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Service dhépto-gastro- entérologie EHU dOran Dr.BENMOHAMMED Dr.KORTI.

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1 Service dhépto-gastro- entérologie EHU dOran Dr.BENMOHAMMED Dr.KORTI

2 INTRODUCTION : -le RGO peut être responsable de manifestations extradigestifs, encore dites atypiques et supraglotiques qui peuvent être : respiratoires, ORL, cardiaques et même stomatologiques. -elles peuvent être associées aux symptômes digestifs classiques, mais peuvent aussi s'exprimer isolément, et être alors révélatrices d'un RGO. -Ces symptômes atypiques posent toujours, malgré l'existence des IPP, des problèmes diagnostiques et surtout thérapeutiques souvent difficiles à résoudre.

3 A/MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO : 1/Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) d'origine oesophagienne : -dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne. Présentation clinique: -Le RGO peut provoquer une douleur simulant en tout point celle de l'ischémie myocardique : type, siège, irradiation, facteurs déclenchants, facteurs daccalmie. -présente parfois quelques caractéristiques qui permettent de l'identifier : (lien de causalité)

4 * déclenchement par l'ingestion de liquides très chauds ou très froids. * peut réveiller le patient la nuit et s'aggraver durant les périodes de stress. * Elle est calmée par les antiacides. * peut être associée à des symptômes digestifs plus évocateurs de RGO : -74 % antécédents de pyrosis. -67 % des régurgitations. -49 % une dysphagie. -14 % une odynophagie ; seulement 11 % des patients ne présentent pas d'autres plaintes que leur douleur thoracique.

5 2/autres manifestations cardiaques : - dautres complications cardiaques ont pu être mises en évidence : - une association entre le RGO et la bradycardie est bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson). - le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques.

6 -Ainsi, le RGO est capable de reproduire une crise d'angor typique avec des signes d'ischémie à l'ECG chez des patients ayant une coronaropathie connue. Le mécanisme serait un artériospasme à médiation nerveuse induit par l'irritation de la muqueuse œsophagienne.

7 B/ MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU RGO : - Asthme chronique et dyspnée asthmatiforme. - Toux chronique. - Syndrome dapnée du sommeil. - Bronchites. - Bronchectasies (DDB). - Atélectasies. - Hémoptysies.

8 Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et lenfant. Toux 6-47 hémoptysie Asthme 4-24 Fibroses pulmonaires diffuses 2-21 Pneumopathies récidivantes Bronchites chroniques 8-35 Bronchectasies 2-13 Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant. Asthme Bronchites chroniques Pneumopathies récidivantes Fibroses pulmonaires diffuses 54 Apnées du nourrisson 10-21

9 1/Mécanismes d'action du RGO sur l'appareil respiratoire : plusieurs hypothèses émises : - possibilité d'une inhalation. - la stimulation acide œsophagienne induit une bronchoconstriction par mécanisme réflexe vagal oesobronchique. - Le phénomène d'aspiration: semble une notion bien établie chez le nourrisson, mais sa fréquence semble relativement rare chez ladulte.

10 2/ Clinique : a/ Asthme : - La prévalence du RGO chez lasthmatique varie de 65 % à 72 %, et la moitié des asthmatiques présenteraient un reflux nocturne en décubitus. Mécanisme : - deux mécanismes impliqués dans le déclenchement de la bronchoconstriction : un réflexe à médiation vagale : surtout par stimulation acide du SSO et de lœsophage proximal, provoquant une diminution du pic de flux expiratoire par mécanisme vagal en labsence de microaspiration. la microaspiration : Chez lasthmatique, lacidification trachéale entraîne une diminution marquée du pic de flux expiratoire.

11 *Dautre part, lasthme favorise le RGO par dautres mécanismes: *gradient de pression différentielle accru entre thorax et abdomen, *coexistence dune volumineuse hernie hiatale, *dysfonctionnement du diaphragme crural, *médicaments bronchodilatateurs. *Les RGO chez l'asthmatique sont pour la plupart secondaires. Il s'agit d'un cercle vicieux dans lequel l'asthme favorise la survenue du reflux qui à son tour contribue à la pérennisation de l'asthme.

12 Diagnostique : lien de causalité : -L'absence d'étiologie, en particulier allergique. -la sévérité et la révélation tardive de l'asthme: peu sensibles aux thérapeutiques usuelles et saggrave sans raison précise. - pas dautres signes respiratoires à linterrogatoire. -Le rôle du déclenchement tant positionnel que postprandial des crises. - La prédominance nocturne des crises et leur précession par des quintes de toux. -la présence d'une bronchorrhée importante en cours ou même en dehors des crises. - l'existence de douleurs rétrosternales: sans être pathognomoniques du reflux, elles ont une valeur diagnostique lorsqu'elles sont présentes de façon concomitante.

