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Conférence dAnesthésie - Réanimation Laurent CARTERON 14 Novembre 2012.

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1 Conférence dAnesthésie - Réanimation Laurent CARTERON 14 Novembre 2012

2 DOSSIER N°1

3 Question n°1 Quelles sont les étiologies que vous rechercherez sur place ? (20 points)

4 Causes métaboliques et endocriniennes : coma hypoglycémique (3), acidocétose diabétique (3), coma hyperosmolaire (2) Causes toxiques (3) : médicaments sédatifs, opiacés, alcool, monoxyde de carbone (2) Epilepsie (1) : état de mal épileptique infraclinique, coma postcritique Causes infectieuses (1) : méningite… Causes vasculaires (1) : hémorragie méningée, AVC, vascularite… Causes tumorales (1) Causes traumatiques (3) : hématome extra-dural, sous-dural, contusion cérébrale

5 Question n°2 Quelle est votre prise en charge pré- hospitalière ? (20 points)

6 Urgence thérapeutique (2) Il sagit dune intoxication grave (1) (quantité importante de substance, coma) Mise en condition : Scope cardiotensionnel, SpO2 Pose de 2 VVP de bon calibre (1) Prise en charge symptomatique (4) : Intubation orotrachéale (1) après induction séquence rapide, ventilation mécanique Sédation Pas dindication à un antidote (3) car intoxication polymédicamenteuse (2) (si flumazénil ou naloxone = zéro à la question) Pas dindication à un lavage gastrique ou à la prise de charbon activé (3) car délai supérieur à 1 heure (2) (si lavage gastrique ou charbon activé = zéro à la question) Transfert médicalisé en réanimation (PMZ) Surveillance (1) clinique et paraclinique

7 Question n°3 Décrivez lECG (5 points)

8 Rythme régulier Onde P non visible Elargissement monstrueux des QRS Conclusion : Bloc de conduction intraventriculaire (3) secondaire à leffet stabilisant de membrane (2) du propranolol et de lanafranil

9 Question n°4 Quelle est votre prise en charge immédiate ? (10 points)

10 Urgence thérapeutique, aucun examen ne doit retarder la prise en charge (2) Remplissage vasculaire (2) Bicarbonates de sodium molaire IVL (250 ml) (2) Glucagon (2) 3 à 5 mg IVD puis 1 à 5 mg/h IVSE Surveillance clinique et paraclinique : ECG (2)

11 Question n°5 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

12 Arrêt cardio-respiratoire (ou cardiocirculatoire) (5) par fibrillation ventriculaire (3) secondaire à une intoxication médicamenteuse volontaire aux cardiotropes (2) à effet stabilisateur de membrane.

13 Question n°6 Quelle est votre premier geste ? (10 points)

14 Massage cardiaque externe (10)

15 Question n°7 Quelles sont les caractéristiques dun massage cardiaque externe bien réalisé ? (10 points)

16 Patient allongé sur le dos sur un plan dur (1) Le masseur se place à côté de la victime (1) Point de compression au centre du thorax (1) Bras tendus dans le plan perpendiculaire à la victime (1) Dépression sternale de 4 à 5 cm (1) Fréquence à 100 par min (2) Rapport compression / décompression = 1 / 1 (1) Alternance de 30 compressions thoraciques pour 2 insufflations (2)

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18 Question n°8 Au bout de 30 minutes de réanimation cardiopulmonaire médicalisée, le tracé scopique est toujours identique. Que faites- vous ? Pourquoi ? (15 points)

19 Pose dune CEC dassistance (5) en poursuivant le massage cardiaque externe (5) Indication des assistances circulatoires dans les intoxications graves par cardiotropes Possibilité de récupération myocardique après élimination du toxique (5)

