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OSTEOPOROSE Dr Marie Vandecandelaere Service de Rhumatologie Hôpital St Philibert à Lomme 10/2013.

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1 OSTEOPOROSE Dr Marie Vandecandelaere Service de Rhumatologie Hôpital St Philibert à Lomme 10/2013

2 Faut-il toujours réaliser une DMO avant de traiter ? Yvonne J., 79 ans, présente des dorsalgies sans facteur déclenchant. Sur les RX, présence de fractures de T7 et T8. Dans les ATCD, notion d'une F du col huméral il y a 5 ans RECO GRIO 2012 resultats DMO non pris en considération si ATCD de F sévère risque de surestimation de la DMO / arthrose lombaire

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4 La fracture prime sur le T-score !!! Attention aux causes derreurs (surestimation de la DMO en raison de larthrose lombaire) La Densitométrie ne mesure que la quantité dos mais ne peut pas évaluer la qualité osseuse (exemple ostéoporose cortisonique ) En cas de fracture sévère, DMO utile que si doute diagnostique (circonstances de survenue de la fracture)

5 Mme Y., 53 ans, ménopausée à 51 ans, 68kg pour 160 cm Chute du haut dun escabeau : fracture du poignet droit. T-score lombaire = -1, 8 DS T-score col = +0,8 DS

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7 Toutes les fractures chez les femme ménopausées ne sont pas ostéoporotiques => interroger +++ les patientes sur le mode de survenue de la fracture.

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9 Nathalie, 52 ans, vient en cs avec les résultats de la DMO, prescrite par sa gynéco. Elle ne présente pas d'ATCD particulier, est en périménopause. Tscore RL :-2,3; Tscore fémur :- 0,8 que lui conseillez vous?

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11 Pas d'indication pr TRT médicamenteux mais –Bilan biologique –Correction d'une éventuelle insuffisance en vitD –Conseils hygieno-diététiques apports calciques : apports recommandés 1200 mg/j en privilégiant le calcium d'origine alimentaire activité physique en charge éviction des toxiques ( arrêt tabac, alcool modéré) –Contrôle DMO délai de 3 à 5 ans

12 Monsieur F., 68 ans, chondrocalcinose et angor stabilisé, Depuis 3 mois dorsalgies invalidantes RX : fracture de D9, D11 et L1 T-score Lombaire = -2,8 DS T-score col fémur = -3,2 DS OSTEOPOROSE ?

13 Calcémie = 118 mg/l Phosphorémie 22 mg/l Albumine 35 mg/l Créatinine 9 mg/l PTH 1-84: OH D3: 25 VS et CRP : normales HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE !!!

14 LA DENSITOMETRIE OSSEUSE NE FAIT QUE « PESER » LOS !!! La DMO est aussi abaissée en cas de: Myélome, Ostéomalacie, Hyperparathyroidie…

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16 AVANT DE DIRE « OSTEOPOROSE »: BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL INDISPENSABLE++++ NFS NFS VS VS Électrophorèse des protéines Électrophorèse des protéines Ca, P Ca, P Créatininémie Créatininémie 25 OH D 2+D3++, (PTH) 25 OH D 2+D3++, (PTH) (TSH) (TSH) (phosphatases alcalines, transaminases) (phosphatases alcalines, transaminases) MARQUEURS DU REMODELAGE?? Si incidence thérapeutique… CTX, NTX variabilité intra individuelle MARQUEURS DU REMODELAGE?? Si incidence thérapeutique… CTX, NTX variabilité intra individuelle Selon contexte, dosages hormonaux, bilan ferrique Selon contexte, dosages hormonaux, bilan ferrique +/- calciurie, créatininurie des 24 h +/- calciurie, créatininurie des 24 h

17 OSTEOPOROSE TRAITEMENTS

18 Avant tout traitement, correction de la carence en vitamine D+++ Seuil de référence = 30 ng/ml Carence en vitamine D Déficit en vitamine D normal

19 OP ET TRAITEMENTS Vitamine D Seuil minimal de 25OHD = 30 ng/ml TTT d'attaque <104 prises de UI/15 jours Entre 10 et 203 prises de UI/15 jours Entre 20 et 30 2 prises de UI/15 jours TTT d'entretien 800 ou 1200ui/24h ou 5600 à 7000/semaine ou /3mois (Voie orale, au cours d'un repas)

