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Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université

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Présentation au sujet: "Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université"— Transcription de la présentation:

1 Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines

2 Les objectifs Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009 Distinguer : macro embolie = AVC, micro embolies= encéphalopathie Connaître la fréquence, FDR, les mécanismes des AVC post opératoire En pratique, que faire ?

3 Plan 4 Actualités AVC 2009 AVC post chirurgie cardiaque Traitement

4 Actualit é s AVC 1.Rappel et Épidémiologie 2.Clinique 3.Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4.Traitement UNV et thrombolyse IV

5 Actualit é s AVC 1.Rappel et Épidémiologie 2.Clinique 3.Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4.Traitement UNV et thrombolyse IV

6 Les AVC Lésion dun vaisseau cérébral Une lésion du cerveau 80%Infarctus (AIC) 20%Hémorragie (HIC) HEMATOME HEMORRAGIE - intra-cérébralMENINGEE - sous dural - extra dural

7 Quest ce quun AVC ? Les traitements 1990: Filière hospitalière = Unité Neurovasculaire (UNV)- Tous les patients 1995/2002: déboucher lartère dans les 3h (4h30): Thrombolyse IV =5% des patients CI en cas de chirurgie majeure (<14 j), IDM < 21 j, péricardite< 3mois Perte dune ou plusieurs fonctions cérébrales dinstallation brutale

8 Actualit é s AVC 1.Epidemiologique: Incidence AVC>IDM Dijon DIVA (Gentil et al. JNNP 2009; 80: )

9 AVC = Problème de Santé publique En France : nouveaux AVC/an 1ère cause de Handicap acquis de ladulte 2e cause de Décès dans les pays industrialisés Écart entre traitements validés et laccès à ces traitements: Mort ou handicap évitables En 2000, en France, si tous les patients victimes dAVC avaient été pris en charge en UNV: 7500 décès ou handicap auraient été évités (Groupe de travail AVC ARHIF 2002 (Pr Bousser)) (Programme National de réduction de risque CV ) Île de France : –En 2000 :12% des AVC allaient en UNV –En 2007 :40%

10 Actualit é s AVC 1.Rappel et Épidémiologie 2.Clinique 3.Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4.Traitement UNV et thrombolyse IV 5.Santé publique

11 30 à 60 secondes. Si lun des 3 signes est anormal, VPP d AVC est 72 % Utilisable en post opératoire par une IDE Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.

12 !Drôle de sourire post opératoire ! Lhémiplégie gauche car elle est associée à un syndrome de lhémisphère mineur: Non conscience du déficit (anosognosie) Non reconnaissance de lhémicorps gauche comme appartenant au patient (hémiasomatognosie) Intérêt du dépistage: tendez les bras devant vous Importance de lhorodatage: Si déficit constaté au réveil : heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal Diagnostic dAVC : Difficile (20% FP, 20% FN)

13 Score NIHSS(0-42) National Institute of Health Stroke Scale 1a. conscience (0-3) ……………………………………………. 1b. mois et âge du patient (0-2) ……………………………… 1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ……… 2. oculo-motricité (0-2) …………………………………………. 3. champ visuel (0-3) …………………………………………… 4. paralysie faciale (0-3) ………………………………………… 5. maintient des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s) 1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt 5a. M Sup gauche (0-4)……………………………………… 5b. M Sup droit (0-4)………………………………………… 6a. M inf gauche (0-4)……………………………………….. 6b. M inf droit (0-4)……………………………………….. 7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… 8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… 9. aphasie (0-3) …………………………………………………… 10. dysarthrie (0-2) ……………………………………………… extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ………………. Langage commun Neuro vasculaire, SAMU, SAU 7 minutes Bonne repro Thrombolyse IV: 4-24 Gravité initiale Evolution

14 Actualit é s AVC 1.Rappel et Épidémiologie 2.Clinique 3.Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4.Traitement UNV et thrombolyse IV

