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LES TUMEURS DE L’OVAIRE

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Présentation au sujet: "LES TUMEURS DE L’OVAIRE"— Transcription de la présentation:

1 LES TUMEURS DE L’OVAIRE
Pr T DJENAOUI / BELFORT

2 INTRODUCTION Les tumeurs de l’ovaire posent des problèmes:
De diagnostic clinique De diagnostic histologique De prise en charge thérapeutique Affection fréquente et le cancer est en augmentation: 5ème rang des C. Cancer ovaire : 3ème cause de mortalité Incidence est de 12-14/

3 INTRODUCTION Ces notions impliquent que devant toute tumeur ovarienne:
Laparocopie ou laparotomie Examen histologique de toute pièce opératoire

4 ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
Incidence a augmentée Il existe des cas familiaux Le risque est de 5 % : lorsqu’une parente de 1er degré est atteinte. Le risque est de 7 % : quand plusieurs membres sont atteints Il peut atteindre % s’il y a association sein/ovaire ce risque est lié à une mutation du gène BRCA1

5 ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
La Fréquence augmente chez les nullipares Les traitements inducteurs augmentent ce risque La CO pendant plus de 10 ans réduit ce risque de 50 %

6 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
DEUX CLASSIFICATIONS CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE

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8 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE TUMEURS EN APPARENCE BENIGNES TUMEURS EN APPARENCE MALIGNES

9 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE TUMEURS EN APPARENCE BENIGNES Kyste séreux : paroi mince- liquide citrin- pas végétations Kyste mucoide : liquide séreux épais- Kyste dermoide : substance pâteuse avec débris os, cartilage Kyste endométrioide : liquide épais , chocolat- Tumeur solide à paroi homogène : fibrome - thécome

10 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Tumeurs en apparence malignes Kyste présentant des végétations intra –ou extra kystiques , multiloculaires Tumeur adhérente aux organes pelviens.

11 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE Les tumeurs du revêtement épithélial ou communes 80% Les tumeurs des cellules germinales 10 % Les T du mésenchyme et des CS ou T endocrines 3.7% Les tumeurs conjonctives Autres tumeurs

12 Les tumeurs du revêtement ou épithéliales communes ( 80 % des TO).
Les tumeurs séreuses : les plus fréquentes Les tumeurs mucineuses Les tumeurs endométrioïdes Les tumeurs de Brenner et les carcinomes à cellules transitionnelles Les carcinomes indifférenciés

13 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs du revêtement ou épithéliales communes ( 80 % des TO). Les tumeurs séreuses : les plus fréquentes Bénignes : cystadénome séreux ou kyste séreux Malignes : adénocarcinome papillaire séreux Les tumeurs mucineuses Cystadénome mucineux ou kyste mucineux bénin Adénocarcinome mucineux malins

14 Tumeurs séreuses borderline
Spectre de lésions allant du bénin au malin via le « borderline »

15 Tumeurs mucineuses bénignes Cystadénome mucineux
75% des tumeurs mucineuses grande taille, unilatérales, uni ou multiloculaire, à contenu liquidien ou mucoïde visqueux

16 Tumeurs séreuses bénignes Cystadénome séreux
01 à 10cm Uni ou multiloculaires Surface ext lisse Surface int :_petites projéction papillaires Contenu clair séreux rarement hémorragique

17 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs endométrioïdes Adénocarcinome endométrioide Adénocarcinome à cellules claires Kyste endométrial bénin Les tumeurs de Brenner et les carcinomes à cellules transitionelles Elles sont rares, 15% des tumeurs du revêtement, souvent à malignité réduite Les carcinomes indifférenciés 15 % des tumeurs épithéliales malignes , aspect histologique polymorphe. Tumeurs à malignité atténuée ou borderline

18 Tumeur de Brenner

19 Tumeurs de la granulosa de type adulte

20 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs des cellules germinales ( 10 %). Les dysgerminomes ou séminomes Tumeurs malignes qui se voient chez les femmes jeunes dans la première décade, seules tumeurs malignes de l’ovaire de bon pronostic Les dysembryomes ou tératomes : ils peuvent être Matures et bénins : soit polytissulaire contenant des dérivés ectodermiques( poils, dents, sébum…) . Ce sont les kystes dermoïdes- soit monotissulaire contenant du tissu thyroidien ( goitre ovarien) Immature et malin comme les tumeurs du sinus endodermique qui sécrètent de l’alpha-fœto-proteine ou les chorio-carcinomes primitif de l’ovaire qui sécrètent de l’HCG