20 Effets osseux: (+++) Effets musculaires: (++) - action positive sur la fonction musculaire - si déficit faiblesse musculaire, chute, douleurs Effets extra-rhumatologique: (?) - Récepteurs de la vitamine D retrouvés sur de nombreux organes - Diminution du risque de cancer ? de SEP ? de diabète ? de poussées de PR ou MICI ? dinfections virales ? dHTA ? darthrose ? … [1]: Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr 2004; [2]: Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; [3]: Broe KE.J Am Geriatr Soc 2007;[4]: Kinio.congrèsACR2008;[5]: Ding.congrèsACR2008;[6]: Lappe JM.Am J Clin Nutr 2007;[7]: Garland CF. Am J Public Health 2006;[8]: Freskanich D. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;[9]: Munger KL. JAMA 2006;[10]: Hypponen E. Lancet 2001;[11]: Pittas AG. Diabetes Care 2006;[12]: Aloia JF. Epidemiol infect 2007;[13]: Forman JP. Hypertension 2007

21 OP ET TRAITEMENTS Calcium Privilégier le Ca alimentaire Autoquestionnaire de Fardellone Reco. pour la femme ménopausée : 1200 mg/24H Ca médicamenteux Si apports alimentaires insuffisants De préférence au cours ou en fin de repas Association événements CV/ supplémentation calcique suggérée surtout chez la femme âgée avec apports calciques suffisants

22 PREVENTION DES CHUTES Correction des déficits neuro-sensoriels Pieds de la PA : chaussage et soins Prise en charge nutritionnelle Risques iatrogèniques : précautions avec psychotropes et hypotenseurs TESTS SIMPLES Get up an go test (déficit de mobilité si >20 '' ) Test de l'appui unipodal Poussée sternale Walking and testing test

23 OP ET TRAITEMENTS Autres mesures Activité physique régulière en charge (½ de marche /24H...) Tabac Alcool IMC suffisant TTT étiologique

24 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Choix de la molécule fonction: –Souhaits de la patiente/ meilleure observance –Âge ( risque de FESF / risque de thrombose) –ATCD : ATCD thrombo-embolique; tb dig. et RGO; FDR de carcinome mammaire ; risques CV –Nb de fractures vertébrales/forstéo –polymédiqué

25 Cibles thérapeutiques Trt antirésorptifs -THM -SERM (evista®/optruma®) -Bisphosphonates -denosumab Trt ostéoformateur PTH 1-34(forstéo®) Trt antirésorptif et ostéoformateur ranélate de strontium (protelos®)

26 SERM :avantages Raloxifène (Evista, Optruma) 60 mg, 1prise/j 40 % fractures vertébrales à 4 ans (50% en labsence dATCD de FV) risque de cancer du sein ( 70 % K sein invasif); pas risque endométrial Pas de contrainte de prise, pas deffets indésirables digestifs CTJ 0,58 Recul 8 ans

27 SERM: limites Pas defficacité démontrée sur F périphériques risque thromboembolique veineux: RR 2,17 (étude CORE) AVC Pas defficacité sur les signes climatériques, voire bouffées de chaleur Crampes, oedèmes de cheville

28 SERM :profil Faible risque de FESF < 70 ans Intérêt si risque mammaire Intérêt si tb digestifs CI si FDR thrombo-emboliques

29 LES BISPHOSPHONATES LES BISPHOSPHONATES RISEDRONATE (Actonel, Actonel combi, acide risedronique), ALENDRONATE (Fosamax, Fosavance, adrovance, acide alendronique), IBANDRONATE (bonviva) RISEDRONATE (Actonel, Actonel combi, acide risedronique), ALENDRONATE (Fosamax, Fosavance, adrovance, acide alendronique), IBANDRONATE (bonviva) ZOLEDRONATE (Aclasta, perfusion annuelle) ZOLEDRONATE (Aclasta, perfusion annuelle) anti-résorptifs anti-résorptifs Prise hebdomadaire, 1 cp/semaine ou 2cp/mois Prise hebdomadaire, 1 cp/semaine ou 2cp/mois

