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Souffle systolique Patrick Pladys. Épidémiologie Exam. systématique ou S révélateurs ? SS: >30-50% des enfants Malformation cardiaque: 1% des enfants.

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1 Souffle systolique Patrick Pladys

2 Épidémiologie Exam. systématique ou S révélateurs ? SS: >30-50% des enfants Malformation cardiaque: 1% des enfants Souvent anxiogène pour parents Pathologique: 1/10 –SS > H24: 8 % pathologique –SS diagn à M6:12 % pathologique

3 Signes révélateurs Retentissement pondéral Limitation de lactivité selon lâge: TT, repas, jeux, sport Signes Respiratoires FR, S de lutte, insuff. resp. Sueurs Cyanose 5g dHb réduite, SaO2 < 80%, effet de lO2? Malaise effort ou repos? Douleur thoracique: rare (péricardite, Kawasaki)

4 Examen clinique, palpation Choc de pointe Frémissements organique Creux sus sternal + foyers –Coarctation de l'aorte –R Ao –R pulmonaires –Shunts gauche-droite Palpation des pouls Mb Sup D et G, carotides fémoraux, intercostaux, palmaires TA aux 4 membres Hépatomégalie ? (surtout si sans splénomégalie) Œdèmes ?

5 Pression artérielle Au repos Brassard couvrant 2/3 bras Normes en fonction de lâge Classification > +2DS: HTA > +2DS + 10 mmHg: HTA confirmée > +2DS + 30 mmHg: HTA menaçante

6 Coarctation de lAorte

7 Examen clinique Auscultation Technique –Yeux fermés au calme –Analyse séquentielle –Dissocier respiration –Palpation des pouls –Couché, debout –Manœuvres dynamiques (respiration, Valsalva, exercice…) –Aires d auscultation et de palpation –Stéthoscope approprié Aortique Pulmonaire (B2) Mitrale Tricuspide

8 Quest ce quun souffle Souffle = turbulence Audible de 20 à 2000 Hz Gradient de pression –Gradient de Résistance –Diamètre Irradiation se fait dans le sens du courant sanguin

9 6 catégories dintensité de Levine 1/6 : recherche attentive sans respiration 2/6 : faible mais perçu sans difficulté 3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope 4/6 : souffle intense frémissant 5/6 : souffle très intense et frémissant 6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique 2 types –Organiques –Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins

10 Auscultation B1 et B2 B2 –Fermeture des valves Ao et pulmonaires –DB2 physiologique: à insp. à exp. –DB2 large et fixe: CIA, BBD ou dysplasie valvulaire – B2 avec HTA ou HTAP – B2 avec RAo ou RP B1 –Fermeture mitrale et tricuspide –Non perçu il impose léchographie – à la pointe en hyperdébit mitral clicks –Click protosystolique: rétrécissement valvulaire –Click mésosystolique: prolapsus mitral Galop de pointe: insuff ventricul G Frottements péricardiques

11 CIVIM IT RAo RP SS Rao, RP Souffle anorganique Petite CIV musculaire IM avec prolapsus + click mésosystol. Holo Méso Proto Télé IM, IT, CIV

12 RM RT IAo IP SD ( toujours organiques) IP ou IAo RM ou RT, roulement Proto Méso Télé Relaxation isovolumètrique RM ou RT

13 Veineux S Continus CA + intense en systole: - PCA - Fistule AV - Organiques sauf souffle veineux (bénins, fréquents)

14 SS fonctionnels, signes + Les + fréquents à 3-7 ans Peu intenses (souvent 1-2/6) Localisés, irradiant peu Intensité variable / position, respiration Doux, de brève durée B1 normal, ± DB2 variable avec respiration Variables avec les consultations en hyperdébits (fièvre, FC, anxiété, effort) Penser à : anémie, hyperthyroïdie

15 SS fonctionnels, signes - pas de cyanose pas de dyspnée pas d'hippocratisme digital pas de gros foie pas d'œdème pas d'hypertension artérielle pas d'abolition des pouls pas d'hypotrophie staturo-pondérale pas de PDC ou de malaise à leffort

16 SS Fonctionnel Latéro sternal G de turbulence VG –Mésosystolique –2-3/6, bourdonnement, musical –Bord gauche du sternum et endapex –Max couché, debout –Surtout 2-10 ans SS pulmonaire éjectionnel infundibulo- pulmonaire –Proto-mésosystolique –modéré, tonalité douce sifflante –2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et dos –Max couché, debout –Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum, disparaît avec croissance

17 SS fonctionnels CAT? Suivi par généraliste Avis spécialisé si doute Paraclinique non toujours nécessaire –ECG –R Pulmonaire de face strict –Échocardiographie Peut persister plusieurs années Pas de CI au sport