21 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels ou tumeurs endocrines( 3.7%) Les tumeurs granulo-thécales ( anciennes tumeurs femelles) Tumeur de la granulosa – thécomes-fibromes Les tumeurs à cellules de Sertoli et de Leydig ( anciennes tumeurs mâles) Arrhénomes sertoliens bénins et non sécrétant- des arrhénomes leydigiens bénins et sécrétant –des arrhénoblastomes contenant des cellules de leydig et Sertoli malins et sécrétant. Les gynandroblastomes Ils contiennent des contingents de cellules de type masculin et féminin, ils sont sécrétant et malins

22 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Les tumeurs conjonctives. Fibromes bénins sarcomes Les autres tumeurs Les gonadoblastomes qui surviennent sur gonade dysénétiques chez les sujets porteurs d’un Y Les tumeurs à cellules lipidiques souvent classées comme tumeur endocrine bénigne. Les tumeurs secondaires ou métastatiques d’un cancer digestif- tumeur de Krukenberg, d’un cancer du sein, ou de l’endomètre.

23 ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

24 ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

25 ETUDE CLINIQUE Forme habituelle : Complications
Une tumeur à développement pelvien peut se révéler par : Des troubles des règles tels une aménorrhée ou métrorragies Des douleurs pelviennes diffuses ou à type de dysménorrhée De façon fortuite au cours d’un examen systématique L’examen clinique doit préciser les caractères de cette tumeur Son volume – sa consistance – sa sensibilité – Examen au speculum Le col peut être dévié, refoulé d’un côté ou attiré vers le haut Le toucher vaginal précise que la masse est latéro-utérine , séparée par un sillon , mouvements de la masse non transmis à l’utérus Le toucher rectal : tumeur enclavée dans le douglas Complications

26 ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

27 ETUDE CLINIQUE Complications Compression Torsion
Hémorragie et ou rupture Infection

28 ETUDE CLINIQUE Complications Compression Vessie : troubles mictionels
Rectum : ténesme – constipation Uretères : dilatation VUS Vaisseaux pelviens : troubles circulatoires

29 ETUDE CLINIQUE Complications
Torsion :de la tumeur avec tableau d’urgence opératoire Début brutal chez un femme en bonne santé – marqué par Des douleurs abdominopelviennes vives, sans température Des nausées et vomissements Parfois un état de choc avec sueurs froides, tachycardie, pâleur de la face. A l’examen physique Température normale Pas de contracture vraie de l’abdomen Le toucher vaginal permet de percevoir une masse latéro-utérine très douloureuses et fixée. Echo en salle d’urgence permet de voir la tumeur à contenu hématique, ou hétérogène avec œdème périphérique. L’intervention s’impose d’urgence par laparoscopie.

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32 ETUDE CLINIQUE Complications Hémorragie et ou rupture
Elles s’associent souvent à la torsion, Elles réalisent un tableau d’épanchement péritonéal avec Des signes de choc et d’anémie évoquant une GEU rompue

33 ETUDE CLINIQUE Complications : infection
Elle est le fait le plus souvent de kyste dermoïde, Elle peut être aigue évoquant un pyosalpinx avec Fièvre , frissons, altération de l’état général, polyenucléose A l’examen il existe une masse très douloureuse latéro-utérine ou rétro-utérine L’évolution se fera vers la rupture intra péritonéale et surtout fistulisation dans le sigmoïde

34 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

35 ETUDE CLINIQUE Syndrome endocrinien ( cas plus rare)
Tumeur masculinisante Aménorrhée chez une femme jeune. Atrophie des seins. Signes de masculinisation :augmentation du clitoris, hirsutisme. Tumeur féminisante Chez la petite fille  Puberté précoce vers 8-9 ans en cas de tumeur sécrétante Chez la femme âgée , après la ménopause, le tableau est dominé par des métrorragies , une glaire cervicale, des muqueuses eutrophiques

36 ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

37 Circonstance de découverte très suspecte de malignité : ascite
L’existence d’une ascite d’abondance variable est à risque de malignité. L’état général est altéré , présence de douleurs pelviennes Circulation collatérale, signe du glaçon

38 ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

39 Au cours d’une grossesse
Il s’agit d’une circonstance exceptionnelle de diagnostic Soit au cours de l’examen systématique du premier T Soit lors des échographies réalisées au cours de la grossesse Soit lors de la césarienne ( obstacle proevia) Soit dans le post partum Fœtales ( virilisation)

40 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Forme habituelle Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur secondaire

41 ETUDE CLINIQUE Tumeurs secondaires
Elles représentent 20 % des TO. On les recherchera de parti pris dans le cadre d’un bilan d’un cancer de l’estomac, du sein, Et vice versa : On n’oubliera pas de rechercher ce type de lésions en cas de cancer de l’ovaire.

