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Accident de travail SO09: La santé et la sécurité au travail Automne 2007 – 04 décembre 2007 Geoffrey Hupolox.

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1 Accident de travail SO09: La santé et la sécurité au travail Automne 2007 – 04 décembre 2007 Geoffrey Hupolox

2 ThyssenKrupp Materials France Groupe ThyssenKrupp Groupe ThyssenKrupp Activité et structure Activité et structure Stockage Stockage Négoce Négoce Transformation Transformation

3 Barres avec couche supérieure oxydée (7m) Barres écroûtées, dressées Station de chargement Scie 1 2

4 Station de lopinage Sciage Perçage centrage, chanfreinage Table de transfert (chaîne, pignon…)

5 5 4 Station de lopinage Lopins

6

7

8 Coupure et écrasement de 3 doigts majeur, index et auriculaire Coincement de la main entre la chaîne et le pignon Cassure de plusieurs dents du pignon du moto réducteur Fatigue dun pignon du moto réducteur Arbre des causes de laccident de Mr S… B… du 19/10/2007 Arrêt de la chaîne de transfert Rupture de lapprovisionnement des lopins sur la WERAG Passage à côté de la table de transfert Opérateur qui réalise lui même le diagnostic maintenance Pas dinterdiction daccès autour de la chaîne de transfert Pas de présence du service maintenance Esprit production Equipe de nuit Machine sous tension Machine en panne Remise en mode auto de la machine alors quelle était en manuelle Pas de coupure générale Ensemble de 3 machines différentes installées en plusieurs étapes Refaire un essai en auto qui a été interrompu par la sollicitation de Mr B. Machine sans protection Machine spéciale Proposition du fabricant de la machine spéciale pour mise en place de protection non retenue à lépoque Machine non conforme au décret Chemin le plus court Retour sur sa machine après avoir réalisé un réglage sur la machine Bourcier Personne dautre 2 opérateurs sur le site de nuit Seul compétent 26 ans dancienneté Réglage sur la machine Bourcier Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois 1/2 Difficulté de trouver du personnel qualifié pour léquipe de nuit Mise en mode manuelle pour diagnostic de la panne Machine arrêtée suite à rupture dappro mais restée en mode auto Soulèvement de la chaîne avec la main gauche Enclenchement de la chaîne sur les dents restantes du moto réducteur Pas de réponse en mode manuelle

9 Arbre des causes Coupure et écrasement de 3 doigts majeur, index et auriculaire Coincement de la main entre la chaîne et le pignon

10 Arbre des causes Cassure de plusieurs dents du pignon du moto réducteur Fatigue dun pignon du moto réducteur Arrêt de la chaîne de transfert Machine en panne Rupture de lapprovisionne- ment des lopins sur la WERAG

11 Arbre des causes Soulèvement de la chaîne avec la main gauche Enclenchement de la chaîne sur les dents restantes du moto réducteur

12 Arbre des causes Opérateur qui réalise lui même le diagnostic maintenance Pas de présence du service maintenance Esprit production Equipe de nuit

13 Arbre des causes Machine sous tension Remise en mode auto de la machine alors quelle était en manuelle Pas de coupure générale Ensemble de 3 machines différentes installées en plusieurs étapes Refaire un essai en auto qui a été interrompu par la sollicitation de Mr B. Mise en mode manuelle pour diagnostic de la panne Machine arrêtée suite à rupture dappro mais restée en mode auto Pas de réponse en mode manuelle

14 Arbre des causes Pas dinterdiction daccès autour de la chaîne de transfert Machine sans protection Machine spéciale Proposition du fabricant de la machine spéciale pour mise en place de protection non retenue à lépoque Machine non conforme au décret 93-40

15 Arbre des causes Passage à côté de la table de transfert Chemin le plus court Retour sur sa machine après avoir réalisé un réglage sur la machine Bourcier Personne dautre 2 opérateurs int. sur le site de nuit Seul compétent 26 ans dancienneté Réglage sur la machine Bourcier Sollicitation de la part de Mr B. pour lui régler sa machine Opérateur intérimaire récent pas suffisamment formé 1 mois 1/2

16 2 3 4 Arrêt de la machine jusqu'à la mise en place de protection empêchant l'accès sur la machine de transfert. Réparation du moto réducteur sur la machine transfert Lancement dun asservissement électrique sur les portes de la machine transfert Sensibilisation des 2 chefs d'équipe pour le rappel des règles de sécurité sur nos machines Sensibilisation de tous les opérateurs "lopins"sur la conduite à tenir en cas d'arrêt de la machine Lancer un bilan de conformité de nos équipements de travail auprès de l'Apave Plan dactions:

17 Sources: Société Thyssen: -R. Besnard, responsable amélioration continue -Y. Salvador, chargé de sécurité


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