13 Au total: En cas de forte présomption clinique, ou lorsque l'existence du RGO chez un asthmatique a été prouvée par une pHmétrie des 24 heures, (avec si possible un lien de causalité démontré par le marqueur d'événements), un traitement d'épreuve antireflux doit être institué.

14 b/ Toux persistante chronique et RGO : -chez 10 à 21 % des patients la toux liée au RGO peut être la seule manifestation clinique. - le RGO représente la troisième cause de toux chronique (21 %) derrière la rhinorrhée postérieure chronique et l'asthme. mécanisme : - en rapport avec un reflux au niveau du bas œsophage seul, sans atteinte de l'œsophage proximal traduisant un mécanisme réflexe par stimulation de récepteurs muqueux de l'œsophage distal.

15 -Mais la toux paraît plus apte à induire des reflux (78 % de RGO pendant la toux) que le RGO à entraîner une toux (13 % de toux après le RGO et 35 % dans les 5 minutes qui suivent). - les patients présentant une toux chronique ont un plus grand nombre de reflux par 24 heures et une plus grande durée de temps passé à pH < 4. Au total : la toux est liée dans le temps à 48 % des épisodes de reflux, alors que le RGO est relié à 90 % des épisodes de toux. Un mécanisme autoentretenu existe.

16 c/ Bronchopneumopathies aiguës : -chez les patients présentant un RGO, 16 % présentent des pneumopathies récidivantes. -et inversement un RGO serait présent dans 49 à 64 % des cas de pneumopathies récidivantes. - la relation de causalité reste une hypothèse, qui a été établie devant l'absence d'étiologie décelable autre qu'un RGO pathologique,

17 d/ Bronchopathies chroniques : Dilatation des bronches : -Le seul argument étant d'ordre clinique (présence d'un RGO sévère précédant la pneumopathie). -le rapport entre les deux pathologies nest jusque là envisagé que comme une hypothèse. Bronchites chroniques : -La fréquence du RGO y serait de 56 à 65 %. -lhypothèse retenue est que des microaspirations acides interviennent dans la genèse de la bronchite chronique des non-fumeurs.

18 Fibroses pulmonaires : -le RGO est retrouvé dans 50 % des fibroses pulmonaires mais ces dernières sont présentes dans seulement 4 % des RGO. - Il n'est toujours pas affirmé que le RGO aboutit à une fibrose pulmonaire diffuse, mais lassociation est certaine. Au total : pour le clinicien, la conclusion est simple: chez les patients ayant un asthme réfractaire, une atteinte interstitielle chronique, des pneumopathies à répétition ou une toux chronique, il faut rechercher un RGO.

19 Manifestations ORL

20 C/ MANIFESTATION ORL : - en consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO. -Il sagit de manifestations pharyngées et laryngées: symptômes lésions - Enrouement chronique. - Brûlures et paresthésies pharyngées. - laryngospasmes paroxystiques. - Globus pharyngeus, impression de corps étranger. - Otalgies, cervicalgies. - Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales. - érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes. - Sténose laryngée.

21 Peuvent être classées en trois catégories : des perturbations vocales : enrouement, raucité, efforts répétés déclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale, aphonie. des plaintes de nature spasmodique : laryngospasme, dysphagie haute, globus pharyngeus. des symptômes strictement nasopharyngés : écoulement nasal ou postnasal, éternuements, gêne pharyngée et des otalgies. Clinique: Lien de causalité : - le contraste entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté des signes physiques ORL. - l'échec répété des différentes thérapeutiques de la sphère ORL. - le morphotype et les mauvaises habitudes alimentaires du patient. - et enfin l'association à des symptômes plus typiques du RGO.

22 1/ Manifestations pharyngées : a- Paresthésie pharyngée : - plainte fonctionnelle la plus fréquente. - caractères: *médiane ou latérale, *à type de brûlures ou de sensation de « boule dans la gorge », *avec le paradoxe d'être présente à la déglutition à vide de salive et de disparaître lors de la déglutition d'aliments, *Pouvant irradier jusqu'à l'oreille. -elle est évocatrice de RGO lorsque son côté correspond au décubitus latéral nocturne du sujet. peut induire un torticolis réalisant le syndrome de Sandifer.

23 b- Fausses angines : -surtout ladulte jeune avec des angines à répétition résistant au traitement(ATB). Récidivantes sans antécédents infectieux, la fièvre est souvent modérée, voire absente. -L'examen soigneux montre que les amygdales sont souvent indemnes, par contre le pharynx avec ses piliers postérieurs sont congestifs.

