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La rhinosinusite: une perspective pour les soins de première ligne Lignes directrices du groupe de travail canadien sur la rhinosinusite Catherine Bélanger,

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1 La rhinosinusite: une perspective pour les soins de première ligne Lignes directrices du groupe de travail canadien sur la rhinosinusite Catherine Bélanger, M.D.C.M., M.Sc. UMF CSSS Jardins-Roussillons Le 6 août 2013

2 Parties prenantes Premier auteur: Martin Desrosiers (UdeM) Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada Canadian Association of Emergency Physicians Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology Canadian Society of Otolaryngology - Head and Neck Surgery The Family Physicians Airway Group of Canada

3 Objectifs Présenter les lignes directrices canadiennes sur la prise en charge de la rhinosinusite aiguë et chronique Favoriser léchange dexpériences cliniques en rhinosinusite

4 Rhinosinusite Bactérienne Aiguë (RSBA) Définition and Diagnostic Bactériologie Traitement Rhinosinusite Chronique (RSC) Définition and Diagnostic Physiopathologie Bactériologie Facteurs de risque Prise en charge Plan

5 RSBA – Définition and Diagnostic Une infection bactérienne des sinus paranasaux sinuses, qui se manifeste par lapparition soudaine dune infection sinusienne symptomatique. Chaque épisode dure généralement moins de 4 semaines. Il peut être normal davoir jusquà 3 épisodes par année, avec résolution complète des symptômes entre les épisodes RSBA récurrent: 4 épisodes ou plus par année Diagnostic = Clinique! –Symptômes + Durée

6 La RSBA peut se diagnostiquer cliniquement à laide de signes et symptômes présents depuis plus de 7 jours. Symptômes majeurs et mineurs. Seuls les symptômes majeurs nécéssaires au diagnostic. Symptômes doivent être persistents ou empirer. Évaluer aussi sévérité des symptômes. Mon patient a-t-il une sinusite? Symptômes majeurs = PODS * * Deux requis dont au moins un doit être O ou S. PPressionDouleur/Pression/Sensation de plénitude faciale OObstruction*Obstruction nasale DOdoratHyposmie/Anosmie SSécretions * Sécrétions nasales purulentes/écoulement rhinopharyngé coloré Symptômes mineurs = Céphalée, Halitose, Fatigue, Douleur aux dents, Toux, Douleur ou pression dans loreille SRBA – Définition et Diagnostic

7 Autres –CDC: symptômes depuis au moins 7 jours ET sécrétions nasales purulentes ET 1 des symptômes suivants: Écoulement nasal coloré; douleur maxillaire; sensibilité de la face (surtout unilatérale); sensibilité des dents (surtout unilatérale) –Règle prévisionnelle de Berg: Rhinorrhée purulente, surtout unilatérale Douleur locale, surtout unilatérale Pus dans les fosses nasales Rhinorrhée purulente bilatérale –Règle prévisionnelle de Williams: Douleur dentaire maxillaire Faible réponse aux antihistaminiques/ décongestionnants Sécrétions nasales purulentes Transillumination anormale Écoulement nasal coloré SRBA – Définition et Diagnostic

8 Il faudrait demander une consultation durgence lorsquune sinusite aiguë saccompagne de symptômes inhabituellement graves ou de signes de toxicité généralisée ou encore lorsquon soupçonne une atteinte orbitaire ou intracrânienne Drapeaux rouges : Toxicité État de conscience altéré Céphalée sévère Orbite gonflée ou changement de lacuité visuelle Signes neurologiques Signes dirritation méningée CONSULTATION URGENTE SRBA – Définition et Diagnostic

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10 Organismes Majoritairement S. pneumoniae et H. influenzae Aussi M. catarrhalis et S. aureus Anaerobes (origine dentaire) Résistance Usage dantibiotiques dans les 3 derniers mois Symptômes chroniques plus de 4 semaines/ Échec de traitement Parents denfants en garderie Hospitalisation récente CARA (http://www.can-r.com) RSBA – Bacteriologie

