 2 INRT 52% 26% 6,5% 14% 1,5% 80% 7% 1% 11% 1% 85,5% 7% 2% 5% 0,5% <10 -3 CD4 au moment de lenquête* - cellules/mm 3 - <= entre 200 et > % 53,5% 13,5% 24,5% 50% 25,5% 30,5% 44% 25,5% 0,003 * Moyenne (écart-type) * * Médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

8 Les résultats du programme en termes dobservance (n=1985) Niv central (n=760) Niv prov (n=761) Niveau DS (n=611) p Observance parfaite au cours des 4 dernières semaines 44.9%57,6%61,7%<10 -3

9 Les résultats du programme en termes dobservance (n=1985) En analyse multivariée : probabilité davoir une observance parfaite 2 fois plus importante aux niveaux district et provincial Niv prov : OR [95%CI] = 2,19 [1,03; 4,68] ; p=0,042 Niv district : OR [95%CI] = 1.97 [1,03; 3,77] ; p=0,039 Autres facteurs explicatifs de lobservance parfaite : le genre masculin, labsence de consommation dalcool, la prise régulière dau moins 2 repas par jour, un faible nb deffets secondaires perçus, avoir un IMC compris entre 18,5 et 25, lattention accordée aux patients par le personnel et le non recours à la médecine traditionnelle

10 Moyenne ( ES) du gain en CD4 par mois chez les patients traités (>=6 mois) : Unité: nombre de CD4/mois 14 ( 1)12 ( 1)15 ( 1) Les résultats du programme en termes de réponse immunologique

11 Facteurs indépendamment associés au gain en CD4/mois* Coeff. [95%CI]p Observance (faible=réf) - moyenne - parfaite 0.14 [-0.07; 0.35] 0.21 [0.01; 0.41] Genre masculin-0.22 [-0,32; -0.12]<10 -3 Prise quotidienne dau moins 2 repas / jour0,14 [0,01; 0,27]0,034 Milieu de résidence rural0,13 [0,01; 0,25]0,033 Patient non naïf [-0.36; -0.11]<10 -3 Nb deffets secondaires perçus-0,03 [-0,05; -0,00]0,038 Niv de décentralisation (central=réf) : - provincial - district [-0.49; -0.04] [-0.35; 0.07] * Variables de contrôle : taux de CD4 à linitiation, délai depuis le diagnostic VIH et âge

12 Les résultats du programme en termes de qualité de vie QDV physique et mentale chez les patients traités (>=6 mois) :

13 Les résultats du programme en termes de qualité de vie En analyse multivariée : - pas dassociation entre le niveau de décentralisation et la QDVP - mais association positive entre le niveau DS et la QDVM Autres facteurs explicatifs de la QDV : - Facteurs socio-démog. et liés à la précarité financière et sociale : âge, vivre en dessous du seuil de pauvreté et difficultés financières pour payer les soins au cours des 3 derniers mois (QDVP et QDVM), genre et niveau détude (QDVP), absence de soutien par lentourage et ne pas être propriétaire (QDVM) - Facteurs liés à un mauvais état de santé : IMC<18.5, évènements classant stade C, taux de CD4<100 à linitiation des ARV (QDVP), hospitalisation, nb élevé deffets secondaires perçus (QDVP et QDVM)

14 Conclusions et perspectives Des résultats aussi bons voire meilleurs pour certains critères au niveau le plus décentralisé Limites : Enquête transversale Non prise en compte des perdus de vue et des décès Réalisation de lenquête dans les provinces où la diffusion des ARV était la plus avancée Des challenges à relever … Renforcer ladhérence afin de maintenir les résultats dans le temps Accessibilité financière des soins malgré la gratuité des ARV mise en place depuis mai 2007 Soutenabilité financière du programme

15 Remerciements Aux Patients Groupe détudes EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon) Sponsoring Collecte des données Analyse Statistique et interprétation Cameroon Ministry of Public Health

16 Les enjeux de la décentralisation de laccès aux ARV La décentralisation Une des options politiques pour le passage à léchelle Dynamique de la décentralisation greffée sur le système de santé existant Les enjeux Accessibilité géographique et financière des soins Maintien de la qualité de la prise en charge Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais à partir de 3 critères de qualité des soins

17 Lenquête EVAL – ANRS (Sept 2006 – Avril 2007) Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique -Échantillon aléatoire de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 serv. VIH -Questionnaire anonyme administré en face à face -Fiche dinformations médicales et prélèvement sanguin (mesure du taux de CD4) -Taux de réponse : 91% -Echantillon exhaustif des personnels (médecins et autres personnels) en charge des PVVS dans les 27 services VIH (n=307) -Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de patients et soignants

18 Enjeux et objectifs Important Programme daccès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques De 2000 patients traités par ARV en 2002 à fin 2008 Questions centrales: Maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de loffre de soins ? Accessibilité financière des services ? Objectif : Éaluation des résultats du programme camerounais dans les deux dimensions de la qualité et de laccessibilité des soins

19 Un défi de santé publique, une réponse scientifique Important Programme daccès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques De 2000 patients traités par ARV en 2002 à mi-2008 Programme de recherche opérationnelle ANRS Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives

20 Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132) Niveau de décentralisation Central (n=867) Provincial (n=849) District (n=750) P-valeur Femmes70%72%70%0,71 Age - années37 [31; 45]38 [32;45]36 [31; 44]0,06 Niveau détude > primaire74%52%38%<10 -3 Statut matrimonial : - marié/en union libre53%43%44%<10 -3 Activité professionnelle - aucune - cadres et officiers - agriculteurs, éleveurs - employés, ouvriers, manœuvres - commerçants et artisans 37,5% 13% 6,5% 20% 23% 24% 12,5% 17,5% 19,5% 26,5% 24% 7,5% 32% 16,5% 20% <10 -3 Revenus du ménage < seuil de pauvreté65%77%84%<10 -3 * médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]


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