15 FLAIRDIFFUSIONPERFUSIONARM F. 36 ans, 1H30 hémiplégie G. NIHSS= 12; TDM normale. Ischémie cérébrale ou non ? ACTUALITES DIAGNOSTIQUES 10 à 20% patients déficit neuro focal et TDM Nle: pas un AIC Épilepsie, Aura migraineuse Méningo-encéphalite Myasthénie, PRN aiguë Hypoglycémie Hystérie…

16 ACTUALITES DIAGNOSTIQUES En une trentaine dannée : Scanner : Approche probabiliste pour lischémie cérébrale < H24 IRM : Certitude diagnostique dès les premières minutes Approche physiopathologique de chaque patient Visualisation de la cible thérapeutique = ECG + coronarographie + scintigraphie myocardique du neurologue

17 Infarctus cérébral: Les 5 étages étiologiques 2.Aorte (Crosse aorte) 1.Cœur (20%) 5.Petites artères perforantes intracérébrales = SVD (20%) 3.Artères cervicales carotides, vertébrales 4.Artères intracrâniennes artère basilaire, ACM –Hétérogénéité étiologique (> 150 causes) –Athérosclérose : 30% –Inexpliqué : 20% + le sang 3 causes expliquent 2/3 des AVC SVD Athérothrombose Cardiopathies

18 Actualit é s AVC 1.Rappel et Épidémiologie 2.Clinique 3.Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4.Traitement UNV et thrombolyse IV

19 Unité neurovasculaire AspirineThrombolyse IV rtPA < H3 ObjectifPrise en charge précoce et spécifique Éviter récidive ischémique Déboucher lartère Population cible100% AIC et HIC80% AIC5% AIC Efficacité: n patients à traiter pour éviter 1 décès ou handicap à 1 an Importante 17 Faible 83 Importante 16 Effets indésirables 0FaibleTransfo hémorragique*10 CommunicationDifficileFacile Mise en placeLongue, De laval vers lamont FacileUNV nécessaire Les 3 traitements validés de linfarctus cérébral AHA 2007 = Recommandations Ia

20 Il faut faire vite tout le temps Time is Brain AVC = Agir Vite pour le Cerveau (SFNV) Nbre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 millions Marler et al. Neurology 2000;55:

21 A retenir actualités AVC Incidence AVC > IDM Clinique : Dépistage: FAST : ! Négligence en cas d1/2 plégie gauche ! Drôle de sourire Horodatage (+++) Clinométrie (score NIHSS) Bilan: IRM cérébrale (+++) et 5 étages Traitement : UNV(+++) Thrombolyse IV: changement de paradigme. Il faut faire vite Agir Vite pour le Cerveau

22 Plan 4 Actualités AVC 2009 AVC post chirurgie cardiaque Traitement

23 Malgré lamélioration des techniques danesthésie et chirurgicales lincidence des AVC post opératoire de chirurgie cardiaque reste identique du fait du vieillissement des patient ( 1970: 2%; 1990:2%) Aux USA= AVC post CABG= 1er cause AVC iatrogène ( /an) AVC= une des complications les plus redoutées de la chirurgie Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356:706-13

24 Etude Prospective n= centres US Type I AVC Type II Encephalopathie Pas de complications neurologiques Déficit neurologique focal ( aphasie, ½ plégie…) Troubles intellectuels, trbles mnésiques, crise épilepsie Incidence 3.1 % (n=66) 3.0 % (n=63) Mortalit é 21 % 10 %2% DMS hôpital (j) RAD32%60%90% Chirurgie Complications Neurologiques= 6% Roach et al. NEJM 1996; 335:

25 AVC déficit neurologique focal clinique 4% Encéphalopathie Délire Dépression Troubles cognitifs 13% 45% Macro Embolie Micro Embolies

26 Roach et al. NEJM 1996; 335:

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28 Quels sont les mécanismes dAVC après chirurgie cardiaque ? 1% Hémorragie cérébrale 62% AIC embolique: Embolies précoces : suite à la manipulation cœur aorte ou la CEC Embolies tardives: passage en ACFA, IDM n =388

