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ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE LAORTE ABDOMINALE Dr A.SAMET PH.

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1 ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE LAORTE ABDOMINALE Dr A.SAMET PH

2 PLAN Introduction Evaluation pré-anesthésique et préparation Perturbations hémodynamiques Choix de technique danesthésie Monitorage Anesthésie et Endoprothèse aortique

3 Introduction Chirurgie : profonde et hémorragique Terrain: athéromateux anesthésie : préserver la stabilité hémodynamique et prévenir lischémie myocardique

4 Evaluation pré-anesthésique et préparation Rechercher dautres localisations dathérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement danesthésie ou de réa post-op. Dautres atteintes dorgane provoquée par le tabac Evaluer, corriger ou optimiser.

5 Insuffisance coronaire Insuffisance coronaire 1ère cause de mortalité opératoire Hertzer NR Arch Surg1979 ;114 : : 60% de coronarien dont beaucoup étaient asymptomatiques Kioka Y circ J 2002 ;66 : % lésions sévères coronaires

6 ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ;93 : ACC/AHA Guideline Update Aneth Analg 2002 ;94 : Critères cliniques Capacité fonctionnelle Type de chirurgie

7 Major Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina Decompensated heart failure Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate Severe valvular disease

8 Intermediate Mild angina pectoris (Canadian class I or II) Previous myocardial infarction by history or pathological Q waves Compensated or prior heart failure Diabetes mellitus (particularly insulin-dependent) Renal insufficiency

9 Minor Advanced age Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle- branch block, ST-T abnormalities) Rhythm other than sinus (e.g., atrial fibrillation) Low functional capacity (e.g., inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) History of stroke Uncontrolled systemic hypertension

10 Capacité fonctionnelle 1 MET Can you take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 to 3 mph or 3.2 to 4.8 km per h? 4 METs Do light work around the house like dusting or washing dishes? Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 6.4 km per h? Run a short distance? Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? Greater than 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing?

11 Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaque High (Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particularly in the elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery Low (Reported cardiac risk generally less than 1% Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery

12 Copyright restrictions apply. Eagle, K. A. et al. Anesth Analg 2002;94: Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment

13 Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable

14 HTA équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau) Isolée et équilibrée: nest pas un facteur de pronostic défavorable

15 BPCO (Tabac) augmente la morbidité post-opératoire le tabac multiplie par 4 le risque de complications respiratoires post-opératoire Evaluer et préparer

16 Perturbations hémodynamiques hémorragie syndrome de traction mésentérique clampage aortique déclampage aortique

17 Choix de technique danesthésie Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir lischémie myocardique AG: adapté au terrain et à la chirurgie (cf anesthésie du coronarien) avec ou sans protection myocerdique pharmacologique ( bloquants, agonistes) AG + APD

18 Monitorage conventionnel et obligatoire ischémie myocardique volémie

19 Monitorage de lischémie myocardique Mécanisme La majorité des accidents ischémiques surviennent en labsence de modification HDN Post-op > pér-op facteur prédictif de complication cardiaque post-op électrique, échographique, HDN, biologique

20 Electrique ML London Anesthesiology 1988 ;69 : CM5 (équivalent bipolaire V5) pour cardioscope, interprétation délicate Analyse automatique ST: transformation analogique-digital, échantillonage, fixer points de repère.

21 Electrique (2) Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou ascendant. – sous-décalage horizontal ou descendant > ou = 1 mm, –sous-décalage ascendant >ou = 1,5 mm, –sus-décalage (ischémie transmurale) > ou = 1,5 mm, pendant 1 mn.

22 Electrique (3) Lamplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique. Sensibilité : V5 = 75%, D2+V5 = 80%, D2+V5+V4 = 96%. Spécificité : digitaliques, HVG, BBG, hypoK +, déplacement cœur,....

23 Hémodynamique augmentation PAP, Pcap dues à laltération de la compliance du VG: témoin précoce dischémie.

24 ETO troubles cinétique segmentaire, précèdent les modifications électriques, sensible +++.

25 Volémie Simple surveillance des pertes sanguines Clinique Les variations cycliques de la PA avec VPPI PVC Kt artériel pulmonaire Débit cardiaque ETO Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996 ;84 :

26 Les variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987;67: Élévation des pressions intra-thoraciques Modification Qc – modification PAS Se majore lors de lhypovolémie Ne différencie pas hypovolémie absolue et relative Non spécifique: élévation des pressions intra- thoraciques

27 Anesthésie et Endoprothèse aortique Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité (38%) en diminuant « lagression » Pas de laparotomie Critères anatomiques : collet AAA > 1,5 cm A. rénales et > 1 cm bifurcation Ao, une fémorale libre de sténose diamètre > 7,7 mm. Problème dembolisation distale fréquente, utilisation de PDC iodé, mauvais positionnement ou migration, rupture et conversion (2,9%).

28 Endoprothèse Aortique (2) Recommandations ANAES mars 1999 Recommandation AFSSAPS décembre 2003

29 Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ;100 : patients, 51 à 81 ans, sous AG, 28,4% complications post-op, 13,4% conversion, 1,4% mortalité à 30 jours, 19 réinterventions chez 13 patients durant 15 mois de suivi


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