42 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’ ECHOGRAPHIE LA RADIOGRAPHIE L IRM LES MARQUEURS LA COELIOSCOPIE

43 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L’ échographie : permet de suspecter la nature de la T. K.S. : uniloculaire – contours nets- paroi fine –contenu homogène K.M.: parois épaisses - contenu finement échogène K.D.: paroi épaisse- hétérogène K.E. : paroi épaisse- contenu hématique- hétérogène Lésions malignes : contours irréguliers- cloisons épaisses-des végétations. Doppler couleur : Vx à basse résistance dans le C Le kyste apparaissant bénin peut être un cancer

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46 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
LA RADIOGRAPHIE Simple - sans préparation Calcifications – dents- os L IRM Elle se justifie dans le bilan d’extension d’un cancer avant la chirurgie

47 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les Marqueurs Tumoraux Le CA125 est le marqueur la plus spécifique des tumeurs de l’ovaire. Un taux modérément élevé se rencontre dans 30% des cas des inflammations péritonéales encas de tuberculose ou des endométrioses. Ce marqueur n’a pas de valeur dans le dépistage ou le diagnostic , il est utile pour le suivi post thérapeutique des cancers de l’ovaire. Dans le suivi des dysembryomes immatures il est utile de doser l’alfa foeto proteine et l’HCG.

48 CA125 et cancer de l’ovaire
Actuellement les recommandations pour l’utilisation des marqueurs en pathologie tumorale ovarienne sont décrites dans le SOR (standard, options et recommandations ),ces arguments qui ne s’appuient que sur des arguments scientifiquement prouvés positionnent le CA125 à la fois comme un outil d’évaluation de l’efficacité du traitement de première ligne et comme un outil de surveillance des rémissions complètes

49 Lors du diagnostic initial
Aide au dépistage et au diagnostic différentiel: Si lors du diagnostic le CA125 sérique est élevé dans plus de 80% des cas de tumeur de l’ovaire ,sa sensibilité n’excède pas 50% dans les stades précoces (stade 1).le CA125 ne peut donc pas être utilisé comme élément de dépistage . Devant une masse pelvienne détectée par l’examen clinque et /l’échographie , un taux élevé de CA125( a un seuil variant selon les études de 65 à 200 Ku/l)oriente vers un diagnostic de cancer de l’ovaire sans toute fois permettre de l’affirmer avec certitude . A l’opposé , un résultat normal ne permet pas d’éliminer le diagnostic de tumeur maligne.

50 Conclusion CA 125 Le dosage du CA125 présente un intérêt considérable dans : - l'évaluation de l'efficacité du traitement initial, - la détection précoce des récidives et des métastases, - la décision de chirurgie de contrôle (second look) - et la surveillance au long terme des patientes La spécificité et la sensibilité du CA125 sont insuffisantes pour l’utiliser comme marqueur dans le dépistage du cancer du revêtement de l’ovaire

51 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le coelioscopie : elle présente un double intérêt Confirmation du diagnostic diagnostic. Différentiel avec d’autres masses pelviennes ( hydrosalpinx, endométriose, adhérences péri tubo ovariennes ) Détermination de la nature de la tumeur

52 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Détermination de la nature de la tumeur La présence de végétations extrakystiques, de granulations péritonéales, d’ascite est un signe de malignité. Les kystes fonctionnels sont par contre à paroi fine, mince et translucide, peu vascularisés. Les kystes dermoides sont opaques avec des zones denses, jaunâtres plus dures. Les kystes endométrioides s’accompagnent d’adhérences périovariennes et d’autres signes d’endométriose pelvienne Les kystes séreux et mucineux sont plus difficiles à différencier sans les ponctionner .

53 Kyste dermoide

54 OVAIRE MULTI FOLLICULAIRE

55 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les kystes dits fonctionnels Ils posent le plus de problèmes. Ces kystes sont à paroi mince, font moins de 5 cm de diamètre et sont sans végétations intra ou extrakystiques. Ils sont à résistance vasculaire élevée et le CA 125 est normal. Ils disparaissent au cours de 2 à 3 cycles . Ils se voient surtout à la période d’activité génitale, cependant 30 % des kystes à parois mince et sans végétations après la ménopause sont fonctionnels. Tout kyste d’apparence bénigne persistant doit être opéré.