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21 Définition dune intoxication grave Une intoxication se définit comme grave : Devant la nécessité dune surveillance rapprochée, en raison de la quantité importante de substance à laquelle le sujet a été exposé. Des symptômes présentés (coma, convulsions, détresse respiratoire, hypoventilation alvéolaire, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ou de conduction cardiaque). Du terrain sous-jacent (co-morbidités lourdes, âge très avancé ou nourrisson). Conférence dExperts SRLF 2006

22 Lévaluation du pronostic dune intoxication doit tenir compte des caractéristiques du toxique de la dose supposée ingérée de la formulation (libération prolongée) du patient intoxiqué (âge et co-morbidités) du délai entre lingestion et la prise en charge de lapparition retardée des symptômes (métabolisme activateur) de la survenue de complications Évaluation du pronostic Conférence dExperts SRLF 2006

23 Défaillances circulatoires toxiques Nombre total dintoxications État de choc (11 %) 60 (4 %) 37 (22 %) 01/01/1998 au 17/10/ patients admis nMortalité Les toxiques à lorigine dune surmortalité sont les cardiotropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de membrane. Toute intoxication par cardiotrope doit être admise en réanimation.

24 Toxique Fonctionnel: psychotropes Toxique Lésionnel: paracétamol t Sévérité C sang t Sévérité C sang Classification des toxiques selon leurs effets :

25 Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais sans symptômes au moment de la consultation Dautres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation Dautres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances au moment de la consultation Facteurs de gravité Facteurs pronostiques Que signifie un patient sévèrement intoxiqué ?

26 Délai dapparition des détresses vitales Minutes : Minutes : Heures : Heures : Jours : Injection intraveineuse Inhalation de gaz toxiques < 6 h: Psychotropes ou de Cardiotropes > 12 h:Alcools toxiques > 24 h: Paracétamol Paraquat, Paraphénylène-diamine

27 Prise en charge générale dun intoxiqué Recherche dune défaillance vitale Recherche dune défaillance vitale Préciser les circonstances de découverte Préciser les circonstances de découverte Préciser le tableau clinique et paraclinique Préciser le tableau clinique et paraclinique Indications thérapeutiques: Indications thérapeutiques: - Traitements symptomatiques - Décontamination digestive - Traitement épurateur - Antidote Analyse toxicologique Analyse toxicologique La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par rapport aux résultats analytiques toxicologiques

28 Circonstances de découverte Boites de médicaments vides Boites de médicaments vides Ordonnances Ordonnances Seringues vides: opiacés - insuline - curares - euthanasiants - potassium Seringues vides: opiacés - insuline - curares - euthanasiants - potassium Lieux de découverte: chauffe-eau - garage - lieux de travail - nature Lieux de découverte: chauffe-eau - garage - lieux de travail - nature Antécédents: dépression, tentatives de suicide Antécédents: dépression, tentatives de suicide Profession: Profession: - Médecins, infirmières: curares, opiacés, potassium, insuline, digitaliques, barbituriques rapides - Pharmaciens et chimistes: cyanure - Vétérinaires: produits euthanasiants

29 Présentation de lintoxiqué Calme :Sédatifs et tranquillisants Calme :Sédatifs et tranquillisants BZD - Carbamates - Phénothiazines - Barbituriques - Imidazopyridines Opiacés Agité :Psychostimulants Agité :Psychostimulants Antidépresseurs - Cocaïne, amphétamines - CO - Alcools Hypoglycémie Hypoglycémie

30 Pupilles Mydriase peu aréactive Antidépresseurs tricycliques Cocaïne Phénothiazines antihistaminiques ButyrophénonesMéthanolHaschichCarbamazépineAtropineSympathomimétiques Chloralose et chloral Myosis serré Opiacés et opioïdes Anticholinestérasiques (insecticides, organophosphorés, carbamates) Phénothiazines sédatives

31 Respiration Apnée brutale Opiacés Barbituriques rapides CyanureCuraresAnticholinestérasiquesStrychnine Hydrogène sulfuré Ample sans cyanose Acidose métabolique Ample avec cyanose Pneumonie dinhalation