30 BISPHOSPHONATES: avantages Efficacité sur fractures vertébrales 50%Efficacité sur fractures vertébrales 50% Efficacité sur fractures périphériques 30 à 40 %Efficacité sur fractures périphériques 30 à 40 % Intérêt zoledronate après F ESF++Intérêt zoledronate après F ESF++ PO: 1 prise hebdomadaire ou 2 prises mensuelles: ++ si polymédiqué; PO: 1 prise hebdomadaire ou 2 prises mensuelles: ++ si polymédiqué; IV Perfusion annuelle ++ si polymédiqué ou observance prévisible médiocre

31 BISPHOSPHONATES: avantages Absence dEI veineux ou cardio-vasculairesAbsence dEI veineux ou cardio-vasculaires Recul, sécurité/ trt prolongés( 6 ans ZOL, 7 ans RIS, 10 ans ALEN)Recul, sécurité/ trt prolongés( 6 ans ZOL, 7 ans RIS, 10 ans ALEN) CTJ 0,58 et 0,60 per os; 1,06 ZOLCTJ 0,58 et 0,60 per os; 1,06 ZOL

32 BISPHOSPHONATES: limites Faible biodisponibilité PO contraintes de prise ++ PO Effets indésirables digestifs ( troubles dig benins, ulcérations oesophagiennes) ZOL syndrome pseudogrippal, Ins rénale aigue, fibrillation auriculaire contrôle créatininémie Ostéonécrose de la mâchoire Fractures atypiques : durée de trt, comorbidités?, CS

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34 ONM et bisphosphonates Exceptionnelle - 1 cas pour dans lOP (mais 0.8 à 12% si K…) Seules « obligations » (recommandations): traiter les dents avant si besoin= faire un bilan bucco-dentaire («mais les soins éventuels ne doivent pas retarder la mise en route du traitement si risque de F élevé » ) puis suivi dentiste 1 fois par an, hygiène buccodentaire++ Informer le patient et lui dire que toute mobilité dentaire ou toute douleur ou gonflement doit être signalé Dire au patient de signaler la prise de BiP au dentiste Pas dintérêt à interrompre le traitement pour geste dentaire (cf effet rémanent) Pas de contre-indication à extraction dentaire ou implants Si avulsions: la moins traumatique possible et sous couverture ATB

35 BISPHOSPHONATES BISPHOSPHONATES : profil Cible: FV et périph Surtt si risque thrombo-embolique Intérêt si polymédicamenté

36 Le tériparatide (PTH 1- 34) Le tériparatide (PTH 1- 34) Forsteo* Forsteo* traitement ostéoformateur, stimule lactivité ostéoblastique traitement ostéoformateur, stimule lactivité ostéoblastique Ordo médic dexception (prescription par généraliste ou spé) Ordo médic dexception (prescription par généraliste ou spé) 1 injection de 20µg/j par voie SC pendant 18 mois 1 injection de 20µg/j par voie SC pendant 18 mois

37 PTH 1-34: avantages Seul trt antiOP ostéoformateur Effet anabolisant Efficacité sur FV 65% Durée de TRT: 18 mois

38 PTH 1-34 : limites Coût: CTJ 12,20 Voie sous-cutanée Injection quotidienne Remboursement ssi 2 FV Douleurs des membres, nausées, vomissements, cephlées... Réduction du risque de FESF non démontré CI si ATCD de radiotherapie, tu osseuse

39 PTH: profil OP avérée avec au minimum 2 FV prévalentes

40 Protelos (ranelate strontium) avantages Mécanisme action : antirésorptif et ostéoformateur Efficacité sur FV et périph CTJ 1,21

41 Protelos : inconvénients Remboursé en seconde ligne de trt après bisphosphonates Restriction de remboursement en raison du risque thrombo- embolique veineux et DRESS : tx de remb 30% Nausée, diarrhée, céphalées, trouble neurologique central, accident thromboembolique veineux, IDM, toxidermie CI chez sujet à risque thrombo-emboliques et notamment sujet âgé, Cisi ATCD de cardiopathie ischémique, HTA non contrôlée, patho artérielle... Prise quotidienne, contraintes de prises

42 Denosumab (prolia) TRT de OP postménopausique chez patientes à risque élevé de fractures en 2ème intention en relais d'un traitement par bisphosphonates Remboursement : JO 23/09/2013 Prolia 60mg en solution préremplie Anticorps monoclonal humain ciblant le RANKLigand, inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes

43 Prolia : avantages Efficacité antifracturaire sur FV et F non vertébrales Administration : 1 sous-cutanée tous les 6 mois Non contre-indiqué si insuffisance rénale mais risque plus élevé d'hypocalcémie

44 Prolia : limites Effets indésirables : cellulite infectieuse, infections, diverticulite, hypersensibilité, hypocalcémie Ostéonecrose machoire Fractures atypiques

45 Cas clinique Aline 59ans, antécédents : une hypothyroïdie et une phlébite. Elle est ménopausée depuis 8ans, sans THM IMC à 18, raison pour laquelle une densitométrie lui a été prescrite. Les résultats de cet examen sont : T-score = -3,2 rachis, -2,1 hanche totale, -1,9 col fémoral. Pas d'autre facteur de risque que IMC faible Conduite à tenir ?