18 SS organiques Souvent constants, intenses, irradiant Suspecté sur –Constants, holosystoliques, intenses, irradiant, à orthostatisme, B2 anormal, click – pulsatilité précordiale –Cyanose notamment aux biberons –Dyspnée, Hippocratisme digital –HM, œdème –Hypotrophie staturo-pondérale –Malaises ou PDC –Signes fonctionnels à leffort –Signes dintolérance digestive –Douleur thoracique

19 Principaux diagnostic Fréquence CIV 38% CIA 18% R Pulm 13% Sténose artérielle pulmonaire 7% R Aortique 4% PCA 4% Prolapsus valvulaire mitral 4% Autres 4%

20 CAT Anamnèse –ATCD personnels et familiaux –SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope) –Croissance Terrain –T21 et CAV –Marfan et anomalies Aortiques –Turner et RAo ou coarctation –Del 22q11 –Grossesse: OH, lithium, diabète, rubéole…. Examen clinique –Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation) –État dentaire

21 Insuffisance cardiaque Polypnée (gène à lalimentation) Tachycardie Galop Hépatomégalie Doute impose radiographie pulmonaire de face strict

22 Formes trompeuses dinsuffisance cardiaque Formes pseudo-asthmatiforme Formes à présentation digestive –Douleur abdominale –Vomissements –Intolérance alimentaire

23 Examens paracliniques Echocardiographie non toujours nécessaire Lexamen clinique est plus rentable que lECG pour le diagn des SS organiques: – Sensibilité: 96% – Spécificité: 95% – VPP : 88% – VPN: 98%

24 RCT normal < ,55-0,60 jusqu'à 1 mois 0,55 de 1 mois à 2 ans 0,50 de 2 à 12 ans 0,45 après 12 ans. Forme cœur: - Bord Droit OG visible - pas darc moyen G Vascularisation pulmonaire Malformations vertébrales ? Thymus ? Image systématisée (compress. vasculaire) ou épanchement pleural Radiographie pulmonaire

25 Sténose valvulaire pulmonaire isolée HVD HOD Tétralogie de Fallot Arc moy. Creux inconstant (infund et AP étroits) HVD Apex relevé HAG HVG

26 Retour Veineux Pulmonaire Anormal Total RCT 0.54 Hypervascul. Pulmonaire Arc moy D dilaté

27 HypoVG

28 ECG 10mm/mV 25cm/sec

29 P P : dérivations inférieures et D (I, II & aVF) P: < 2-3 carrés ( sec) en longueur P large indique HAG –> 0.08 sec chez NRS –> 0.12 sec chez grand enfant et adulte. P haute indique HAD (> 2-3 carrés )

30 HVD: QRS en V1 R en V1 > 95% / normale et S en V6 > 95% / normale Ou rsR en V1 & V2 sans élargissement de QRS (aspect de BBDI) Ou qR in V1 & V2 Ou R unique en V1 & V2 avec ou sans modif de ST & T (indicateurs de contraintes)

31 HVG S en V1 > 95% / normale R en V6 > 95% / normale

32 Bloc de branche Durée de QRS: si > 2-3 carrés ( sec) Droit ou Gauche? Aspect de M en V1 BBD Aspect de M en V6 BBG

33 AgeHR bpm QRS axis degrees PR interval seconds QRS interval seconds R in V1 mm S in V1 mm R in V6 mm S in V6 mm 1st week wks mo mo mo yr yr yr yr yr > 16 yr

34 QT HR

35 Echo bidimensionnelle

36 Échographie unidimensionnelle Exemple : FR du VG –35 (28-42) %, sévère: < 25%

37 Le Doppler Principes généraux: Réflexion dun faisceau dU-S sur une surf. en mouvement (< °): Si sapproche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq. avec vitesse) Si séloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq. avec vitesse) Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand séloigne) et vitesse du flux Les vitesses permettent calcul: - de gradient de pression ( P = 4V²) - de débits (Q = Surf. x Vitesse)

38 Le Doppler (2) 3 types: –Doppler pulsé: –Fenêtre denregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant dune profondeur définie –Avantage: étude des vitesses sur un volume limité –Inconvénient: quand vit. sont > m/sec: aliasing (sauf HPRF) –Doppler continu: –Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau (csq: enveloppe moins nette) –Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP) –Doppler couleur: –Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur

39 Doppler pulsé: Enveloppe Flux laminaire: enveloppe nette Ex: flux Ao desc Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets Ex: flux canal

40 Echographie-Doppler

41 Cathétérisme cardiaque Indication souvent échographique Mesure par voie veineuse (KT D) ou artérielle (KT G) de –Pressions –Oxymètrie –Ciné-angiographies

42 Autres Angiographie numérisée par voie veineuse IRM Scintigraphie myocardique Electrophysiologique endocavitaire ou eosophagienne Enregistrement Holter sur 24H de l'ECG


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