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Monitorage respiratoire péri-opératoire Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif.

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1 Monitorage respiratoire péri-opératoire Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

2 Le monitorage sauve-t-il des vies ? Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO 2 ) = réponse toujours positive Étude monitorage vs pas de monitorage = réponse négative car sensibilité de létude et sensibilisation du personnel (Pedersen & Moller) Études sur cas médico-légaux = réponse toujours positive Enquête dopinion = le parc augmente En 2002, les accidents respiratoires ne sont plus majoritaires Enquête SFAR 2003

3 Oxymétrie pulsée Seul le sang artériel est pulsatile. Toute variation pulsatile de l'absorption lumineuse n'est liée qu'à l'HbO 2 Tout saturomètre donne : –La SaO 2 –La fréquence cardiaque –L'amplitude du pouls

4 Oxymétrie pulsée Altération de la mesure –Bas débit sanguin local (hypothermie, débit sanguin régional. –Mouvements du patient (SSPI) Réponses –Amélioration des capteurs –Identification des mouvements –Analyse du signal (Masimo®, TruTrak®, Oximax®)

5 Facteurs prédictifs des fausses alarmes ( > 10 min = 9.2 % des cas) Reich DL Anesthesiology 1996;84:859-64

6 Predictors of bias (SpO 2 -SaO 2 ) in children Predictor factors –Weight (r = 0.376) –Pulse pressure (r = 0.250) –% flow by doppler (r = 0.220) –Core temperature (r = 0.307) –Threshold to predict inaccuracy = skin < 30° Villanueva G J Clin Anesth 1999;11:317-22

7 Errors in pulse oximetry : effects of pigments Ralston AC Anaesthesia 1991;46:291-5

8 IV or ID dyes and pulse oximetry 20 patients : patent blue vital dye vs placebo Control group –No change in SpO 2, PaO 2 and SaO 2 PBV group –No change in PaO 2 and SaO 2 –Decrease in SpO 2 up to 90 minutes –Skin more bluish Koivusalo A Acta Scand Anaesth 2002;46:411-4

9 Technologie Masimo Diminution du nombre de fausses alarmes 87% à 59% Malviya S Anesth Analg 2000;90: Surtout en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:192-5 Signal en présence de mouvements

10 Least-Squares Infra Red Red A partir de lidentification du cycle cardiaque : calcul SpO time (sec) signal Kalman Gating Signal corrélé au RC Slope = SpO2

11 Exactitude de 3 oxymètres de pouls et mouvements de la main Barker SJ Anesthesiology 1996;85:774-81

12 Oxymétrie en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11: N 3000 : reconnaissance du mouvement

13 Active Movements and Hypoperfusion 12 adults Rubbing and Scratching During stable normoxia and stable hypoxia

14 SpO 2 monitoring Preoperative assessment : SpO 2 < 94% in 5% of total cases (n=200). Block FE Int J clin monit comput 1996;13:153-6 Routine O 2 administration during transport and PACU stay does not abolish episodic desaturation, even in healthy patients undergoing minor surgery (Scuderi PE J Clin Anesth 1996;8: ) Late postoperative hypoxemia (telemetric pulse oximetry) Eichhorn JH Int J clin monit comput 1998;14:49-55

15 Complications de la mesure Brûlure cutanée –Compatibilité des capteurs Ischémie locale –Changement de position du capteur –Choix du capteur en fonction du contexte Position du capteur et qualité de la mesure –oreille - doigt vs doigt - pied = 51 sec (P < 0.005) –oreille - doigt vs oreille - pied = 57 sec (P < 0.005)

16 Monitorage respiratoire pendant la préoxygenation et linduction SpO 2 = mauvais critère de bonne préoxygénation mais marge de sécurité pendant lintubation Monitorage PetO 2 = préxoxygenation (fuites, hypoventilation, patients à risque) PetO 2 > 90 % PetN 2 < 5% Contrôle des pressions des voies aériennes pendant la ventilation au masque : si Paw > 20 cm H 2 O insufflation oesophagienne surtout chez lenfant SFAR 2002

17 Capnographie et position de la sonde dintubation Le standard de la vérification de la position trachéale de la sonde à condition dêtre branché dès la 1 ère insufflation Attention au piège qui peut conduire à retirer une sonde en place (bronchospasme, erreur sur le matériel, arrêt cardiaque) ! Excellent pour la gestion des problèmes : intubation difficile, extubation accidentelle...