11 Traitement de première intention Antibiotiques Corticostéroïdes intranasaux (CSIN) en monothérapie Traitement adjuvant (soulagement symptômatique) Il faudrait prescrire un traitement dappoint aux personnes souffrant dune RSBA CSIN Analgésiques Décongestionants oraux Irrigation salinée RSBA – Traitement

12 Antibiotiques Devrais-je prescrire des antibiotiques? –On peut différer le traitement antibiotiques si les symptômes sont légers ou modérés, naffectent pas la qualité de vie, en labsence de comorbidités. –Avantages = taux plus élevés de résolution des symptômes à 14 jours –Désavantages = effets secondaires (GI), résistance Quel antibiotique devrais-je prescrire? –Première intention: Amoxicilline (TMP-SMX ou macrolide si allergie aux beta-lactames) –Deuxième intention: Amox-Clav ou fluoroquinolone avec activité Gram + (Levo, Moxi). Si on soupçonne de la résistance, utiliser comme 1ère intention. –5-10 jours selon le produit choisi RSBA – Traitement

13 CSIN Les CSIN sont-ils efficaces en monothérapie? –Réduction de loedème des muqueuses pour promouvoir le drainage et la clairance des organismes Accélèrer résolution des symptômes Prévenir les récurrences –Melzer et al 2005: Amélioration du score des symptômes pour mométasone vs amoxicillin/placébo, du jour 2 à 14 du traitement. (981 patients randomisés, avec RSBA non-compliquée) –Bachert et Melzer 2005: Amélioration de la qualité de vie avec mométasone vs placébo à 15 jours. (340 patients randomisés, avec RSBA non-compliquée) –Williamson et al 2007: Pas de différence entre amoxicilline et budésonide. (Patients en soins de première ligne avec au moins 2 critères de Berg) –Hayward et al 2012 (meta-analyse dans Annals of Family Medicine): Petit bénéfice thérapeutique des CSIN. 6 études, environ 2500 patients ambulatoires avec ABRS. RSBA – Traitement

14 Que faire si le traitement naméliore pas les symptômes? –Échec de la monothérapie CSIN: Ajouter un antibiotique –Échec de lantibiotique de 1ère intention: Antibiotique de 2e intentionv(moxifloxacine, amox-clav) Considérer changer de classe si on soupçonne la résistance Que faire si mon patient a toujours des symptômes après 2 – 3 traitements? –Symptômes persistents modérés ou sévères –Symptômes qui récidivent tôt après la fin du traitement = Considérer CHRONICITÉ = Évaluer facteurs favorisants Testing allergie Testing immunologique RSBA – Échec du traitement

15 Mon patient pourrait-il bénéficier dune orientation vers un spécialiste? –Symptômes persistants de RSBA malgré un traitement approprié ou une RSBA grave –Échec dun traitement prolongé par les antibiotiques –Récidives fréquentes ( 4 épisodes par année) –Immunodépression –Évaluation de rhinite allergique pour limmunothérapie –Anomalies anatomiques responsables dune obstruction –Infections nosocomiales –Biopsie pour éliminer des infections fongiques, des maladies granulomateuses ou des néoplasmes RSBA – Référer?

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17 RSC – Définition et Diagnostic La rhinosinusite chronique (RSC) est une condition chronique qui peut affecter la qualité de vie, en causant de la douleur et en diminuant le finctionnement social Inflammation de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux Diagnostic = Clinique + Mesure objective!

18 RSC – Définition et Diagnostic Clinique –Symptômes = CPODS (2 ou plus) CCongestion/Sensation de plénitude faciale PDouleur/Pression/Sensation de plénitude faciale OObstruction nasale/Blocage DHyposmie/Anosmie (Odorat) SSécrétions nasales antérieures ou postérieures (purulentes ou non) –Durée 8-12 semaines –Symptômes moins intenses quune RSBA Mesure objective –Inflammation de: Muqueuse nasale (endoscopie) ou Sinus paranasaux (T.O.)