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48 Préalables ? Bilan biologique NFS, VS, CRP, EPP Calcémie, phosphorémie, vitamine D PTH, TSH créatinine Corriger éventuel déficit en vitD Évaluer les apports calciques Consultation dentiste Consultation dentiste

49 Mesures associées ? RHD (cf alimentation, activité physique, prévention des chutes, arrêt tabac, arrêt alcool,…) Supplémentation vitamine D au long cours +/- Supplémentation en calcium

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51 Henriette est âgée de 79ans Fracture ESF il y a 3 semaines consécutive à une chute de sa hauteur ATCD : HTA, BPCO Conduite à tenir proposée ? –DMO ? –TRT ? Lequel ?

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53 Quel traitement ? RIS, ALN ZOL en 1° intention si FESF ZOL en 1° intention si FESF IBN et RLX NON car sujet à risque de FP (âge > 70 ans, Ts fémoral < -3, ATCD de FP, facteurs de risque de chute) TPD NON (possible si au moins 2 FV) RS et denosumab: NON ( 2° intention, après échec bisph., CI si fdr thromboemboliques pour RS) THM NON ( si ménopause récente + troubles climatériques + Ts bas ou ATCD FP ou ATCD FV et c.ind. autres traitements)

54 Préalables ? Bilan malaise, prévention CHUTES Bilan malaise, prévention CHUTES Bilan biologique NFS, VS, CRP, EPP Calcémie, phosphorémie, vitamine D PTH, TSH créatinine Corriger éventuel déficit en vitD Évaluer les apports calciques Consultation dentiste

55 Annie 64 ans Fracture du poignet consécutive à chute de sa hauteur sur verglas ménopausée à 47 ans, THM pendant 5 ans. IMC à 26. Tabagisme interrompu 9 ans auparavant A noter une perte de taille historique de 4 cm. Conduite à tenir proposée ?

56 Conduite à tenir proposée DMO RX RACHIS thoraco lombaire ou VFA Fractures vertebrales ? -Si oui trt. Si FV>= 2, teriparatide -Si non, densitomètrie et calcul du FRAX si T score > -3

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59 Seuil dintervention du FRAX Valeur correspondant au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture

60 Léonie 80 ans. ATCD : diabète insulino-nécessitant, des lombalgies chroniques, une fracture de lextrémité supérieure de lhumérus gauche il y a 4 ans. Elle prend depuis cette époque un traitement par ACTONEL 35 1 cp/semaine depuis 1 semaine, vives douleurs lombaires après port d'un seau deau. Perte de taille de 3 cm par rapport à Vous prescrivez : - des radiographies du rachis : fractures vertébrales, en T11, T12 et L2. - un bilan biologique : NFS normale, CRP 14 mg/l, créat=12 mg/l, calcémie=96 mg/l, albuminémie=43 g/l, phosphorémie=37 mg/l, PTH=99pg/l (norm<66), 25(OH)VitD=4ng/ml, électrophorèse des protéines sériques : normale, TSH normale, phosphatases alcalines=130 U/l (norm<90). Conduite à tenir proposée ? (Explorations complémentaires ? Propositions thérapeutiques ?...)

61 Problématique = Survenue de fractures chez une patiente ostéoporotique connue et traitée Cette OP était-elle réellement et bien traitée ? Observance ? Modalités de prise respectées ? Calcium ? Vitamine D ?