18 Estimation de la PaCO 2 à partir de la PetCO 2 : conditions préalables –Étalonnage correct –Pas de fuite sur la ligne de prélèvement –Débit daspiration en accord avec les débits inspiratoires et expiratoires –Pas de contamination des gaz expirés par les gaz inspirés (circuit de Mapleson) Check-list

19 Facteurs majorant le gradient entre PaCO 2 et PetCO 2 Augmentation La consommation de tabac et lâge Antécédents respiratoires surtout emboliques Ventilation mécanique Baisse du débit cardiaque Le décubitus latéral Diminution Femme enceinte Pédiatrie si conditions de mesure rigoureuse (Pansard Anesth Analg 1992;75:506-10) (Fletcher Br J Anaesth 1984;56:109-19)

20 Ventilation mécanique Volume contrôlé Patient BPCO Inhomogénéité VA / Q Absence de plateau de fin dexpiration Paw PCO 2

21 Absence de plateau de fin dexpiration Ventilation mécanique Volume contrôlé pH 7.43 PaCO 2 40 mm Hg PaO mm Hg RA 26 mEq/l Gradient PaCO 2 - Pet CO 2

22 Problèmes liés à lintubation trachéale Szekeli SM Anaesth Intens Care 1993;21:611-6 Intubation sélective 42% ( SpO 2 ) Déconnexion 7% Fuites 7% Mauvaise position autre 4% Mauvais choix du tube 3% Problème ballonnet (hernie, dégonflage incomplet), corps étranger CO 2

23 Capnigraphie et pédiatrie Dilution des gaz expirés par le gaz frais –Système avec réinhalation partielle –Lespace mort (filtre antibactérien, raccord coudé) –Prélever le gaz le plus prêt possible du patient Le temps de réponse –Limite l interprétation à des fréquences respiratoires < 30 cycles / min Brunner JX Br J Anaesth 1988;61:628-38

24 Capnigraphie et pédiatrie : importance de lespace mort instrumental Masque Laryngé : – PetCO , PaCO –Δ PaCO 2 - PetCO 2 : Intubation Trachéale : –PetCO , PaCO 2 : – Δ PaCO 2 - PetCO 2 : Chhibber AK Anesth Analg Feb;82(2): Anesth Analg Jan;84(1):51-3

25 Capnigraphie (masque laryngé)

26 Capnigraphie en ventilation spontanée (masque laryngé) Forme de la courbe dépendant du Vt Renseigne sur la qualité de la ventilation la profondeur d anesthésie CO 2 Paw Débit

27 Hypoventilation alvéolaire Forme et irrégularités du capnigramme

28 Tachypnée CO 2 mm Hg Paw cm H 2 O Débit

29 Prélèvement CO 2 O 2 nasal

30 Monitorage du CO 2 nasal Fréquence respiratoire cpm PetCO 2 nasal mm Hg 1 heure

31 ADU (Datex) mode volume Variation de résistance (modèle de poumon) Résistance 7 cm H 2 O/l/s Résistance 14 cm H 2 O/l/s Paw cm H 2 O Volume ml Volume ml Débit l/min

32 Felix (Taema) mode volume Variation de compliance (modèle de poumon) Compliance 51ml/cmH 2 O Compliance 30ml/cmH 2 O

33 Auto PEP Débit Vol NormalBPCO Débit Vol

34 Levée du bronchospasme Débit Vol Paw Vol Avant traitement

35 Station d anesthésie informatisée

36 Anaesthetic record : accuracy and completeness Devitt JH Can J Anaesth 1999;46:122-8

37 La transcription manuelle de ces données est sujette à caution Erreur sur la valeur et les temps Simulateur d anesthésie –Les barres sont les valeurs notées –Les points sont les valeurs réelles –Exemple pour deux anesthésistes Byrne AJ Br J Anaesth 1997;78:637-41

38 Les gains obtenus par linformatisation La sécurité : La précision de lacquisition a mis en confiance léquipe : vive la boîte noire ! La volonté de bien faire > pression médico-légale et les rapports précis impressionnent les experts ! Exemples : –Les courbes de tendance –La mémorisation des courbes

39 Anaesthesia report Medication Infusion Time Events

40 Compte rendu SSPI ArrivéeSortie Scores Traitement

41 Sortie de SSPI au delà de 20 heures Heures de la journée

42 Consommation danalgésiques : nombre de patients ayant reçu le traitement

43 Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI

44 Amortissement de la machine d anesthésie (données IGR) A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 * 6 $ aux USA Cooper JB Anesthesiology 1996;85:961-4


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