32 Haleine Particulière ÉthanolÉtherMéthanolTrichloroéthylèneArsenicCyanureParaquat Organophosphorés (ingestion) Corps cétoniques Méthémoglobinémie Hémolyse intravasculaire Urine brun-marron

33 Réflexe cutané plantaire ROT Tonus Examen neurologique dun patient comateux Hypertonie VifsExtensionHypotonie DiminuésIndifférent - Neuroleptiques - Benzamide substituée - Butyrophénone - CO Syndrome extra-pyramidal - Phénobarbital - Benzodiazépines - Zopiclone, Zolpidem - Carbamates - Alcools : ivresse profoncde - Phénothiazines sédatives : Tercian ®, Nozinan ® Tercian ®, Nozinan ® Syndrome de myorelaxation - Hypoglycémie - Antidépresseurs - CO - Anoxie cérébrale quelque soit la cause - Phénothiazines anti-histaminiques Syndrome pyramidal -Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine de la sérotonine

34 Importance de lapproche clinique par toxidromes Observation des paramètres pré-hospitaliers (avant traitement) ++++

35 Un toxidrome (ou syndrome dorigine toxique) est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur dune pathologie toxique. Ces symptômes sont la conséquence directe de laction toxicodynamique des xénobiotiques. Lapproche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes. Lorigine toxique dun coma peut être évoquée devant labsence de signe de focalisation. Les signes associés permettent dévoquer une classe pharmacologique ou un médicament en particulier. LECG est systématique pour toute intoxication grave. Intérêt des toxidromes Conférence dExperts SRLF 2006

36 Syndrome opiacé : Coma Myosis Bradypnée (FR < 12 /min) Possibles: bradycardie - hypotension Étiologies: - Héroïne - Morphine - Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine - Produits de substitution de lhéroïne (méthadone, buprénorphine) - Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, … Attention: - Seuls opiacés sont détectés par tests IC urinaires - Effets de la buprénorphine peu reversés par naloxone Naloxone

37 Syndrome anticholinergique : Syndrome central: Confusion Agitation Hallucinations Tremblements Syndrome pyramidal Convulsions Fièvre Syndrome neurovégétatif: Mydriase Tachycardie Sécheresse des muqueuses Rétention durine Étiologies: Antidépresseurs tricycliques Antihistaminique H1 Contre-indication de lAnexate ®

38 Syndrome cholinergique : Syndrome muscarinique: Myosis Bronchorrhée Bronchospasme Bradycardie Douleurs abdominales Vomissements, diarrhées Sueurs Syndrome nicotinique: Fasciculations musculaires Paralysie Tachycardie HTA Étiologies: Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés) Gaz de combats organophosphorés (G et V) Syndrome central:Stimulation initiale puis dépression SNC Agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma Atropine

39 Syndrome adrénergique : Troubles neurologiques: Agitation Tremblements Convulsions Mydriase Syndrome neurovégétatif: Palpitations Tachycardie Hypotension (effet b+) Hypertension (effet a+) Troubles du rythme (TSV, TV) Insuffisance coronaire Étiologies: Effet alpha-mimétique: cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, caféïne Troubles métaboliques: Acidose lactique hypokaliémie de transfert Contre-indication des bêta-bloquants (sauf Trandate ® )

40 Syndrome sérotoninergique : Notion dingestion dun agent sérotoninergique Présence de 3 ou plus des signes suivants : ConfusionFièvre AgitationTremblements MyocloniesDiarrhée HyperréflexieIncoordination motrice Exclusion dune autre étiologie (infection, métabolique, sevrage) Absence dintroduction ou de modification de posologies dun neuroleptique Étiologies: IRSRS, Antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy Refroidissement externe - Sédation + curare - Périactine ®

41 Épidémiologie des intoxications par bêta-bloquants: Surmortalité en cas deffet stabilisant de membrane Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997

42 Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques, citalopram et valafaxine Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, lacébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine Les phénothiazines Le dextropropoxyphène La cocaïne