19 La RSC est une maladie inflammatoire dorigine incertaine, dans laquelle la colonisation bactérienne pourrait participer à la pathogénie Contrairement à la RSBA, la pathogénie et présentation clinique sont hétérogènes. On peut considérer la RSC comme un syndrome, plutôt quune maladie. Inflammation: –Infiltration éosinophilique, neutrophilique et lymphocytaire, ainsi que des cytokines associée aux Th-2. Processus similaire à lasthme Rôle incertain des bactéries –Les cultures daspirats des sinus sont fréquemment négatives dans la RSC Sous-types pourraient avoir des méchanismes pathogénétiques distincts RSC – Physiopathologie

20 Bactéries –Fréquent: S. aureus, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas spp –Moins fréquent: S. pneumo, H. influenzae, beta- hemolytic streptococci, CNS Champignons RSC – Bactériologie

21 Polypes Allergie – forte prévalence de la rhinite allergique en RSC Asthme Rhinites (allergique, non-allergique, atrophique, causée par un médicament ou les hormones, occupationel) Sensibilité à lASA (i.e. triade Samter) Fibrose kystique (inflammation, blocage des sinus et polypose nasale) Dyskinésie ciliaire RSC –Facteurs prédisposants

22 Principes de base Identifiez et addressez les facteurs contribuants ou prédisposants Dans labsence de complication et en présence dune maladie non-grave, le traitement initial est MÉDICAL Treatment chirurgical réservé pour léchec des traitement médicaux RSC – Prise en charge

23 Traitement médical Traitement = Corticostéroïdes oraux ou topiques +/- antibiotiques –Avec Polypes: antibiotiques seulement si les symptômes suggèrent linfection –Sans Polypes: corticostéroïdes et antibiotique Antibiotiques –Spèctre large: Amox-Clav ou Moxi –Durée du traitement plus longue que pour le RSBA Traitements adjuvants Irrigation salinée: preuve de bénéfice (réduction des symptômes) Mucolytiques, Antihistamines, Décongestionants, Modificateurs de leukotriene: preuve faible ou absence de preuve de bénéfice RSC – Prise en charge

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25 Diagnostic différentiel à garder en tête Rhinosinusite fongique allergique Rhinite allergique Douleur faciale atypique Rhinosinusite fongique invasive Migraine ou autres diagnostics de céphalée Déviation de la cloison nasale Rhinite non allergique Dysfonctionnement de larticulation temporomandibulaire Névralgie du trijumeau Rhinite vasomotrice RSC – Prise en charge

26 Résumé - RSBA Le diagnostic de la RSBA est clinique. Les symptômes PODS doivent être présent depuis au moins 7 jours. Pas besoin dantibios dans une RSBA légère ou modérée et non-compliquée Rôle nouveau des CSIN en monothérapie Diagnostic et prise en charge = OMNIS!!! Connaître les signes demandant une consultation urgente Certains patients (RSBA sévère ou récurrente) pourraient bénéficier dune orientation vers un spécialiste

27 La RSC est un syndrôme dont la pathogénétique est mal comprise. Elle peut donc être plus complexe à dignostiquer et traiter en omnipratique. Linflammation est lélément commun Le diagnostic combine les symptômes CPODS dune durée de 8-12 semaines, et une mesure objective de linflammation des muqueuses par T.O. ou endoscopie Pensez aux facteurs prédisposants et aux diagnostic différentiel Il peut être préférable de référer en spécialité à plusieurs points durant la prise en charge, dépendant du niveau de confort du praticien Résumé - RSC

28 Conclusion La rhinosinusite est une condition fréquente en soins de première ligne Les omnipraticiens devraient connaître les principes du diagnostic et de la prise en charge de la RSBA et de la RSC, incluant quand référer vers le spécialiste

29 Rhinoscopie Visuelle Examen physique de la cavité nasale Équipement: –Lampe frontale et spéculum nasal OU –Otoscope –+/-décongestionant topique Examen systématique: –Muqueuse nasale Normal = orange/rosé hydraté On recherche des surfaces irrégulières, croûtes, saignements, signes de sécheresse ou hypersécretion –Cloison nasale (déviations, sècheresse, croûtes, ulcérations, saignements, malformations vasculaires) –Turbines inférieures (hypertrophie) –Meatus moyen (sécretions ou masses tels que des polypes nasaux)


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