62 Ces fractures sont-elles bien dorigine OP ? Explorations des anomalies biologiques -Eliminer hyperPTH I : … -Eliminer myélome : … -Origine hyperphosphatasie ?: … Aspects radiologiques

63 Propositions thérapeutiques Repos – Antalgiques +/- hospi, pas de calcitonine, +/- KP/VP, +/- corset Correction déficit en vitamine D +++et vérifier normalisation de la PTH Supplémentation vitamino-calcique au long cours ? Possibilité de poursuivre ACTONEL, ou de débuter un autre traitement qui pourrait être FORSTEO, ACLASTA mais pas PROTELOS RHD, prévention chute,…

64 Bernard 69 ans. Il est hypertendu, goutteux et a bénéficié dune prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il présente depuis 3 semaines une altération de létat général et des douleurs rhizoméliques inflammatoires en rapport avec une PPR. Une corticothérapie est instituée à la posologie de 20mg/j. Conduite à tenir proposée dans le cadre de la prévention de lostéoporose cortico- induite ?

65 Conduite à tenir ? DMO ? Bilan Biologique Supplémentation en vitamine D +/- calcium Traitement anti-OP si …

66 Ostéoporose cortisonique 7,5mg/j et > 3 mois (eq. Prednisone) et Ts < -1,5 AMM prévention = bisphosphonates (ACTONEL 5,…) + AMM traitement = ACLASTA, FORSTEO Traitement

67 OP CORTISONIQUE Femme ménopausées et hommes > 50 ans, Reco IOF / ECTS 2012 Si CS > 3 mois ATCD de fract Ou âge > 70 ans Ou Prednisone >7,5 mg/24H TTT anti OP Pas d'ATCD de fract Ou âge < 70 ans Ou Prednisone < 7,5 mg /24H Evaluation du risque Frax® +/- DMO Au dessus du seuil D'intervention En dessous du S d'I

68 FEMMES ET HOMMES 3 mois de CS Évaluation du risque (f de risque, Maladies sous-jacentes) Si ATCD de fracture Considérer un ttt anti OP Pas d'ATCD de fracture Décision basée sur le jugement clinique (Peu de preuves dans la littérature)

69 DUREE DU TTT ? Durée d'exposition au risque 24 mois dans essais des Bps et 36 mois du TpT Pas de reco. pour une durée précise Discussion bénéfice/risque en fonction de : Contrôle de la maladie sous jacente Dose et durée de la corticothérapie Âge Type d'OP ; fractures ….

70 Ostéoporose masculine Prise en charge moins consensuelle que chez la femme T-score < -2,5 : seuil initialement établi chez la femme ménopausée En pratique, seuil repris chez lhomme Reco HAS : incluent les hommes avec stratégie similaire à la femme ménopausée / (Afssaps 2006 et GRIO 2012: concernent lOPM) !!! Étiologie dans 50 % des cas * AMM: BH (ALN 10 et RIS 35), ACLASTA, FORSTEO

71 Benedicte, âgée de 52 ans, ménopausée depuis 4 ans est inquiète car sa mère de 76 ans vient de se casser le col du fémur. Sa sœur a fait un cancer du sein. Vous lui demandez logiquement une densitométrie dont voici les résultats : T-score L1-L4: -1.6 DS T-score col fémur: +0,5 DS QUE LUI CONSEILLEZ-VOUS ?

72 FRAX Pas de TRT médicamenteux ms intérêt dune DMO de contrôle 5 ans après Si indication de TRT intêret d'unSERM (evista, optruma) 1 cp/j ( risque de K du sein invasif)

73 Critères de choix dun traitement antiostéoporotique Age de la malade PAS de SERM, ni IBN après 70 ans fracture vertébrale raloxifene, bisphosphonates, denosumab et ranelate strontium (2eme ligne) Osteoporose severe avec au – 2 FV : FORSTEO. Risque de fracture périphérique (> 70ans) bisphosphonates (actonel, fosamax ou alendronate, aclasta) ou ranelate de strontium(2ème ligne) Maladies associées (contre-indications…) œsophage : ci bp TVP : ci raloxifene et ranelate strontium Actions sur les tissus autres quosseux intérêt + de raloxifene (SEIN) Souhait de la malade (modalités de prise)

74 Conclusions Ostéoporose = maladie « silencieuse » avant 1° fracture y penser chez femmes à risques Traitements efficaces de lostéoporose ( après un bilan biologique minimal + correction insuffisance en vitamine D +++). Décision thérapeutique fonction fractures, DMO et facteurs de risque (FRAX?) Élargissement de larsenal thérapeutique !! Problematiques : observance, outil de surveillance, durées de TRT, balances bénéfices risques...


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