43 Tableau clinique dune intoxication avec ESM Forme commune: ECG :Ondes T plates Allongement du QT Bloc intra-ventriculaire Arythmies ventriculaires, asystolie Hémodynamique :Collapsus cardiogénique ± vasoplégique Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire :SDRA retardé hémorragie alvéolaire

44 Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de lintoxication aux antidépresseurs tricycliques < 100 négligeable négligeable modéré négligeable > 160 élevé élevé Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985 Durée du QRS ventriculaire Risque de convulsions Risque darythmie (msec)

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46 DOSSIER N°2

47 Question n°1 Rappelez la définition dune pré-éclampsie. Quels sont les critères définissant une pré- éclampsie sévère ? (15 points)

48 Définition de la pré-éclampsie : HTA gravidique (3) définie par une PAS > 140 mm Hg (2) et/ou PAD > 90 mm Hg (2) survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6 ème semaine du post-partum Associée à une protéinurie (>0,3 g/24h) (3) Critères de la PE sévère : HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) (1) Atteinte rénale (1) avec : oligurie ( 135 µmol/L, ou protéinurie > 5 g/j OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome (1 pt pour les trois) Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées) (1) Thrombopénie < 100 G/L (1) Hématome Rétro-Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal

49 Question n°2 Quelles sont les particularités anesthésiques de votre examen clinique ? Quelles sont les 3 types danesthésie que vous présentez à cette patiente ? (15 points)

50 Particularités anesthésiques de lexamen clinique : Evaluation des critères dintubation difficile (5) : antécédent dintubation difficile, classe de Mallampati > 2, distance thyromentonnière 35 kg/m², état pré-éclamptique Evaluation des critères de ventilation au masque difficile (2) : IMC > 26 kg/m², absence de dent, limitation de la protrusion mandibulaire, ronflement, barbe Examen du rachis lombaire (5) : palpation des épineuses, recherche dune scoliose, état cutané Les 3 types danesthésie à présenter à la patiente sont : Rachianesthésie (RA) (1) Anesthésie péridurale (APD) (1) Anesthésie générale (AG) (1)

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52 Question n°3 Quels examens complémentaires doivent être prescrits ? (15 points)

53 Examens biologiques : Numération globulaire et plaquettaire (1) Bilan de coagulation (1) : TP, TCA, fibrinogène Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine (1) ASAT, ALAT (3) Haptoglobine (1), LDH (1) Protéinurie des 24 heures (3) Carte de groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI (1) Examens obstétricaux : Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) (1) Echographie fœtale pour biométrie fœtale (1) Doppler fœtaux (1)

54 Question n°4 Quelles sont les 3 grandes lignes de votre prise en charge ? (12 points)

55 Traitement antihypertenseur (4) Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale par Bétaméthasone (2 doses de 12 mg à 24 heures dintervalle) (4) Prévention de la crise déclampsie par du sulfate de magnésium (MgSO 4 ) (4) : Bolus IV de 4g puis perfusion continue de 1g/h

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57 Question n°5 Quel est votre diagnostic ? Quels sont les 2 éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique immédiate ? (8 points)

58 Surdosage en MgSO 4 (4) Prise en charge thérapeutique immédiate : Arrêt immédiat de la perfusion de MgSO 4 (2) Injection IV de gluconate de calcium (2)

59 Question n°6 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

60 HELLP Syndrome (10)

61 Question n°7 La décision est prise de césariser la patiente. Quelle technique danesthésie proposez-vous ? Pourquoi ? (10 points)

62 Anesthésie Générale (AG) (5), car présence dune thrombopénie sévère (3) contre-indiquant la réalisation dune anesthésie péri-médullaire (RA ou APD) (2).