56 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Une grossesse extra utérine Le tableau clinique est différent Diagnostic positif posé sur l’écho et la biologie. Un pyosalpinx Le tableau clinique fébrile évoque ce diagnostic

57 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Un fibrome sous séreux pédiculé L’écho redresse le diagnostic facilement devant la mise en évidence d’une masse d’échogénicité myométriale et pédiculée Un kyste du para ovaire Formation kystique anéchogène attenante à l’ovaire Les kystes d’inclusion péritonéale Epanchement cloisonné pelvien secondaire à des laparotomies

58 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
LES METHODES La ponction échoguidée La chirurgie coelioscopique Hystérectomie totale avec annexectomie Chirurgie de second look La chimiothérapie La radiothérapie

59 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
La ponction écho guidée Elle n’est pas plus efficace que l’abstention dans les KF Elle est contre indiquée en cas de suspicion écho de malignité Proposée comme alternative chez les femmes à haut risque opératoire La chirurgie coelioscopique : voie la plus utilisée Pour les lésions bénignes, on réalisera une kystectomie intra péritonéale Pour les lésions malignes ou frontières, on réalisera une annexectomie uni ou bilatérale dans les stades débutants éventuellement associée à un curage ggl Pour les stades avancés, elle permet le diagnostic , l’évaluation des lésions et la biopsie de confirmation et une reconversion si néoplasie maligne confirmée.

60 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
L’hystérectomie totale sans conservation ovarienne Elle est réservée aux lésions malignes Elle sera associée à un bilan soigneux des lésions intra péritonéales, avec cytologie du liquide intra péritonéal, appendicectomie, omentectomie, biolsies péritonéales , curages ggl   chirurgie de second look pratiquée après 6 cures de chimiothérapie pour évaluation du résidu tumoral exérèse des résidus

61 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
La chimiothérapie Elle représente la deuxième arme après la chirurgie. Le traitement de référence est l’association de Taxol et de cisplatine La radiothérapie Elle est efficace sur les lésions inférieures à 2 cm. Elle doit être délivrée sur tout l’abdomen

62 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Les indications thérapeutiques Elles dépendent de la nature histologique de la tumeur et de l’âge de la patiente. Tumeur bénigne : Tumeur maligne

63 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Tumeur bénigne : Les kystes fonctionnels Abstention ou blocage pendant trois mois La ponction transvaginale sous écho Uniquement en cas de risque opératoire élevé , avec surveillance secondaire des marqueurs. La kystectomie : Chez la femme jeune désirant des enfants, sous coelioscopie.

64 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Ovariectomie ou annexectomie : Faite en raison du volume de la lésion, de son état ( nécrose pas torsion) Hystérectomie : En cas de lésion bilatérale, de pathologie utérine associée, chez une femme proche de la ménopause ou ménopausée.

65 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Tumeur maligne : Tout dépend de la classification de la FIGO établie par coelioscopie ou laparotomie. Le pronostic de ces tumeurs est fonction du stade, du type histologique, du grade histologique. Le taux de survie est fonction du stade : de 66% pour le stade 1 à 5 ans, il chute à 4 %

66 Classification FIGO FIGO TNM I T1 T limitée aux ovaires
IA T1A T limitée à un seul ovaire avec capsule intacte IB T1B T des deux ovaires, capsules intactes IC T1C Rupture capsulaire ou T à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal II T2 T ovarienne étendue au pelvis IIA T2A Extension à l’utérus et/ou aux trompes IIB T2B Extension aux autres organes pelviens IIC T2C Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal III T3 et/ou N1 Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales IIIA T3A Métastases péritonéales microscopiques IIIB T3B Métastase macroscopiques < 2cm IIIC T3C et/ou N1 Métastases macroscopiques > 2cm et/ou adénopathies métastatiques régionales IV M1 Métastases à distance (autres que les métastases péritonéales)

67 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT Pour les tumeurs à malignité limite L’examen clinique est indispensable. Il doit être maintenu tous les ans pendant 20 ans. Les récidives sont possibles et les marqueurs ne sont ni sensibles ni spécifiques. L’échographie annuelle doit être maintenue, elle est un bon examen de surveillance.

68 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Pour les tumeurs malignes Les malades sont revues tous les 4 mois pendant 2 ans , puis tous les 6 mois pendant 2 , puis tous les ans pour une surveillance clinique, échographique et biologique.

69 CONCLUSION Conclusion 1
Les tumeurs de l’ovaire nécessitent un diagnostic à un stade précoce. Ce diagnostic précoce peut être établi par échographie systématique devant toute manifestation clinique à point de départ pelvien

70 CONCLUSION Conclusion 2
En dehors des kystes fonctionnels, tout kyste persistant après trois mois doit être pris en charge et analysé histologiquement.

71 CONCLUSION Conclusion 3
En cas de confirmation de la nature néoplasique, le traitement chirurgical doit être aussi complet que possible et associé à un complément thérapeutique qui est le plus souvent chimiothérapique Suivi post thérapeutique strict durant plusieurs années


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