29 42% J0 A noter : 40 % se réveillent avec le déficit 47% ont des Sp après réveil N 14% date dAVC imprécise

30 Infarctus cérébral: en post op chir cardiaque étages 1 et 2 (+++), étage 3 ? 2.Aorte (Crosse aorte) 1.Cœur 5.Petites artères perforantes intracérébrales 3.Artères cervicales carotides, vertébrales 4.Artères intracrâniennes artère basilaire, ACM + le sang Hypoperfusion sur sténose ACI

31 Réduction du risque dAVC post chirurgie cardiaque Littérature ( Guidelines AHA CBAG 2004) Niveau de preuve Sténose CarotideC Athérome aortique: Faut-il opérer les patients avec plaques >4 mm ? Intérêt de lécho épi aortique per op ? Techniques chirurgicales (off pump*, no touch, filtre…) Anesthésie (PA moy*, glycémie …) *RCT ACFAC

32 A retenir Type I ( AVC) = 3%, Type II (encéphalopathie)= 13% voire plus AVC post opératoire: hémorragie 1% seulement 62%des AIC = EMBOLIQUES ( Cœur et Aorte) Le cœur et laorte sont les tueurs du cerveau Athérome aortique (+++).1/2 des surviennent à J0

33 Plan 4 Actualités AVC 2009 AVC post chirurgie cardiaque Traitement

34 Étude rétrospective AVC survenant dans les 15 j post op 36 patients (71.5 ans) traités par thrombolyse IA Post op chirurgie cardiaque (50%)= 18 patients 62 % cardioembolique Délai médian: artériographie 2.5 h et thrombolyse IA 4.5 h (1 – 8h) Occlusion : ACM M1 (53%) M2 (25%) ACI (14%) Art Basilaire (2%) 9 décès (26%) Saignement site opératoire 25% cas (6 mineurs, 3 majeurs)

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38 Smith WS (2007) Technology Insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic stroke Nat Clin Pract Neurol 3: 45–53 doi: /ncpneuro0372 Figure 1 The mechanical clot retriever (MERCI)

39 AVC en population généraleAVC post chirurgie cardiaque Fréquence / an en France Incidence AVC>IDM 1er cause de handicap acquis de ladulte 2ème cause de décès (10%) 3% pour les CABG 8% pour les chirurgies valvulaires ou combinées 1er cause de handicap post op 2ème cause de décès post op Type80 % Ischémique, 20% Hgique99-100% Ischémique Étiologie 5 étages: 2/3 des causes : Cardiopathies, Athérothrombose, Small Vessel Disease (petites art) Causes emboliques (+++) 60% des cas (étage 1 à 3) Athérome aortique (+++) Passage en ACFA CliniqueFAST NIHSS Dépistage IADE en post opératoire (FAST: tendez les bras, grimace, comment ça va?) Conclusion

40 AVC en population généraleAVC post chirurgie cardiaque Bilan 5 étages étiologiques IRM cérébrale 5 étages étiologiques IRM cérébrale si pas de CI TraitementUNV (+++). 40% en IDF en 2007 Thrombolyse IV si <4h30 Rarement recanalisation mécanique ou thrombolyse IA (in situ) UNV (++). %? Thrombolyse IV contre indiquée Si délai


41 Take Home message AVC=Agir Vite pour le Cerveau: Former les IDE et IADE à FAST Contacter votre UNV de référence: Avis si AVC post op < H6 : thrombolyse IA ? Thrombectomie ? Procédure interservices ? Transfert en UNV si pas de risque cardiaque

42 Mme L.B. 35 ans, adressée le 30 /04/2009 par SAMU 78 pour hémiparésie droite et aphasie brutale < 3h dans un contexte de post partum Antécédents: 2 césariennes dont la dernière le 16/04/09 (J14) à Poissy Aucun FDRCV connu TTT : Bromocriptine depuis le dernier accouchement Mode de vie: –mariée, 2 enfants de 3 ans et de 2 semaines. –Vit avec son conjoint, assistante commerciale dans une banque –Voyages fréquents (Afrique noire, Magreb, Finlande…)