24 c- Autres signes rarement isolés : -La rhino-pharyngite : elle est purement réactionnelle à l'agression chlorhydropeptique par une hypersécrétion, donnant une rhinorrhée postérieure. -La glossodynie : phénomène paresthésique à type de brûlures linguale, ou de sécheresse buccale et labiale.

25 2/Manifestations laryngées : - Le larynx réagit rapidement à laction de peu dacide. a/ la dysphonie/laryngite peptique: -la dysphonie: fatigue vocale entrecoupée de période d'aphonie qui débute au réveil. Parfois une striction douloureuse cervicale basse ou une sensation d'étouffement. -La laryngite peptique: souvent multifactorielle et les investigations à la recherche d'un RGO ne dispensent pas d'un bilan ORL complet. La laryngoscopie : peut être normale, mais le plus souvent elle retrouve : -petits signes de laryngite, au tiers postérieur du larynx sous forme d'une congestion de la région aryténoïdienne ou de la commissure postérieure.

26 - inconstantes mais plus évocatrices, sont les anomalies du tiers postérieur d'une ou des deux cordes vocales, qui peut être le siège : * d'un liseré d'œdème, *d'une hypervascularisation, *d'un granulome, *d'une exulcération épithéliale. *Enfin, peut exister une véritable cordite uni ou bilatérale ou un nodule par surmenage vocal. -leurs fréquences respectives sont, dans un ordre décroissant :lérythème (87 %), lœdème (68,9 %), le granulome (19 %) et les ulcérations (2 %).

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28 1-Lérosion dentaire: lésion majeure du RGOSG oral. Située sur le versant postérieur des AD, des incisives et des prémolaires, reconnaissable à son aspect en cuvette, à fond régulier et à bords nets. -lacidité buccale reste le facteur déterminant des érosions dentaires. -Contrairement aux caries, lacidoérosion est peu influencé par la flore bactérienne buccale. Son effet corrosif est extrêmement destructeur.

29 Degrés de sévérité: -grade 0 -grade 1 -grade 2 -grade 3 Description des lésions: -Intégrité de la surface -Altérations superficielles de lémail avec dentine intacte - Atteinte de la dentine < 1/3 surface dentaire -Atteinte de la dentine > 1/3 surface dentaire Classification des lésions dentaires (selon Eccles et Jenkins) Mécanismes : *Facteurs intrinsèques : une diminution significative de la sécrétion salivaire chez des sujets souffrant de RGOSG est source de lésions dentaires typiques. *Facteurs extrinsèques : surtout alimentaires : -boissons acides (vinaigres, saumure, boissons effervescentes sont à déconseillés). -limonades (coca cola : PH=2.35). -vins blancs (PH=3.2) plus que vins rouges(PH=3.4).

30 2-Lésions des tissus mous : -Leur relation directe avec le RGOSG na, jusquà présent, pas été formellement démontrée. -symptômes: sensations de brûlures au niveau de la bouche et des gencives, hypersensibilité linguale, brûlures pharyngées. -ont été rapportés au RGO : une hypertrophie folliculaire de la base de la langue et de loropharynx, ainsi que des cas de chéilite sèche.

31 E/ RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL : -La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % Dans la population générale. -La prévalence des signes extradigestifs lors du RGO nocturne : % Versus % Des signes typiques. -Il sagit: de difficultés dendormissement, déveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces *Plusieurs facteurs sont incriminés : -un défaut de la clearance œsophagienne la nuit. -position déclive et heure de prise du dernier repas. -diminution de la fréquence des déglutitions pendant le sommeil. -diminution du flux salivaire ce qui accroit lagression acide. -ralentissement de la VG durant le sommeil.

32 1/ Apnée obstructive du sommeil (AOS) : Le RGO favorise un rétrécissement du pharynx, une obstruction des voies respiratoires supérieures et des épisodes répétés dhypoxie ainsi que de brusques réveils.

33 2/Reflux gastro-œsophagien supraglottique nocturne et qualité de vie : -le retentissement du RGO nocturne sur le sommeil est important avec réveil fréquent, ce qui retenti sur lactivité générale et la performance professionnelle. -ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de lévaluation de la qualité de vie dans le RGO. Limpact sur la qualité de vie est un critère majeur de *lévaluation de la gravité du RGO, *le choix de la thérapeutique initiale, *lévaluation de son efficacité et la *décision de passage dun palier thérapeutique à un autre.