63 multidisciplinaire-des-formes-graves-de- preeclampsie-rfe-2009

64 Question n°8 Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge en urgence ? (15 points)

65 Choc anaphylactique (5) grade 3 (2) à linjection de Céfuroxime. Prise en charge en urgence : Appel à laide (1) Arrêt de la perfusion de Céfuroxime (2) Expansion volémique par remplissage vasculaire (2) Injection dAdrénaline 0,1 mg en bolus IVD (2), puis Adrénaline IVSE Poursuite du geste chirurgical Transfert en Réanimation après le geste chirurgical (1)

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67 DOSSIER N°3

68 Question n°1 Quelles sont les 3 étiologies à évoquer en priorité devant cette douleur thoracique ? (15 points)

69 Infarctus du myocarde (5) Dissection aortique (5) Embolie Pulmonaire (5)

70 Question n°2 Décrivez les images ci-dessus. Quelle est votre diagnostic ? (20 points)

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73 Description des images : Scanner thoracique (3) en coupes transversales avec injection de produit de contraste (2) Aspect de faux chenal (3) de laorte (2) ascendante (1) et descendante (1), ainsi que de larc aortique (1) Diagnostic : Dissection aortique (5) de type 1 de De Bakey ou type A de Stanford (2 points pour lune des classifications)

74 Classification de De Bakey Type I : La dissection concerne la totalité de l'aorte depuis les sigmoïdes aortiques jusqu'à la bifurcation aorto-iliaque. La porte d'entrée est située le plus souvent sur la paroi antérieure de la racine de l'aorte et beaucoup plus rarement dans la portion transverse de la crosse aortique et exceptionnellement dans l'aorte thoracique descendante. L'atteinte de l'aorte initiale peut se compliquer d'une incompétence valvulaire (capotage d'une valve repoussée par le faux chenal) ou d'un infarctus du myocarde par dissection associée de l'une des coronaires. Le risque évolutif majeur est constitué par la rupture intra péricardique du faux chenal. Type II : Seule l'aorte ascendante est concernée, la dissection stoppant au pied du tronc innominé. Les complications possibles sont les mêmes que dans le type I. Type III : La porte d'entrée est le plus souvent immédiatement après l'artère sous-clavière gauche, le faux chenal s'étendant le plus souvent à l'aorte thoracique descendante et à l'aorte abdominale, plus rarement à l'aorte thoracique descendante seule et exceptionnellement à l'aorte thoracique descendante de façon antérograde et à la portion transverse de la crosse de façon rétrograde.

75 Question n°3 Quel bilan pré-anesthésique est indispensable avant le bloc opératoire ? (25 points)

76 Examen clinique : Taille poids Antécédents (2) médicaux, chirurgicaux, anesthésiques, allergiques Recherche des critères de ventilation au masque difficile (3), dintubation difficile (3) Heure du dernier repas (2) Examens complémentaires : NG plaquettes (3) TP TCA Fibrinogène (2) Ionogramme sanguin urée créatinine Groupe ABO Rhésus RAI (5) ECG (2) ETT (3) +/- ETO

77 Question n°4 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

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79 Pneumothorax (5) gauche (3) complet iatrogène (2) secondaire à la pose dune VVC sous-clavière gauche.

80 Question n°5 Quel syndrome diagnostiquez-vous ? Donnez vos 2 hypothèses diagnostiques prioritaires. (10 points)

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82 Etat de choc. (4) Hypothèses prioritaires : Choc cardiogénique (infarctus du myocarde post-opératoire) (3) Tamponnade post-opératoire (3)

83 Question n°6 Quel est votre diagnostic ? (10 points)

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85 Insuffisance circulatoire aigue par tamponnade (10) post-opératoire.

86 PERICARDE SEC PSG GA SC PSG PA

87 EPANCHEMENT PERICARDIQUE COUPE PSG PA : mesure en 2D MESURE EN TM

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89 Question n°7 (10 points) Quels sont les 3 axes de votre prise en charge ?

90 Remplissage vasculaire par cristalloïdes (4) Reprise chirurgicale au bloc opératoire (4) Optimisation de la coagulation (2)


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