43 HDM: le 30 Avril 2009, –12:40 Brutalement aphasie et hémiparésie D en présence de son mari appel du SAMU immédiatement. Prise en charge par le SMUR de St Germain H 0:30 : –Vigilance normale, pupilles symétriques et réactives –Mutisme –Hémiplégie D de prévalence brachio-faciale, HLH D –Pas de céphalée, ni vomissement, pas de raideur méningée –PA: 87/54, FC 44/mn, s phy 250 IVL/20mn + 1mg datropine IVD –Dextro: 0,89g/l, –sat 02:98%AA, apyrétique

44 NIHSS du SMUR = 17 Hémiplégie D : PF: 1 MSD: 4 MID: 1 Aphasie : 3+2 Age et mois: 2 HLH D: 2 SAMU 78 Evaluation clinique des AVC- NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale 1a Conscience Réactivité globale vigilant, réagit vivement non vigilant, somnolent, réagit ou répond après stimulation mineure réaction adaptée uniquement après stimulation intense ou douloureuse réponse stéréotypée (neurovégétative) ou aréactivité totale b Conscience Orientation dans le temps : âge, mois répond bien à 2 questions : son âge et le mois de lannée répond bien à une des 2 questions ne répond à aucune des 2 questions, aphasique c Conscience Exécution dordres simples exécute bien 2 ordres : fermer-ouvrir les yeux, fermer dysarthrie discrète à modérée : gênant peu la compréhension dysarthrie sévère : discours inintelligible Extinction Recherche de négligence aucune négligence (ni visuelle, ni tactile, ni spatiale) négligence dune modalité (visuelle ou tactile ou spatiale) négligence sévère : hémicorps complet, plusieurs modalités Score total (0 à 42) 0=normal 42 = totalité des points 40=gravité maximale 17

45 IRM à 2h25 du début des troubles

46 CAT ?

47 En Pratique Une thrombolyse IV est discutée –ATCD récent de chirurgie: J 14 dune césarienne –Risque dhémorragie pelvienne –Evaluation de ce risque différent selon gynéco obstétricien du CH de Poissy ou du CHV Discussion de lindication dune thrombolyse IA –collègiale avec les neurologues vasculaires –contact avec le service de Neuroradiologie interventionnelle de Lariboisière Décision: transfert en hélicoptère pour thrombolyse in situ

48 Radiologie interventionnelle CHU Lariboisière NIHSS = 7 ( H 4:00 ) Artériographie: thrombus intra-luminal de la terminaison M1 G, non occlusive, sur 1 cm. TTT : 20mg de rtPA in situ (3 x moins quen IV) sur 20mn Recanalisation Thrombus dun cm sur segment M1 Thrombolyse in situ

49 Résultat Recanalisation complète à H 5:00 du début du déficit Pas de complication hémorragique Retour USINV H24 NIHSS = 0 - RAD à J7 IRM n°2: AIC striatum G séquellaire, ARM N ARM à ladmission ARM n°2 à J5 IRM n°2 à J5

50 Les AIT =Sd de menace du cerveau !!! 1/3 des patients qui ont un AVC ont eu un AIT (+++) Le risque dAIC à 1 mois après 1 AIT = 10% (Johnston et al. JAMA 2000) risque est max dans les 48ères heures 5% Le risque de récidive à 1 mois dun AIC= 4% Le risque dAIC est 2* plus grand en cas dAIT/AIC Il faut les hospitaliser pour le bilan surtout si lAIT est récent ( Express Study: PEC rapide 80% risque AVC (Lancet 2007 Rothwell) Dernière opportunité de prévention (golden opportunity) avant AIC Nvelle définition de lAIT : Déficit neurologique transitoire < 1 heure (avant <24h) sans signe dinfarctus cérébral à limagerie

51 Infarctus cérébral: 3 types principaux Territoriel Lacunaire Pluie dembols

52 Stratification du risque dAVC A partir de patients CABG NNECDSGG


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