34 F/EXPLORATIONS: 1-FOGD : -redresse le dgc du RGO si lésions typiques. -normale ninfirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations. 2- PHmétrie des 24h : gold standard : -permet non seulement dasseoir le diagnostic mais également de renouveler et/ou de modifier le traitement. Elle simpose absolument avant denvisager un traitement chirurgical. -reflux acide, nbr dépisodes de RGO, tps écoulé sous PH inf à 4. -intérêt dun enregistrement proximal. -intérêt de la PHmetrie sans fil= système BRAVO

35 Relations entre épisodes RGO et symptômes: marqueur dévénement Indice de concordance

36 symptômespH métrie positivesensibilité Laryngite chronique asthme Toux chronique Douleurs thoraciques 42% 66% 92% 41% % % % 22-65% pHmétrie et dgc des manifestations atypiques du reflux : PHmetrie et Index symptomatiques : Indice symptomatique de spécificité (valeur seuil 75%) = nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%) = nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux Probabilité dassociation symptomatique (SAP) = probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés

37 3-PH-impédencemetrie : devant: -RGO résistant au IPP. -signes extradigestifs du RGO+ PHmetrie non concluante. -symptômes persistants après chirurgie anti reflux. -éructations excessives et aérophagie. 4-Bilimétrie (« Bilitec ») : (reflux bilieux). intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous IPP mais < impédancemétrie et elle est aujourdhui abandonnée au profit de cette dernière. 5- manometrie : -na pas dintérêt dans le dgc +, mais dans le dgc étiologique du RGO. Reste utile en préopératoire. **pas de critères endoscopiques ou PHmétriques prédictifs dun lien de causalité.

38 6-Une alternative aux explorations : le test thérapeutique: -La disparition des manifestations extradigestives sous traitement par IPP, est le critère majeur permettant détablir un lien de causalité avec un reflux gastro-œsophagien. - Les résultats du test dépendent de la dose dIPP et de la durée du traitement: Le recours à une double dose dIPP est recommandé pour assurer la normalisation de lexposition acide, ainsi quune longue durée qui varie en fonction du symptôme: un traitement de 8 semaines est suffisant dans des symptômes tels quune toux ou une douleur thoracique.

39 Qui, quand et Comment explorer ?: trois situations en pratique : 1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet < 50 ans : Traitement médical d'emblée, sans recours systématique à des explorations. 2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou âge > 50 ans : Endoscopie digestive haute 3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs : endoscopie digestive haute : en l'absence dœsophagite : test thérapeutique au IPP pHmétrie œsophagienne

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41 G/ TRAITEMENT : 1/ RHD : En pratique, avant linstauration dun traitement antisécrétoire, une application préalable des mesures diététiques simpose, Au cours dune période de 2 à 4 semaines avant linstauration du traitement ou au début de celui-ci. 2/ TRT antisécrétoire : Les critères defficacité du traitement médical sont, comme dans le RGO classique : -la capacité de ramener le pH gastrique à un niveau > 4. - la durée de cette période defficacité optimale. -sa couverture nycthémérale et ses variations en fonction de la prise des repas.

42 *Les IPP de deuxième génération sont préférables(ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabéprazole), en raison de leur biodisponibilité précoce et dune durée dinhibition sécrétoire de lordre de 18 à 20 heures. *A double dose, répartie en biprise quotidienne. *pendant une longue durée : 8-12 semaines, idéalement 03mois.

43 3/ TRT chirurgical : -le traitement chirurgical présuppose: *une pHmétrie/24 h pathologique après 2 mois de traitement avec application stricte des mesures hygiénodiététiques. *un bilan excluant dautres étiologies des manifestations du RGOSG. *et un échec démontré de 3 mois de traitement par IPP à double dose. -En présence dune pathologie fonctionnelle ou anatomique de lœsophage: un reflux mécanique associé à une hypotonie du SIO et/ou une hernie hiatale.

44 Symptômes extradigestifs compatibles avec un RGO Bilan ORL, pulmonaire ou cardiaque normal Traitement par IPP Amélioration symptomatique Détermination de la dose dIPP minimale efficace Bilan positif : RGO + Traitement par IPP double dose pendant 3 à 6 mois Amélioration symptomatique Détermination de la dose dIPP minimale efficace Absence damélioration Endoscopie + pH-métrie en dehors de tout traitement par IPP Bilan négatif : RGO - Exclure la responsabilité dun RGO acide Impédancemétrie ? Amélioration symptomatique non satisfaisante : chirurgie antireflux si arguments forts pour un lien entre RGO et symptômes ?

45 Conclusion : il ne faut pas : * méconnaître un RGO se traduisant par une symptomatologie atypique. * attribuer abusivement à un RGO des symptômes pulmonaire, cardiovasculaire ou ORL sans avoir effectué au préalable un bilan destiné à éliminer formellement toute lésion organique de ces organes. * il appartient aux gastroentérologues de gérer ce problème dans un esprit de partage des compétences.

46 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Mais, jai le reflux Et je dors plus la nuit Votre endoscopie est normale, votre oesophage Est sain, vous nete Plus malade


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